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高血压患者管理流程图1、
2、2、35岁以上
人群首诊
测血压
收缩压﹤140mmHg
且舒张压﹤90mmHg
无危险因素
（高血压家族史、超重肥胖、高
盐饮食、吸烟饮酒、精神压力大）
健康教育宣传暨生活方式指导
建议至少半年监测1次血压
收缩压≥140mmHg
且舒张压≥90mmHg
充分休息3天
后复查血压
血压正常
血压高于正常转诊至上级医院并随访
三个月后随访
高血压患者
登记随访
测血压
血压控制良好，维持目前治疗并给予生活方式指导
血压升高调整用药，二周后随访；如有异常及时转诊
Ⅱ型糖尿病患者管理流程图糖尿病高危人群
（糖尿病家族史、年龄≥45岁、肥胖、高血压、血脂异常、心脑血管
疾病、不良生活方式者）筛查血糖
血糖值高于正常
(空腹血糖≥7.0 mmol /L；
餐后血糖≥11.1 mmol /L)
复查血糖
（排除感染外伤等应激情况后）
血糖正常三个月随访
高于正常
转诊至上级
医院诊治并
2周后随访
糖尿病患者登记随访
筛查血糖血糖控制满意且无并发症
血糖控制不满意且无其它异常
血糖值正常
(空腹血糖﹤7.0mmol/L；
餐后血糖﹤11.1mmol /L)
健康教育宣传暨生活方式指导，建议至少半年监测1次血糖
维持目前治疗，一个月随访
药物出现不良反应或出现并发症
查找原因并调整用药，2周后随访
转诊至上级医院，2周后随访。
慢病流程及随访模板高血压患者管理流程图高血压患者随访记录表附表22型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
糖尿病中心患者随访计划概述本文档详细描述了糖尿病中心患者随访计划，旨在为糖尿病患者提供定期和个性化的医疗服务，以确保患者的糖尿病管理得到有效监测和控制。
目标- 提供患者糖尿病管理方面的指导和教育- 监测患者的血糖水平和其他相关指标- 调整治疗方案以满足患者的需求- 预防并管理糖尿病相关的并发症- 提高患者对糖尿病管理的知识和自我管理能力随访计划内容第一次随访（初诊）- 患者信息收集：个人资料、病史、症状等- 身体检查：包括测量身高、体重、血压等- 血液检查：测量血糖水平、糖化血红蛋白等指标- 评估病情和风险因素：包括糖尿病类型、并发症风险等- 制定个性化治疗方案：包括饮食控制、运动计划、药物治疗等- 提供糖尿病管理指导和教育：包括血糖监测、用药常识等定期随访- 定期复诊：根据患者病情和治疗方案调整，约定随访频率- 调整治疗方案：根据血糖监测结果和患者反馈调整饮食、运动和药物治疗等- 血液检查：定期测量血糖水平、糖化血红蛋白等指标- 检查并发症：定期评估患者是否有糖尿病相关的并发症风险- 提供糖尿病管理指导和教育：包括合理用药、饮食建议、生活方式调整等- 心理支持：关注患者的心理健康，提供必要的心理支持和咨询服务不适时随访- 根据患者症状或不适情况，及时安排随访- 评估病情变化：了解患者当前症状和血糖控制情况等- 调整治疗方案：根据病情变化调整饮食、运动和药物治疗等- 提供相应的医疗和心理支持：根据患者需要提供必要的治疗和支持随访计划执行- 患者通知：提前通知患者随访时间和地点- 记录随访信息：记录患者的病历、检查结果、治疗方案等信息- 随访结果评估：评估患者病情变化和治疗效果- 多学科协作：必要时与其他医疗专家进行讨论和合作- 随访计划调整：根据患者的病情和治疗效果调整随访计划结论糖尿病中心患者随访计划是为了保证糖尿病患者得到持续的医疗关注和有效的疾病管理。
通过定期随访、个性化治疗和综合支持，我们旨在帮助患者掌握糖尿病管理的技巧，预防并管理相关的并发症，提高生活质量和健康水平。
糖尿病患者在糖尿病中心的随访流程为了提供更好的糖尿病管理和健康监护，糖尿病中心为糖尿病患者设计了一套细致的随访流程。
以下是该流程的概述：1. 预约糖尿病患者在需要进行随访的时候，可以通过电话或在线系统预约。
预约时，患者需要提供个人基本信息和病历号码。
2. 初诊在初次就诊时，医生会进行详细的病史询问和体格检查。
患者需要提供最近的血糖检测结果和其他相关检查报告。
医生会评估患者的糖尿病类型和病情，并制定个性化的治疗计划。
3. 随访周期根据患者的病情和治疗计划，确定随访周期。
通常情况下，糖尿病患者需要每3个月进行一次随访，但对于控制不稳定或有并发症的患者，可能需要更频繁的随访。
4. 随访内容每次随访包括以下内容：- 血糖监测：医生会检查患者最近的血糖记录，并根据结果进行调整治疗方案。
- 药物管理：医生会评估患者目前使用的药物，并根据需要更改剂量或调整药物方案。
- 饮食指导：医生会与患者讨论饮食惯，并提供个性化的饮食建议。
- 运动指导：医生会评估患者的运动情况，并制定适合的运动计划。
- 并发症筛查：医生会进行相关的并发症筛查，如眼底检查、肾功能检查等。
- 教育和咨询：医生会向患者提供关于糖尿病管理的教育和咨询，包括自我监测技巧、用药注意事项等。
5. 随访记录每次随访后，医生会将随访记录整理并存档。
这些记录包括患者的病情、用药情况、血糖监测结果等。
患者可以随时向医生索取自己的随访记录。
6. 随访结果根据每次随访的结果，医生会评估患者的病情和治疗效果。
如果需要，医生会调整治疗计划，并向患者解释后续的治疗方案。
以上是糖尿病患者在糖尿病中心的随访流程的概述。
这一流程旨在确保糖尿病患者能够得到全方位的医疗关怀和治疗支持，以提高其生活质量和健康状况。
糖尿病访视工作流程英文回答：Diabetes Visit Workflow.Pre-visit Planning.Review patient's medical history, including: Diagnosis.Treatment plan.Blood sugar control.Other relevant medical conditions.Schedule an appropriate appointment length.Prepare necessary patient education materials.Set appointment reminders.Patient Check-In.Greet the patient and introduce yourself.Confirm the patient's identity.Take vital signs.Review the patient's current medications and blood sugar readings.Discuss any recent changes in the patient's health or lifestyle.Physical Exam.Perform a physical exam, including:General appearance.Skin assessment.Vision screening.Cardiovascular assessment.Musculoskeletal assessment.Assess for complications of diabetes, such as: Retinopathy.Nephropathy.Peripheral neuropathy.Patient Education.Provide patient education on:Blood sugar management.Medication adherence.Lifestyle modifications.Discuss any necessary lifestyle changes, such as:Diet.Exercise.Smoking cessation.Answer any patient questions or concerns.Treatment Plan.Review the patient's current treatment plan and make any necessary adjustments.Prescribe medications as needed.Order any necessary tests or referrals.Follow-Up.Schedule a follow-up visit.Provide the patient with written instructions and resources.Answer any remaining patient questions.中文回答：糖尿病随访流程。
