糖尿病社区随访的意义

为试验组和对 照组各 ７ ４例。对照组给予 常规 门诊指导 ， 试验组在对照组基础上加强 多方面 的随访指 导。结 果 ： 试验组患者 在运动 、 饮食 、 体检
和药物方 面的依从性 明显优于对照组（ Ｐ＜０ ０ ） 糖化 血红蛋白、 ．５ ； 总胆 固醇 、 血压、 空腹血糖 等指标亦 明显优于对照组（ Ｐ＜０ ０ ） ．５ 。结论 ： 以现代 化传媒工具为依托 的随访模式应用于社区 ２型糖尿病患者 ， 以提高其依从性 ， 可 使健康 指导内容得到更好地 执行 ， 从而使患 者病 情得到更好地 缓解和控 制。 关键词 糖尿病 ； 区随访 ； 社 临床影响 ｄ ｉ１ ．９ ９ｊ ｉ ｎ １ ７ ９ ７ ．０ ２ ０ ． １ ｏ：０ ３ ６ ／．ｓ ．６２－ ６ ６２ １ ．９ ０５ ｓ
仅为参考 ， 实际操作 中以维持或略低于理想体重为宜 ， 消瘦者
摄入量适 当提高 ， 胖 者摄 入量 相应 减 少。 （ ） 整食 谱 。 肥 ２调 在科 学进食 的前提 下 ， 患者可根据体质和个人 口味 ， 在保证 营
般选择居家治疗 ， 而只要调理得当 ， 将血糖长期控 制在合 理
范围内 ， 则病情基 本可 以得到稳定 ， 相关并发症 的发生 也会大 为降低 ， 这对于保 证患者生 活质量 和延 长患 者生 活时 间具 有 重要意义 … 。但是 由于 居家治 疗缺 乏必 要 的监督 和 科学 的 指导 ， 依从 性会降低 ， 其 因此我们 开展社 区随访模 式 ， 以提 高 患者 的治疗依从性 ， 而保 证治疗效果 ， 从 现报道如下 。
糖 尿病 主要见 于老年患 者 ， 中青年人 群发 病率近 年来 但 也呈 现逐 步增 高趋势 ， ２型糖尿病 患者最为常见 ， 以 是一 种慢 性终 身代谢性疾病 。由于该病 需要终 身维持 治疗 ， 以患 者 所

糖尿病患者随访管理工作制度1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。

2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。

3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。

4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。

5.提醒重点对象随访时间。

每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。

老年人健康保健知识老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。

老年人健康保健常识四条总结：一、合理安排饮食1、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。

对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。

2、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。

3、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。

4、限制食盐的摄及量。

每人每天摄入食盐不超过____克，即一个三口之家每月用盐不超过____克。

二、参加体力活动坚持适度的体力劳动和体育锻炼。

老年人需要经常活动，才能保持健康，延年益寿。

运动既要贵在坚持，但也要防止过度，根据自身条件以适度为宜。

适当的体力活动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。

三、修身不忘养性一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。

与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。

01
进一步深化对随访管理模式的研究，探索更加符合 社区实际情况的管理方式。
02
加强多学科合作，整合医疗资源，为糖尿病患者提 供全方位的健康管理服务。
03
利用现代信息技术手段，建立糖尿病患者电子健康 档案，实现信息共享和远程管理。
对社区糖尿病病例管理的启示
重视随访管理在社区糖尿病病例管理中的地位和作用，将其纳入常规管理工作。
04
随访管理探索与实践
随访管理策略的制定
确定随访目标和原则
明确随访管理的目的，制定科学合理 的随访原则，确保随访工作的有效性 和针对性。
建立随访档案
为患者建立详细的随访档案，记录患 者的基本信息、病情变化、治疗方案 调整等内容，为随访工作提供依据。
制定随访计划
根据患者病情、治疗情况和社区资源 等，制定个性化的随访计划，包括随 访时间、频率、内容等。
加强社区医生培训，提高其对糖尿病患者的诊断和治疗水平，确保随访管理的质量 。
积极开展健康教育和宣传活动，提高社区居民对糖尿病的认识和自我保健意识。
THANKS
感谢观看
案。
制定随访计划
根据患者的病情和治疗方案， 制定个性化的随访计划，包括 随访时间、随访内容、随访方 式等。
执行随访任务
通过电话、短信、上门等方式 进行随访，了解患者的病情变 化和遵医行为，给予相应的指 导和建议。
评估随访效果
对随访结果进行评估，分析患 者的病情变化和治疗效果，及 时调整治疗方案和随访计划。
随访管理与其他管理方式的比较分析
与传统管理方式相比，随访管理更加注重患者的个性化和 连续性管理，能够及时发现和解决患者的问题，提高治疗 效果和患者满意度。
与其他慢性病管理方式相比，随访管理在社区糖尿病病例 管理中具有更高的可操作性和实用性，能够充分利用社区 资源，降低管理成本，提高管理效率。

