腘动脉损伤

腘动脉损伤漏诊、误诊病案分析目的：充分认识腘动脉损伤的危险性，尽早发现腘动脉损伤并早期处理。

方法：对5例腘动脉损伤患者的处理进行分析。

结果：腘动脉损伤患者尽早进行手术治疗，对临床高度怀疑有主要动脉损伤患者应早期手术探查。

结论：腘动脉损伤患者截肢率高，应尽早进行手术治疗。

标签：腘动脉损伤；漏诊；误诊腘动脉损伤在膝部创伤中较为常见。

腘动脉在膝部紧贴股骨腘面和胫骨平台后缘的唇状突起，与腘静脉一起被包绕在一个结缔组织鞘内。

腘动脉膝部的侧支，一般与腘动脉一起环抱膝关节，位置恒定，其分支胫前动脉通过骨间膜上的孔道，而胫后动脉为比目鱼肌腱弓所固定[1]。

膝部受伤，发生骨折脱位或挫伤时，腘动脉及其侧支常受到损害。

腘动脉损伤后，未及时正确的处理，易发生肢体坏死。

据文献记载，腘动脉损伤患者用结扎法处理腘动脉的截肢率高达72.5%~100.0%[1]，因此，多数学者强调，必须认真对待腘动脉损伤。

我院自1988年以来，共收治腘动脉损伤患者5例，本院成功救治3例，另有2例由他院转入，转入2例患者因来院时间过晚，最终行截肢处理。

该2例截肢患者处理过程中有许多经验教训值得我们思考，现总结如下：1 典型病例1.1病例1患者，男性，35岁，因外伤致右膝关节肿痛、畸形2 h而前往他院就诊。

患者前去门诊时正值中午11∶55，门诊医师正好下班，而患者亦未到住院部就诊，在候诊厅等至14∶30门诊医师上班。

经摄X线片，诊断为右膝关节后脱位，门诊医师简单行手法整复后于16∶00收入住院。

患者入院后出现伤肢血流循环障碍，肢体远端皮肤苍白，皮肤温度明显较健侧低，患肢疼痛，足背动脉搏动明显减弱，经严密观察，行药物治疗，症状无改善，而转至我院，后患者行截肢处理。

