医院信息统计查询备案登记表

诊所备案信息表备案编号：2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。

诊所备案信息表说明诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。

一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。

按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。

其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。

二、项目填写说明（一）诊所名称。

应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。

（二）诊所地址。

为诊所所在的具体地址。

（三）设置单位名称。

单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。

（四）设置单位资质证明。

包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。

（五）设置人。

1.个人设置诊所，填写个人信息；2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。

（六）诊所法定代表人。

按实际情况填写。

（七）诊所主要负责人。

按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人”。

（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。

如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无”。

（九）所有制形式。

1.个人设置诊所，所有制形式为私人；2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。

（十）经营性质。

分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。

（十一）诊所类型。

填表日期 136********
月 日，自办理备案登记次日起生效。 社保经 办机构 盖章：
XXXX年XX月XX日 经办日期 XXXX年XX月XX日
年月日
取消备案社会保障号码身份证号社会保障卡号可选联系电话1联系电话2转往省本市定点医疗机构名称本市定点医疗机构代码河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表统一社会信用代码社保登记号
河北燕达医院跨省异地就医医疗费用 实时结算备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名 人员类别
性别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员 □.异地转诊人员 □.超转人员
登记类别
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保
□.新增 □.变更 □.取消备案
社会保障号码 （身份证号）
参保地 家庭住址
社会保障卡号 (可选）
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省 （市、区）
异地定点医疗机构
联系电话1
133********
联系电话2
138********
转往省 （市、区）
XX省
地区 (市、州)
XX市
县（区）
XX县
异地定点医疗机构
河北燕达医院
本市定点 医疗机构名称
北京市XX医院
本市定点 医疗机构代码
填写8位代码
本人签字 单位经办人签 字社保经办机构： 办理日期 年
经办人员：
李四
张三 联系电话
地区 (市、州)
县（区）
河北燕达医院
本市定点 医疗机构名称
本市定点 医疗机构代码
本人签字
填表日期
单位经办人签 字

备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用)经办机构：联系电话: 经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的.可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗）保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。

返回本市长期居住、工作;2。

学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时,参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：///）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询:1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

信息系统安全等级保护备案表备 案 单 位： （盖章） 备 案 日 期：受理备案单位： （盖章） 受 理 日 期：中华人民国公安部监制备案表编号：填表说明一、制表依据。

根据《信息安全等级保护管理办法》（公通字[2007]43号）之规定，制作本表；二、填表围。

本表由第二级以上信息系统运营使用单位或主管部门（以下简称“备案单位”）填写；本表由四表单构成，表一为单位信息，每个填表单位填写一；表二为信息系统基本信息，表三为信息系统定级信息，表二、表三每个信息系统填写一；表四为第三级以上信息系统需要同时提交的容，由每个第三级以上信息系统填写一，并在完成系统建设、整改、测评等工作，投入运行后三十日向受理备案公安机关提交；表二、表三、表四可以复印使用；三、保存方式。

本表一式二份，一份由备案单位保存，一份由受理备案公安机关存档；四、本表中有选择的地方请在选项左侧“ ”划“√”，如选择“其他”，请在其后的横线中注明详细容；五、封面中备案表编号（由受理备案的公安机关填写并校验）：分两部分共11位，第一部分6位，为受理备案公安机关代码前六位（可参照行标GA380-2002）。

第二部分5位，为受理备案的公安机关给出的备案单位的顺序编号；六、封面中备案单位：是指负责运营使用信息系统的法人单位全称；七、封面中受理备案单位：是指受理备案的公安机关公共信息网络安全监察部门名称。

此项由受理备案的公安机关负责填写并盖章；八、表一04行政区划代码：是指备案单位所在的地(区、市、州、盟)行政区划代码；九、表一05单位负责人：是指主管本单位信息安全工作的领导；十、表一06责任部门：是指单位负责信息系统安全工作的部门；十一、表一08隶属关系：是指信息系统运营使用单位与上级行政机构的从属关系，须按照单位隶属关系代码（GB/T12404―1997）填写；十二、表二02系统编号：是由运营使用单位给出的本单位备案信息系统的编号；十三、表二05系统网络平台：是指系统所处的网络环境和网络构架情况；十四、表二07关键产品使用情况：国产品是指系统中该类产品的研制、生产单位是由中国公民、法人投资或者国家投资或者控股，在中华人民国境具有独立的法人资格，产品的核心技术、关键部件具有我国自主知识产权；十五、表二08系统采用服务情况：国服务商是指服务机构在中华人民国境注册成立（港澳台地区除外），由中国公民、法人或国家投资的企事业单位；十六、表三01、02、03项：填写上述三项容，确定信息系统安全保护等级时可参考《信息系统安全等级保护定级指南》，信息系统安全保护等级由业务信息安全等级和系统服务安全等级较高者决定。