重视社区糖尿病病例的登记和建 档工作，确保患者信息的准确性
和完整性。
加强社区医生对糖尿病患者的宣 教和教育工作，提高患者对疾病
的认识和管理能力。
定期对社区糖尿病病例进行随访 和评估，及时发现和解决患者存
在的问题。
未来发展趋势预测
随着医疗技术的不断发展，社区糖尿病病例管理将更加智能化和便捷化 。
未来社区糖尿病病例管理将更加注重患者的心理健康和生活质量，而不 仅仅是生理指标的监测。
改进方向与目标设定
加强随访管理
通过电话、短信等方式提醒患者按时 进行随访，提高随访率。
优化信息沟通机制
加强与上级医院的信息沟通，及时获 取专业指导和治疗方案。
提高患者自我管理能力
加强健康教育，提高患者对糖尿病的 认识和自我管理能力。
增加医疗资源投入
争取政府和社会支持，增加社区医院 医疗资源投入，提高服务质量。
激励机制建立及实施效果评估
设立随访奖励机制
对于按时进行随访的患者，给予一定的奖励或优惠政策，鼓励患 者积极参与随访。
开展随访满意度调查
定期进行随访满意度调查，了解患者对随访工作的意见和建议，及 时改进工作。
评估实施效果并调整策略
对实施效果进行评估，根据评估结果及时调整随访策略，确保随访 工作的有效性。
通过社区糖尿病病例管理提高随访 率的研究
目录
• 研究背景与意义 • 社区糖尿病病例管理现状分析 • 提高随访率策略制定与实施 • 数据分析与结果展示 • 结论总结与未来展望 • 参考文献
01
研究背景与意义
糖尿病流行现状及危害
糖尿病是一种全球性的慢性疾病，发病率逐年上升，成为全球性的公共卫生问题。
数据分析与结果展示

医生建议随访什么意思
医生建议随访是指在患者完成治疗后，医生继续与患者保持联系，定期进行复诊和回访的一种医疗服务。

这种随访服务的意义在于确保患者的康复进程和疾病控制，及时发现并处理患者的健康问题，提供更好的医疗照顾，减少并发症的发生和复发的风险。

医生建议随访的目的是多方面的。

首先，随访可以评估治疗效果，及时调整治疗方案。

对于慢性病患者来说，例如高血压、糖尿病等，随访可以确保患者的病情得到控制，预防并发症的发生。

其次，随访可以进行健康教育，提高患者对疾病的认识和治疗的依从性。

医生可以向患者介绍疾病的知识、饮食调整、生活方式的改变等，帮助患者更好地管理自己的健康。

再者，随访可以提供心理支持和安慰，帮助患者应对治疗过程中的困惑和焦虑情绪。

患者在得到医生的关心和支持时，会更加积极面对治疗，提高治疗效果。

最后，随访还可以建立患者和医生之间的长期关系，增加医患之间的信任和合作。

医生建议随访可以采取不同的形式进行，如电话随访、门诊随访、家庭随访等。

在随访的过程中，医生和患者可以共同讨论和解决患者的健康问题，并相互交流信息。

患者可以提出自己的疑问和困惑，医生可以及时回答和解决。

医生也可以通过随访了解患者的生活环境、社会支持和心理状态等，帮助患者更好地应对疾病。

总之，医生建议随访对于患者的康复和疾病管理起着重要的作用。

患者应积极参与随访，并与医生保持良好的沟通，以便及
时检测和处理健康问题，确保自己的身体得到最佳的关心和治疗。

2024年高血压和糖尿病筛查和随访工作分析总结2024年高血压和糖尿病筛查和随访工作的分析总结如下：
1. 高血压和糖尿病是全球范围内常见的慢性疾病，对健康和生活质量有不良影响。