截肢后检查标本见右腘动脉血管床已广泛栓塞。

1.2病例2患者，男性，20岁，因井下工作时被铁桶挤压致左膝部肿痛，伴创口流血1 h而在他院就诊。

查体见：左膝部肿胀、压痛，左足末梢血循环尚好。

入院后摄X片示：左股骨下端，胫骨上端未见骨折征象。

骨科高级1科室__________ 姓名__________ 考试时间____________得分______________考试时间：120分钟总分：0分一．单选题（共1391题，每题0分）1.Cones骨折远端的典型移位是( )A．向桡侧及背侧移位B．向尺侧及掌侧移位C．向尺侧及背侧移位D．向桡侧及掌侧移位E．以上均不是2.颈部疼痛，四肢无力两年的患者，检查时出现第二肋间以下感觉明显减弱，对其诊断最有意义的检查是( )A．胸椎的X线平片B．颈椎的X线平片C．颈椎的MRI D．胸椎的MRI E．全身详细的体检3.关于肱骨下1/3骨折，下列哪项检查简单、准确( )A．肱骨下1/3部位CT B．肱骨全长的X线正侧位C．肱骨下1/3为中心MRI D．肱骨下1/3为中心，包括肘关节的X线正侧位E．肱骨下1/3正侧、斜位X线片4.腘窝软组织严重损伤伴有腘动脉断裂的患者就诊时，最简单直接的检测手段是( )A．触诊足背动脉B．拍X线片检查C．观察小腿和足的肿胀情况D．检查小腿和足的感觉E．检查小腿和足的运动5.下列哪些不是桡骨小头半脱位的发病因素( )A．桡骨小头未发育好B．环状韧带薄弱C．患肢前臂受牵引力后，桡骨头向远端滑移D．环状韧带卡压在肱桡关节内E．前臂旋转外力6.下列哪一项不宜列为闭合性骨折手术复位的适应证( )A．关节内骨折移位手法复位失败B．软组织嵌入骨折端间，手法不能摆脱C．骨折移位，非手术治疗未获解剖复位D．粉碎性骨折移位，经过非手术治疗未达到功能复位要求E．骨折合并主要血管损伤7.腰椎结核伴有左髂窝脓肿，检查Tho－mas征(+)，说明( )A．髋关节活动受限B．左下肢有放射性疼痛C．左侧髂腰肌受刺激D．左股四头肌受刺激E．臀大肌受刺激8.男性，20岁，夜间骑自行车，头朝下跌于壕沟，四肢活动正常，x线片显示齿状突骨折并脱位，此时在治疗上最先采取的措施是( )A．石膏领固定B．颅骨牵引固定C．吊带牵引D．环枕固定术E．切开复位内固定9.关于纤维异样增殖症，下列哪项是错误的( )A．女性多见，儿童期发病B．畸形，肿块和病理骨折为常见临床症状C．X线特点，好发于长骨干骺端，受累骨膨胀，皮质变薄，无骨膜反应D．放疗有效，不易发生恶变E．以手术治疗为主10.脊柱侧凸手术治疗的适应证( )A．支具治疗不能控制畸形发展B．较年老患者的疼痛保守治疗无效C．45°以上的青年型脊柱侧凸D．Cobb角40°，但伴有严重胸前凸，明显肋骨隆起者E．以上都是11.男性，16岁，10个月前因右肱骨骨肉瘤行肩关节离断并化疗，近1周右胸痛伴咳嗽，胸片提示右肺部转移性肿瘤，其转移途径主要是( )A．通过动脉传播B．通过淋巴回流C．通过静脉传播D．沿神经干蔓延扩散E．直接蔓延扩散12.关于肱骨外上髁炎，下列哪项不对( )A．持物无力，拧毛巾痛B．肱骨外上髁处局限性压痛C．X线片正常D．Mills试验(+) E．Hoffmann征(+)13.男性，62岁，腰3椎体肿瘤被当作“腰椎间盘突出症”予局部物理疗法加消炎镇痛药治疗3个月，为避免误诊，最简便的检查是( )A．CT B．MRI C．X线平片检查D．脊髓造影E．核素骨扫描14.脊柱损伤后，跟腱反射消失，膝腱反射正常，可能为脊髓哪一节段损伤( )A．S1以下B．S2以下C．L5以下D．L2以下E．T12以下15.下列哪项为强直性脊柱炎的脊柱X线表现( )A．椎体呈磨砂玻璃样表现B．椎间小关节、肋椎关节处骨质模糊，边缘不清晰C．椎间盘变窄，椎间隙纤维环出现钙化D．“竹节样”改变E．以上都是16.下列属于结构性脊柱侧凸的为( )A．特发性脊柱侧凸B．脊髓灰质炎所致的脊柱侧凸C．先天性脊柱侧凸D．代谢性骨病合并脊柱侧凸E．以上都是17.患者男性，30岁，右前臂尺侧切割伤，右手呈爪状畸形，诊断尺神经损伤，在有关尺神经损伤诊断治疗的描述中，错误的是( )A．