外交学院2017年研究生招生体格检查表

右
右矫正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
左
公尺
耳疾
右
公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平足
其他
内
科
血压
毫米
贡柱
心率
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
中国科学院2017年攻读硕士学位研究生体格检查表
报考单位：中科院上海微系统与信息技术研究所
姓名
性别
出生年月日
婚否
（照片）
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通信地址
往病史
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸眼视力
左
矫正视力
左矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
肝
脾
化验检查
（要附化验单据）
血
尿
胸部放射线检查
其他检查
口吃
外貌异常
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字：（盖章）
备注
体检日期：年月日

(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院（盖章）
复审意见
复审单位（盖章）
备注
注：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞞严重疾病、不符合体检标准的，一律取消其录取资格。
体检日期：年月日
体检号
2017年硕士研究生招生考试体格检查表
市县（区）报考学科专业（领域）：
姓名
性别
出生
年月日
一寸半身正
面免冠照片
体检单位
骑缝章
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现居地
毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
右
矫正
视力
右矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
视力
左
左矫正度数：
其
他
眼
病
色
觉
检
查
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、
黄
耳
听
力ห้องสมุดไป่ตู้
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅
觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
签字
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖石

重病 心 脏 情, 不 及 符合体 血 检标准 管 的, 即 腹 肝
毫米 汞柱
心率 （次/ 分）
医师意 见
（签字）
使已录 部 取入 器 脾
学, 也 官 必须取 消入学
其 资格。
他 内 科 化验检查 （要附化验单 血
据） 胸部放射线 检查
其他检查
体检结论
肝 尿
功
医师签字
外
口
貌
吃
异
常
负责医师签字
（盖章）
体检医院意见
复审意见 备注
注: 此页请打印于第一页背面。
体检医院 年 月 日（盖章）
复审单位签字 （盖章）
体格检查表
报考院校: 西安电子 科技大学 报考专业: 姓名 出生日期
工作单位
既往病史
性别
民族
年月日
婚否
职业 籍贯
院半
骑身
缝免
章冠
）一
寸
照
片
省
（
加
盖
体
检
医
眼
五 耳
官 பைடு நூலகம்鼻
裸眼 右 视力 左
其他 眼病
右 听力
左
嗅觉
颜面部 口腔 唇
（以上由考生本人如实填写）
矫正 右
矫正度数
视力
色觉 检查
公尺 公尺
左
矫正度数
彩色图案及编码
单颜色识别
医师意见 （签字）
红、绿、紫、蓝、黄 1.眼科
耳疾
鼻及鼻 窦疾病
2.耳鼻喉科
咽喉 门齿
3.口腔科
其他
身长
公分 体 重
公斤 皮 肤
淋巴 外
四肢 科

力 左 矫正度数
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：（
）
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）
血压
/ Kpa
( / mmHg)
检查者
医师意见
检查者
签名： 检查者
发育情况
内心 脏 及血管
呼吸系统
神经系统 口吃（
）
科
腹部器官 肝
厘米
性质
肾
脾
厘米
性质
医师意见 签名：
北京市年研究生招生体格检查表报考单位报考专业体检号姓名性别年龄民族相片学校盖骑缝章既往病史医师意见签名
北京市
报考单位
姓名
性别
.
年研究生招生体格检查表
报考专业
体检号 组 号
年龄
民族
既往病史 （此栏由 学生如实 填写）
相片 （学校盖骑缝章）
裸 眼 视 力 眼
色 觉 科检 查
眼 病
右
矫 右 矫正度数
正
视
左
肝功能检验（A.L.T） 乙肝表面抗原(HBsAg)
说明重病史，违反教学[1998]6 号文件，不符合各专业体检标准的，即使已录取，入学复查也将取消资格。
2、填写志愿前请考生参阅报考专业建议。
.;
属于
除体检标准第二章第
条所列专业外其他各专业
报考。
主检医师签名：
体检医院公章 年月日
.
肝功能及乙肝表面抗原检验： 按教育部﹑教学司教字[1999]24 号附件要求报考研究生的考生应进行肝功能及乙肝
表面抗原检验。 肝功能及乙肝表面抗原检验结果附于下栏
化 验 单 粘 贴 处