因此，筛查和随访工作对于早期发现和管理这些疾病至关重要。

2. 筛查工作的目标是通过使用血压计和血糖仪等设备，对人群进行定期检测，以检测出患有高血压和糖尿病的人群。

这可以通过定期组织体检活动、在社区和医疗机构设立筛查点等方式实现。

3. 随访工作的目标是对已被诊断为高血压和糖尿病的患者进行定期监测和管理，以确保疾病得到有效控制，并防止并发症的发生。

这可以通过定期回访、提供健康教育和生活方式干预等方式实现。

4. 在筛查工作中，应加强宣传和教育，提高公众对高血压和糖尿病的认知和意识，并鼓励人们定期进行健康体检。

5. 在随访工作中，应为患者提供全面的医疗服务，包括定期监测病情、个性化治疗方案和心理支持等，以确保患者能够正确管理和控制疾病。

6. 与此同时，应加强医疗机构和社区之间的合作，建立良好的信息共享机制，以提高筛查和随访工作的效率和质量。

综上所述，2024年高血压和糖尿病筛查和随访工作需要加强宣传教育、加强医疗机构和社区的合作，并提供全面的医疗服务，以早期发现和管理患者，确保疾病得到有效控制和预防并发症的发生。

第 1 页共 1 页。

促进医疗资源的共享
随访管理可以促进不同医疗机构之间的信息共享和 协作，提高医疗资源的整体利用效率。
降低医疗资源的消耗
通过随访管理，可以及时发现并处理患者的 并发症和合并症，减少不必要的检查和治疗 ，从而降低医疗资源的消耗。
医疗费用控制效果
减少不必要的医疗费用支出
随访管理可以及时发现患者的病情变化和医疗需求，避免不必要的 检查和治疗，从而减少医疗费用的支出。
促进医患沟通和互动
随访管理可以加强医患之间的沟通和互动，提高患者对医疗服务的满意度和信任度。
推动医疗服务的改进和创新
通过随访管理收集的数据和信息，可以为医疗服务的改进和创新提供有力支持，推动医 疗服务质量的不断提升。
05
随访管理中存在的问题与挑战
患者依从性问题
患者对随访管理的重视程度不够 ，缺乏主动参与意识。
社区糖尿病病例随访管理的效果评 估
目录
• 引言 • 社区糖尿病病例随访管理现状 • 随访管理对糖尿病患者的影响 • 随访管理对医疗资源的影响 • 随访管理中存在的问题与挑战 • 改进社区糖尿病病例随访管理的建议
01
引言
目的和背景
了解社区糖尿病病例 随访管理的实施情况 。
分析随访管理中存在 的问题和不足，提出 改进建议。
血糖控制效果
提高血糖控制率
通过定期随访和个性化管理，使患者的血糖水平得到有效控制， 降低高血糖的发生率。
减少血糖波动
随访管理有助于患者更好地掌握血糖监测和调节方法，减少血糖 的剧烈波动。
延缓糖尿病进展
长期良好的血糖控制可以延缓糖尿病的进展，降低并发症的风险 。
并发症预防与控制
01
降低并发症发生率
随访过程中，患者可能因为各种 原因（如工作、家庭等）而无法 配合，导致随访中断或数据不准

糖尿病病例的社区随 访措施
目录
• 社区随访概述 • 糖尿病病例特点分析 • 社区随访策略制定 • 随访实施过程管理 • 效果评价与持续改进 • 资源整合与多方协作机制构建
01
社区随访概述
定义与目的
定义
社区随访是指在社区范围内，对 糖尿病患者进行定期或不定期的 医学观察、健康指导和干预的过 程。
慈善组织支持
争取慈善组织的资金支持，为贫困糖尿病患者提 供医疗救助。
企业合作
与企业合作开展糖尿病防治宣传活动，提高公众 对糖尿病的认识和重视程度。
谢谢聆听
03 社区随访策略制定
个性化随访计划设计
根据患者病情、年龄 、生活习惯等因素， 制定个性化的随访计 划。
设定合理的随访频率 ，根据患者病情变化 及时调整。
明确随访目标，如血 糖控制、并发症预防 等，确保计划针对性 强。
定期监测指标选择
01
02
03
血糖监测
包括空腹血糖、餐后血糖 等，以评估患者血糖控制 情况。
沟通技巧
在电话随访中运用沟通技巧，保持 耐心和细致，确保信息准确传达。
异常情况处理流程
血糖异常
发现患者血糖异常时，指导患 者调整饮食、运动或药物，必
要时建议就医。
并发症预警
关注患者并发症的早期症状， 一旦发现异常情况，及时指导 患者就医检查。
心理支持
提供心理支持，帮助患者缓解 焦虑、抑郁等情绪问题，提高 治疗信心。
B
C
药物使用指导
详细解释各类降糖药物的作用、用法和注意 事项，确保患者正确用药。
心理疏导
关注患者的心理状态，提供必要的心理疏导 和支持，帮助患者建立积极的治疗态度。
D
04 随访实施过程管理家庭访视技巧培训Fra bibliotek沟通技巧