肘上部尺神经损伤者较肘下部损伤者爪状畸形重B．拇指示指夹纸试验时需注意检查方法，有时因拇深屈肌腱的影响可出现阴性检查结果C．尺神经中感觉与运动纤维相当，缝合时尤需准确对位，不可有旋转D．为了获得足够长度以利吻合，可将尺神经移至肘前E．若神经吻合后功能恢复不佳，可将中指及环指指浅屈肌腱转移重建骨间肌与蚓状肌功能18.下列有关颈髓脊髓休克的论述错误的是( )A．脊髓突然失去高位中枢的调节，进入暂时的无反应状态B．脊髓休克期内损伤平面以下呈弛缓性瘫C．反射恢复后屈肌反射往往增强D．反射恢复的顺序是由近及远，由高至低E．脊髓休克期的长短与年龄有关，小儿较成人短19.关于挤压伤，下列哪项是错误的( )A．重物挤压人体某一肌肉丰富部位所致B．伤处有广泛的组织破坏C．常有局部明显肿胀，甚至静脉回流障碍D．有大量的红细胞和肌细胞破坏E．可并发休克和急性肾功能衰竭20.有关“骨关节炎”的论述，以下哪项是正确的( )A．患病率随着年龄而增加，女性比男性多见B．主要病理改变为软骨退行性变性和消失、骨赘形成C．临床表现和X线变化往往不尽一致D．血清类风湿因子阴性、血沉不增快、C反应蛋白不升高，X线片检查有助于诊断E．以上都是正确的21.脊柱骨折造成脱位并脊髓半切损伤，其损伤平面以下的改变是( )A．双侧肢体完全瘫痪B．同侧肢体运动消失，双侧肢体深浅感觉消失C．同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛、温觉消失D．同侧肢体运动和痛、温觉消失，对侧体肢深感觉消失E．同侧肢体痛、温觉消失，对侧肢体运动及深感觉消失22.男性患者20岁，半年前曾患左股骨急性化脓性骨髓炎，经治疗后好转，但局部有窦道形成，常有少许稀黄色脓汁流出，近四日窦道口闭合，但出现高热，局部压痛明显，并有红肿，X线片示有死骨存留，而且包壳形成充分，应立即( )A．瘘道切除，一期缝合B．骨钻孔手术C．死骨摘除，植骨术D．切开引流E．瘘道搔刮术23.女性，45岁，患右拇指狭窄性腱鞘炎2周，此时最好的治疗方法是( )A．制动B．理疗C．强的松龙局部封闭D．腱鞘切开术E．局部注射抗生素24.男性，42岁，劳累后右髋骨轻微酸痛1年余，加重半月，X线片发现右股骨颈及粗隆间膨胀性改变，中央透亮，边缘有硬化带，无骨折，考虑为骨囊肿，采取以下哪项措施( ) A．截肢+化学治疗B．化疗治疗+疫治疗C．中药治疗D．病灶刮除并植骨E．病段切除+人工假体移植25.脊柱侧弯矫形后腰前凸消失的原因为( )A．腰段特别是腰骶段撑开固定B．原有胸腰段后凸畸形C．胸椎后凸畸形僵硬D．髋关节屈曲挛缩E．以上都是26.关于成骨肉瘤特征下列哪项不准确( )A．起源于原始间充质细胞的成骨类，因而病变在X线片均显示以骨密度增高为主的破坏性改变B．多见于年轻人，早期转移，恶性程度极高C．多发于骨骺生长活跃的部位D．病变局部皮温增高，表浅静脉怒张E．确诊时，一半以上病人血液中已有瘤细胞27.腋神经穿四边孔至肩关节后面，下面哪一种结构不参与四边孔的构成( )A．大圆肌B．肱三头肌内侧头C．肱三头肌长头D．肱骨E．小圆肌28.诊断腰椎间盘突出症最重要的依据是( )A．X线平片B．MRI C．CT D．电生理检查E．病史、症状及体格检查29.下列不易发生骨折不愈合的骨折是( )A．胫骨中下1/3骨折B．月骨骨折C．距骨骨折D．尺骨骨折E．股骨转子间骨折30.胫骨中下1/3骨折常发生骨折不愈合或延迟愈合，主要原因是( )A．骨折远端血液供应减弱B．神经损伤后营养供应丧失C．胫骨位置浅，软组织条件不良D．两骨折段血液供应均减弱E．骨膜位置浅，易造成严重损伤31.颈部的屈伸主要位于( )A．寰枕关节B．寰枢关节C．上颈椎D．下颈椎E．椎间小关节32.在尺神经损伤的临床表现中，下列哪项是正确的( )A．手的第二蚓状肌麻痹B．拇背伸功能障碍C．猿手畸形D．第三、四蚓状肌及骨间掌、背侧肌麻痹E．桡侧皮肤感觉迟钝33.男性，40岁，因右前臂卷入机器引起右手伸指困难，伴轻度疼痛。