5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①湖北XX医院、②湖北XX医院、③湖北XX医院。
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员

证件类型
证件号码
统一社会信用代码
申请事项
异地就医备案
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。保障人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期： 年 月 日
本人在年月日至年月日，因□探亲旅游/□工作学习□疾病治疗到（城市）。于年月日，本人因（受伤经过）到医院就诊，医院初步诊断为：，医生建议住院治疗，因此年月日至年月日在医院住院，发生费用元,本次受伤□存在/□不存在第三方责任，□属于/□不属于工伤，现申请报销该笔费用，承诺上述内容属实，如有不实，承担相应法律责任。

温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期： 年 月 日
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件；
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；
□3.单位提供证明；□4.转诊证明材料；□5.书面承诺。
备案有效期
□1.长期有效
□2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期
附件5：
个人选点（变更）承诺书
承诺人
联系电话
证件类型
证件号码
申请事项
本地门特病种定点医疗机构□变更
异地（普通门诊、门特病种、生育）定点医疗机构□变更
承诺内容：
附件3：
广东省异地就医备案登记表
（省直医保保障人员异地就医联网结算业务专用）
姓名
性别
险种
1.省直医保
2.其他
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.急诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址

备案编号：
广东省异地就医备案登记表
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管.用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时
到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。

学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

/)进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

中医诊所备案信息表编号：注：1、本表格一式三份。

一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。

3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。

说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。

1、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。

参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22 位）。

其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4 位）新增编码为D218。

原有的 D212 代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。

二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。

（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。

个人举办诊所的，不填写此项。

（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。

个人举办诊所的，不填写此项。

（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。

个人举办诊所的，不填写此项。

（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。

法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。

（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。

（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。

（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。

（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。

备案编号：广东省异地就医备案登记表(广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用)温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗)保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等)变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合.七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

hrssgz。

gov。

cn/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话:省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。

中医诊所备案信息表欧阳家百（2021.03.07）注：1、本表格一式三份。

一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。

3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。

说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。

一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。

参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。

其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。

原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。

二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。

（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。

个人举办诊所的，不填写此项。

（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。

个人举办诊所的，不填写此项。

（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。

个人举办诊所的，不填写此项。

（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。

法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。

（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。

（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。

（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。

（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。

总数 盈利性 非营利性 三级医院 二级医院 一级医院 未评级
填报人：
填报日期：
附件3 附件3
填 医院等级 门诊部/所
县区名称
项目 备案医疗机构 次数 良好执业行为记录 前三位序号 总分 不良执业行为积分 前三位序号 总% 整改落实情况 一季度内整改% 备案医疗机构 次数 良好执业行为记录 前三位序号 总分 不良执业行为积分 前三位序号 总% 整改落实情况 一季度内整改% 备案医疗机构 次数 良好执业行为记录 前三位序号 总分 不良执业行为积分 前三位序号 总% 整改落实情况 一季度内整改% 审核人：

诊所备案信息表（试点版）编号：注：1、本表格一式贰份。

一份由申请人（申请机构）留存，一份由市、区人民政府卫生健康行政主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。

3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。

说明信息表是拟举办诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办诊所，均需填写此表。

一、编号编号与《医疗机构执业许可证》上的登记号一致。

二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。

（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。

个人举办诊所的，不填写此项。

（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。

个人举办诊所的，不填写此项。

（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。

个人举办诊所的，不填写此项。

（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。

法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人。

（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。

（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。

（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。

（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。

（十一）诊疗科目按照2003年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》诊疗科目备案。

（十二）备案人签字个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。

法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。

（十三）委托办理人签字诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。

中医诊所备案信息表编号:注：1•本表格一式三份，一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药管理部门存 档，一份由上级人民政府中医药管理部门存档。

2. 执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。

3•个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。

诊疗范囤诊疗科H中医（专长）医师执业范围中医诊疗技术和方法（中 医微创类技术、中药注射 剂、穴位注射等存在不可 控制的医疗安全隐患和 风险的技术除外）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人签字 （盖章）备案人（盖章） 签字:委托办理人签字签字:县级人民政府中医药管理部门意见备案机关盖章: 审核人签字:填表说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。

—、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致0参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）°其中，备案编号中反映卫生机构（组织〉类别的代码（4位）新增编码为 D218.原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。

二、具体填写项目说明C-）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及幷《实施细则》关于医疗机构命轻的要求。

（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。

（=）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。

个人举办诊所的，不填写此项。

（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等0个人举办诊所的，不填写此项。

（五）法定代表人法人机构举办诊所，法泄代表人应填写法人机构法泄代表人。

个人举办诊所的，不填写此项。

（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。

法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。

（七）诊所房屋平而布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和而枳大小的平而布局图。