标的变化。
调整饮食计划
根据患者的评估结果，适时调整 饮食计划，以满足其营养需求和
血糖控制目标。
调整运动处方
根据患者的评估结果和体能状况 ，适时调整运动处方，以保持其
运动效果和安全性。
06
心理干预与支持
心理状况评估与辅导
定期进行心理状况评估
01
通过问卷调查、访谈等方式，了解患者的心理状态、情绪变化
了解患者是否出现药物不耐受或 过敏反应
药物剂量与调整建议
根据患者的血糖监测结果，评估当前药物剂量的有效性 针对血糖控制不佳的患者，建议调整药物剂量或种类
对于需要联合用药的患者，提供合理的药物搭配建议
药物副作用监测与处理
定期询问患者是否出现药物副作 用，如低血糖、胃肠道反应等
指导患者识别和处理常见的药物 副作用，如调整饮食、减少药物
随访过程中，医护人员会对患 者进行健康教育，指导患者合 理饮食、规律运动、正确用药 等，从而提高患者的自我管理 能力，更好地控制病情。
随访过程中，医护人员与患者 建立长期稳定的联系，及时了 解患者的需求和问题，增强患 者对医护人员的信任感，提高 治疗依从性。
02
糖尿病病例概述
病例数量及分布情况
社区内共有糖尿病患者XX例，其中新 发病例XX例，既往病例XX例。
剂量等
对于严重的药物副作用，建议患 者立即就医，并调整治疗方案
05
饮食与运动干预
饮食计划制定与执行
个性化饮食计划
根据患者的年龄、性别、 身高、体重、劳动强度等 制定个性化的饮食计划。
控制总热量摄入
合理控制每日摄入的总热 量，以达到或维持理想体 重。
均衡营养
饮食应均衡，包括适量的 蛋白质、脂肪和碳水化合 物，以及充足的维生素和 矿物质。