膝关节周围的血管与神经膝关节是人体最大且最复杂的关节之一，其正常的功能活动依赖于周围丰富的血管和神经供应。

了解膝关节周围的血管与神经对于诊断和治疗膝关节相关的疾病具有重要意义。

首先，让我们来看看膝关节周围的血管。

主要的动脉供应包括股动脉、腘动脉及其分支。

股动脉在腹股沟韧带下方延续为股浅动脉和股深动脉。

股浅动脉穿过内收肌管后，延续为腘动脉。

腘动脉是膝关节周围最重要的动脉之一，它在膝关节后方下行，发出多个分支。

其中，膝上动脉供应膝关节上部的结构，膝中动脉参与膝关节内结构的血液供应，膝下动脉则为膝关节下部提供血液。

在膝关节的前方，有来自股动脉的分支，如膝降动脉和膝外上动脉等，它们为膝关节前方的肌肉和结构提供血液。

除了动脉，静脉回流也十分重要。

膝关节周围的静脉与动脉伴行，形成静脉网。

深静脉包括腘静脉，它与同名动脉伴行，收集来自膝关节周围的血液，并向上回流至股静脉。

浅静脉则包括大隐静脉和小隐静脉等。

接下来，我们了解一下膝关节周围的神经。

支配膝关节的神经主要来自股神经、坐骨神经和闭孔神经的分支。

股神经主要支配膝关节前方的肌肉和皮肤感觉。

其分支隐神经分布于膝关节内侧的皮肤，当隐神经受损时，可能导致膝关节内侧皮肤感觉异常。

坐骨神经分为胫神经和腓总神经。

胫神经主要支配膝关节后方的肌肉和部分皮肤感觉。

腓总神经则主要支配膝关节外侧的肌肉和皮肤。

闭孔神经的后支也参与膝关节内侧的感觉支配。

这些血管和神经在膝关节的运动、感觉和营养供应中发挥着关键作用。

当膝关节受到损伤或发生疾病时，可能会影响到周围的血管和神经。

例如，膝关节的骨折可能会导致血管破裂，引起出血和血肿。

如果损伤严重，甚至可能会影响动脉的供血，导致膝关节及以下部位的缺血性损伤。

膝关节的关节炎等疾病，可能会刺激或压迫周围的神经，引起疼痛、麻木等症状。

神经损伤可能会导致肌肉无力、运动障碍等问题，进一步影响膝关节的稳定性和功能。

在临床上，医生在进行膝关节手术或治疗时，需要充分了解膝关节周围的血管和神经分布，以避免损伤这些重要的结构。

世界最新医学信息文摘 2016年第16卷第72期 2590 引言复杂的膝关节后脱位伴腘动脉损伤多见于骨科高能量损伤，且病情严重，临床容易漏诊，若治疗不当，常有较高的致残率和截肢率，治疗比较棘手，治疗方案多种多样，笔者跟随老师一、二期手术修复结合韧带重建，结合患者的康复锻炼，取得了较满意的临床效果。

现介绍如下：1 病历摘要患者陈某，男，２５岁。

以“左膝关节疼痛、肿胀伴功能受限１３小时”为主诉　收入住院。

入院后完善相关检查并排除手术禁忌症后急诊行“左腘动脉切开探查术＋腘动脉搭桥修补术＋左小腿前、外侧、内侧筋膜间隔切开减压术＋外固定架固定术”，术后予心电监护，持续低流量吸氧，持续患肢冰敷，持续负压吸引，持续患肢外固定，头孢呋辛预防抗感染，奥美拉锁护胃，帕瑞昔布钠止痛，低分子肝素钙及阿司匹林抗血小板聚集，口服甲钴胺营养神经，塞来昔布胶囊止痛，地奥斯明片消肿，术后切口肿胀有所减轻，左踇背伸肌力及胫前肌力减弱症状无明显缓解，左足背及左踇趾感觉减退症状无明显缓解，于２０１５－０３－０６麻醉下缝合左下肢内侧切口及腘窝部切口。

２０１５－０３－１０复查左膝关节正侧位示：左膝关节牵引术后改变、现胫腓骨向后移位、髌骨对合关系尚可，各骨未见明显骨折征象。

待左小腿内侧皮肤出现皱褶后于２０１５－０３－１２全麻下行“左腘动脉切开探查术＋腘动脉搭桥修补术＋左小腿前、外侧、内侧筋膜间隔切开减压术＋外固定架固定术术后清创缝合＋外固定调整术”。

术后予全麻术后护理常规、持续心电监护及吸氧、头孢呋辛钠预防感染、尼松止痛、泮托拉唑抑酸护胃、丹参川芎嗪活血化瘀、地塞米松对症处理、甘露醇利水消肿、转化糖营养支持、葡萄糖补液，术后切口情况良好，２０１５－０３－１４复查左膝关节正侧位示：左膝关节脱位牵引术后改变；目前见左膝关节内侧间隙稍窄，各骨对位关系尚可，未见明显骨折征象。