2、填写志愿前请考生参阅报考专业建议。
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
牙 齿
其 它
胸部X
射线检查
医师签名
化 验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名： 体检机构公章
年 月 日
肝功能及乙肝表面抗原检验：
按教育部﹑教学司教字[1999]24号附件要求报考研究生的考生应进行肝功能及乙肝表面抗原检验。
检查者
眼 病
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发 育
情 况
心 脏
及血管
呼 吸
系 统
神 经
系 统
口 吃
腹 部
器 官
肝厘米 性质
脾厘米 性质
其 它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮 肤
面 部
颈 部
脊 柱
四 肢
关 节
其 它
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅 觉
检查者
耳 鼻
咽 喉
口
腔
科
唇 腭
医师签名
北京市 年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓 名
性别
年龄
民族
【相 片】
既往病史（此栏由学生如实提供）

体检号
大学
二〇一年报考硕士学位研究生体格检查表
市县（区）报考学科专业（领域）：
姓名性别Biblioteka 出生年月日一寸半身正
面免冠照片
体检单位
骑缝章
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现居地
毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
右
矫正
视力
右矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
视力
左
左矫正度数：
(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院（盖章）
复审意见
复审单位（盖章）
备注
注：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞞严重疾病、不符合体检标准的，一律取消其录取资格。
体检日期：年月日
其
他
眼
病
色
觉
检
查
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、
黄
耳
听
力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅
觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
签字
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖石
关节
其他

签名：
牙齿
（齿缺失—|—）
其它
胸部透视
医师签名：
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）医师签名：
体
检
机
构
意
见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
化
验
单
粘
贴
处Байду номын сангаас
研究生招生体格检查表
北京市卫生局监制
北京市 年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业体检号组号
姓名
性别
年龄
民族
相片
（招生单位盖骑缝章）
既往病史（此栏由学生如实填写）
眼
科
裸
眼
视
力
右
矫
正
视
力
右矫正度数
检查者
医师意见
签名：
左
左矫正度数
色
觉
检
查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：（色觉异常者此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼
病
内
科
血压/ mmHg
检查者
医师意见
签名：
发育情况
心脏
及血管
呼吸系统
神经系统
口吃
腹部器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师意见
签名：
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢

牙 齿
其 它
胸部X
射线检查
医师签名
化 验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名： 体检机构公章
年 月 日
检查者
眼 病
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发 育
情 况
心 脏
及血管
呼 吸
系 统
神 经
系 统
口 吃
腹 部
器 官
肝厘米 性质
脾厘米 性质
其 它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮 肤
面 部
颈 部
脊 柱
四 肢
关 节Βιβλιοθήκη 其 它耳鼻咽
喉
科
听 力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅 觉
检查者
耳 鼻
咽 喉
口
腔
科
唇 腭
医师签名
北京市 年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓 名
性别
年龄
民族
【相 片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸 眼
视 力
右
矫正
视力
右 矫正度数
检查者
医师签名
左
左 矫正度数
色 觉
检 查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ）
单色识别能力检查：
红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）

左□.□
左□.□矫正度数□□□□
色觉
检查
彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其它）
色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）
检查者：
医师签名：
单色识别能力检查：
(色觉异常者查此项)
红□黄□绿□蓝□紫□（能识别填1，不能识别填0）
眼病
内
科
血压
□□.□/□□.□Kpa
检查者
医师意见□
医师签名：
发育情况
□(1良，2中，3差)
第三部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格）
体检医院或体检站（盖章）
年 月 日
心脏及血管
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外
科
身高□□□厘米Fra bibliotek体重□□□千克
检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
面部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
脊柱
其它
胸部透视
□（1正常，2其它）
其它
医师意见□医师签名：
肝功
转氨酶□（1正常，2其它）
乙肝表
面抗原
□（1正常，2其它）
医师意见□
医师签名：
其 它
体体
检检
医站
院意
或见
根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定
第一部分□、□、□、□、□、□学校可以不予录取