2024年高血压和糖尿病筛查和随访工作分析总结高血压和糖尿病被认为是全球最常见的慢性疾病之一，也是导致心血管疾病和慢性肾脏疾病等严重后果的主要风险因素。

在2024年的高血压和糖尿病筛查和随访工作中，我认为需要着重以下几个方面进行分析和总结。

首先，筛查工作是高血压和糖尿病管理的重要环节。

在2024年，高血压和糖尿病的筛查工作需要更加便捷和全面。

传统的筛查方式主要依赖医院门诊，但这往往限制了很多人的参与。

因此，应该更加广泛地开展基层社区和健康机构的筛查活动，通过宣传和普及知识，吸引更多人参与筛查，并及早发现疾病风险。

其次，筛查结果的评估和诊断需要更加精准和及时。

利用人工智能和大数据分析的技术手段可以帮助医生进行快速且准确的诊断。

2024年的筛查工作应该推动这些技术的应用，提高筛查结果的精确度，早期发现潜在疾病风险，并及时采取干预措施，防止疾病的进一步发展。

随访工作是高血压和糖尿病管理的关键环节。

随访可以帮助患者合理控制血压和血糖，减少并发症的发生。

2024年的随访工作应该注重以下几个方面：首先，建立多学科协作的随访团队。

高血压和糖尿病是复杂的慢性疾病，需要专业的医生和护理人员进行综合管理。

同时，还需要社工、心理咨询师等多学科的参与，提供全方位的个性化服务，帮助患者更好地管理疾病。

其次，随访过程中要注重教育和倡导。

通过定期的随访，及时向患者提供相关的健康习惯和药物使用等知识，教育患者掌握自我管理的技能。

此外，还需要倡导患者积极参与健康生活方式的促进活动，如适量运动、合理饮食等。

最后，随访工作应该借助科技手段实现信息共享和监测管理。

通过智能穿戴设备和手机应用等技术手段，患者的血压和血糖数据可以实时上传至医生端，实现远程监测和管理，减少患者的随访负担，提高管理效果。

总体而言，2024年的高血压和糖尿病筛查和随访工作需要便捷、准确和个性化。

通过多层次、全方位的筛查和随访服务，可以帮助更多人及早发现疾病风险，提高管理质量，减少并发症的发生。

建立患者交流平台
鼓励患者之间建立交流平台，分享治疗经验和心得，提高患者的自我 管理能力。
规范治疗，提高血糖控制效果
个体化治疗方案
01
根据患者的具体病情和身体状况，制定个体化的治疗方案，包
括药物治疗、饮食控制、运动锻炼等。
定期随访与调整
02
对患者的血糖、血压、血脂等关键指标进行定期监测，并根据
监测结果及时调整治疗方案。
病程
记录患者从发病到就诊的时间， 以评估病情进展和治疗效果。
并发症与合并症情况
急性并发症
如酮症酸中毒、高渗性昏迷等， 需紧急处理。
慢性并发症
如心血管疾病、脑血管疾病、糖尿 病肾病、视网膜病变等，影响患者 生活质量和预后。
合并症
记录患者是否合并高血压、高血脂 等其他代谢性疾病，以及是否存在 感染、外伤等非糖尿病性合并症。
社区糖尿病管理涉及医学、营 养学、心理学等多个学科领域 ，未来研究应加强多学科之间 的合作与交流，共同推动社区 糖尿病管理的发展。
老年人、儿童、孕妇等特殊人 群的糖尿病管理具有其特殊性 ，未来研究应关注这些特殊人 群的糖尿病管理问题，提出针 对性的解决方案。
THANKS
感谢观看
03
病例分析与讨论
病例特点与问题识别
病例特点
患者年龄、性别、病程、家族史等基 本信息；临床表现，如多饮、多食、 多尿、体重下降等；并发症情况，如 视网膜病变、肾病、神经病变等。
问题识别
通过病例分析，识别出患者在血糖控 制、并发症预防等方面存在的问题， 如饮食控制不佳、缺乏运动、用药不 规范等。
血糖控制效果评估
未来研究方向与重点
完善社区糖尿病管理体系
探索新的治疗方法和手段