２０１５－０３－１７征得患者及家属同意并签署医患沟通单后予以鼠神经生长因子营养神经，停用低分子肝素钙后予利伐沙班片预防深静脉血栓。

t e c h n i q u e s w i t ht h e n a t i v e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a m e n t [J ].A r t h r o s c o p y ,2007,11:1210-1217.[20]K o n d o E ,Y a s u d a K .S e c o n dl o o ka r t h r o s c o p i c e v a l u a t i o n s o f a n a r o m i cd o u b l eb u n d l ea n te r i o r c r u c i a t el i g a m e n t r e e o n s t r u c t i o n :r e l a t i o nw i t h p o s t o p e r a t i v e k n e e s t a b i l i t y [J ].A r t h r o s c o p y ,2007,11:1198-1209.[21]K a n a y a A ,O c h i M,A d a c h i N ,e t a l .I n t r a o p e r a t i v ee v a l u a t i o nof a n -t e r o p o s t e r i o r a n d r o t a t i o n a l s t a b i l i t i e s i na n t e r i o r c r u c i a t e l ig a m e n t r e -c o n s t r u t i o n :l o w e r f e m o r a l t u n n e l p l a c e ds i n g l e -b u n d l e v e r s u s d o u b l e -b u n d l er e c o n s t r u t i o n [J ].K n e eS u r gS p o r t sT r a u m a t o l A r th r o s c ,2009,8:907-913.[22]M o r i m o t o Y ,F e r r e t t i M ,E k d a h l M,e t a l .T i b i o f e m o r a l j o i n t c o n t a c t a r -e a a n dp r e s s u r ea f t e r s i n g l e-a n dd o u b l e -b u n d l ea n t e r i o r c r u c i a t el i g a m e n t r e c o n s t r u t i o n [J ].A r t h r o s c o p y ,2009,1:62-69.[23]K a z R ,S t a r m a nJ S ,F uF H .A n a t o m i c d o u b l eb u n d l e a n t e r i o r c r u c i a t el i g a m e n t r e c o n s t r u c t i o nr e v i s i o ns u r g e r y [J ].A r t h r o s c o p y ,2007,11:1250-1253.[24]T s u d aE ,I s h i b a s h i Y ,F u k u d aA ,e t a l .C o m p a r a b l er e s u l t s b e t w e e nl a t e r a l i z e ds i n g l e -a n dd o u b l e -b u n d l eA C Lr e c o n s t r u t i o n [J ].C l i n O r t h o pR e l a t R e s ,2009,4:1042-1055.[25]黄长明,范华强,张少战,等.保留韧带残端的自制台阶样联合钻手术系统在腘绳肌腱结嵌入固定法重建前交叉韧带中的应用[J ].临床骨科杂志,2009,3:241-244.(收稿:2010-06-15)·来稿摘登V i e w p o i n t s ·膝关节周围骨折/脱位并腘动脉损伤的手术治疗衣英豪,王相如,杜道东,王汝武,曹克奎(武警山东总队医院,济南250014) 本院自1999年8月～2008年10月,共收治膝关节周围骨折(脱位)合并腘动脉损伤12例,疗效满意。

下肢[单项选择题]1、坐骨大孔由下列结构围成（）。

A.坐骨大切迹、能棘韧带和骶结节韧带B.坐骨大切迹、骶结节韧带和梨状肌C.坐骨大切迹、骶棘韧带和梨状肌D.坐骨大切迹和骶棘韧带E.坐骨大切迹和骶结节韧带参考答案：A[单项选择题]2、股疝容易嵌顿的原因是（）。

A.股管过长B.隐静脉裂孔的镰缘锐利C.股鞘坚硬D.股环的韧带结构不易延伸E.股血管的压迫参考答案：D[单项选择题]3、穿收肌管的结构是（）。

A.股血管与股神经B.股深血管与隐神经C.闭孔血管与闭孔神经D.隐神经与股动、静脉E.隐神经与大隐静脉参考答案：D[单项选择题]4、下肢力线通过的三个点是（）。

A.股骨头中点、髌骨中点和踝关节中心B.股骨大转子、髌骨中点与踝关节中点C.髂前上棘、胫骨粗隆与内踝尖D.股骨头中点、髌骨中点与第一趾蹼的连线E.股骨头中点、髌骨中点与中趾外侧参考答案：A[单项选择题]5、关于股三角的描述，哪项是正确的？（）A.位于股部上1/2处B.位于阔筋膜与髂腰肌之间C.由腹股沟韧带、缝匠肌和长收肌围成D.内有大隐静脉通过E.内有隐神经参考答案：C[单项选择题]6、收肌管内的结构排列由前向后依次为（）。

A.股动脉、股静脉和股神经B.股静脉、股动脉和股神经C.股神经、股动脉和股静脉D.股动脉、股静脉和隐神经E.隐神经、股动脉和股静脉参考答案：E[单项选择题]7、胫前返动脉发自（）。

A.膝上外侧动脉B.膝上内侧动脉C.腓动脉D.胫后动脉E.胫前动脉参考答案：E[单项选择题]8、呈“Y”字型的韧带是（）。

A.腓骨肌上支持带B.腓骨肌下支持带C.伸肌上支持带D.伸肌下支持带E.屈肌支持带参考答案：D[单项选择题]9、位于足底中间骨筋膜鞘的肌是（）。

A.展肌B.足底方肌C.长屈肌腱D.小趾展肌E.胫骨后肌参考答案：B[单项选择题]10、不参与髋周围动脉网组成的动脉是（）。

A.臀上动脉B.臀下动脉C.旋股内侧动脉D.旋股外侧动脉E.腹壁下动脉参考答案：E[单项选择题]11、股疝疝囊壁层次中不包括（）。

全膝关节置换术中血管损伤的预防一、概述虽然膝关节周围与血管关系紧密，实际人工膝关节置换术中造成的较大的动静脉损伤现象很少见。

临床以腘窝内血管较易受损。

Rand 等学者回顾了9022例TKA病例，动脉损伤的发生率为0.03%。

文献报道TKA术后动脉栓塞的发生率为0.11%～0.5%。

通常间接损伤导致腘动脉栓塞的发生率高于腘动脉的直接损伤。

人工膝关节置换术中血管损伤的危险因素包括既往下肢缺血病史，术前足背搏动消失或双侧不对称，术前存在缺血性静息疼痛，术前股动脉/腘动脉钙化，既往血管手术病史。

对于既往下肢缺血病史病人，TKA术中采用止血带后出现血管损伤的发生率可达25%。

二、膝关节周围血管解剖膝关节动脉网:此网由股深动脉发出的旋股外侧动脉降支，股动脉发出的膝最上动脉，腘动脉发出的膝上、中、下动脉，及胫前动脉上端发出的胫前返动脉等支组成。

腘动脉及其分支:腘动脉为股动脉的延续，始自大收肌裂孔，在股骨干腘面之后斜向外，经股骨髁间窝及膝关节囊之后垂直下降，越腘肌表面至其下缘，分为胫前及胫后动脉。

腘动脉在腘窝内发出肌支至大收肌、腘绳肌及腓肠肌，对膝关节发出五条分支并参与膝周动脉网。

包括在股骨髁上缘水平发自腘动脉两侧的内外膝关节上动脉，在膝关节水平发出的膝关节中动脉，在腘肌上缘发出的内、外侧膝关节下动脉。

膝关节动脉网的存在，保证了膝关节在任何活动状态下都可有足够的血液供给，但动脉外伤时，膝以下虽有部分血运，但血量一般不足以营养小腿组织，故小腿组织因缺血坏死。

腘动脉紧贴股骨下端及胫骨上端后面，且有关节支固定。

三、损伤原因TKA术中直接血管损伤相对较少，主要发生在截骨时，包括完全或部分断裂、假性动脉瘤形成、动静脉瘘形成。

我院曾有一例因右膝关节强直行右膝关节置换的病人，术中因髁间软组织与胫骨平台粘连，胫骨截骨时，虽然术中使用了止血带，仍出现了膝关节后方活动性出血。

经血管外科探查，证实为腘动脉撕裂，术中进行了腘动脉修补。