高血压和糖尿病筛查随访工作总结（一）1. 筛查工作概述随着社会进步和生活方式改变，高血压和糖尿病患者的数量不断上升，给社会和个人健康带来了巨大的压力。

为了及时发现高血压和糖尿病风险人群，以及对已确诊患者进行有效的管理，筛查工作变得至关重要。

2. 筛查对象确定针对高血压和糖尿病的筛查，我们主要将目标人群划分为两个大类。

一类是没有被确诊过的人群，另一类是已经被确诊并接受治疗的患者。

对于没有被确诊过的人群，我们通过举办公益活动、在社区开展义诊等方式，吸引他们参与筛查。

已确诊的患者则通过系统的门诊建档和家庭医生签约等方式进行随访。

3. 筛查方法和工具针对不同群体，我们采用了多种筛查方法和工具。

对于没有确诊的人群，我们通常进行血压测量、血糖测量以及问卷调查等。

对于已确诊且正在接受治疗的患者，我们将重点关注血压、血糖控制情况，并通过询问患者的主诉，了解他们的身体状况和用药情况。

4. 筛查结果分析及处理筛查结果需要进行准确的分析和处理，以便对筛查对象提供精准的指导和管理。

对于已确诊的患者，我们通过分析血压和血糖的测量数据，判断患者是否控制良好，是否需要调整治疗方案。

对于尚未确诊的人群，根据血压和血糖的测量结果，我们可以初步判断他们是否存在高血压和糖尿病风险，进而决定是否进行进一步的检查和诊断。

5. 随访工作的重要性随访工作对于高血压和糖尿病患者的管理至关重要。

通过定期随访，我们可以及时掌握患者的病情发展，发现并解决患者在治疗过程中遇到的问题。

同时，良好的随访工作也能够增加患者的治疗依从性，提高治疗效果。

6. 随访方式和频次在随访工作中，我们采用了多种方式，包括上门服务、电话随访和网络随访等。

根据患者的具体情况和需求，我们灵活调整随访方式。

对于病情稳定的患者，我们通常采用电话或网络随访进行常规随访；而对于病情不稳定或新确诊的患者，我们则更倾向于上门服务，以便更全面地了解患者的情况。

7. 随访记录和管理为了确保随访工作的有效性和可追溯性，我们建立了详尽的随访记录和管理制度。

糖尿病患者随访管理工作制度范文一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，对患者的健康和生活质量产生了严重影响。

为了确保糖尿病患者能够得到及时、规范、有效的随访管理，本单位制订了糖尿病患者随访管理工作制度。

本制度的目的是为了提高患者的治疗效果、降低并发症的发生率，促进糖尿病患者的健康管理。

二、糖尿病患者随访管理工作流程糖尿病患者随访管理工作包括以下主要流程：1. 随访计划制定根据患者的年龄、病情、治疗方式等情况，制定个体化的随访计划。

计划包括随访时间、随访周期、随访内容等。

2. 随访内容（1）体格检查：随访时进行血压、体重、身高、腰围等测量，观察患者的一般情况。

（2）血糖监测：根据患者的血糖控制情况，进行血糖监测。

如血糖控制不理想，适时进行调整治疗方案。

（3）生活方式评估：了解患者的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式，对不良生活方式进行指导和改变。

（4）并发症筛查：根据患者的年龄和病程，进行相应的并发症筛查。

如眼科检查、足部检查、肾功能检查等。

（5）药物治疗评估：评估患者的用药情况，了解是否存在用药不规范、副作用等情况。

（6）教育与指导：向患者提供关于糖尿病的知识，如饮食、运动、用药等方面的指导。

3. 随访记录在患者随访时，记录患者的相关信息、随访结果、治疗建议等内容。

确保随访记录的完整、准确。

4. 随访结果评价根据随访结果，评价患者的糖尿病控制情况和生活质量，发现问题并提出相应的改进建议。

5. 随访回访根据随访计划，定期回访患者，了解患者的病情和治疗效果。

三、糖尿病患者随访管理工作要点1. 个体化管理根据患者的不同情况，制定个体化的随访计划和治疗方案，包括饮食、运动、用药等方面的指导。

2. 教育与指导向患者提供关于糖尿病的知识，如病因、病程、并发症等方面的教育与指导，促使患者主动参与管理。

3. 注重生活方式干预通过评估患者的生活方式，重点改变不良的生活习惯，如饮食不规律、缺乏运动等，提高治疗效果。

每年至少6次； 侧重于： 提高患者随访和治
疗的依从性； 强化非药物治疗 提高患者自我监测
水平 提高患者自我管理
能力
每年至少12次 在常规管理内
容基础上， 强化规范用 药及并发症 防治内容
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 内容
E临床监 血糖 测指标
常规管理
强化管理
每周1次
根据病人情况，
每年1次
至少1个月1次
未伴发高血压者，
至少每年1次
每次随访测量
每次随访测量
每年1次
每年1次
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容
随访 内容
常规管理
强化管理
E 临床 监测 指标
糖化血红蛋 白HbAlc
每6个月1次，让患者 理解检测该指标的 意义
每3个月1次，血糖 稳定者半年测量1 次,让患者理解监 测该指标的意义
异常
无异常、 无需调整 治疗方案
●如异常在上次随访后初次出现 ■查找原因 ■根据原因调整目前治疗方案
■对照治疗目标进行改善生活 方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■2周后随访 ●如异常为上次随访后连续第二次出现 ■转诊到上级医院
■对照治疗目标进行改善生活方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■继续按现方案治疗
尿微量白蛋 每年1次 白
每年1次
心电图
每年1次
每年1次
尿常规
每年1次
每年1次
神经病变
每年1次，有病变的及 每年1次，有病变的
时就诊；检查内容 及时就诊；检查
主要包括询问主诉， 内容主要包括询
感觉运动神经检查 问主诉，感觉运
等
动神经检查等
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度

糖尿病患者的社区随访管理与健康教育指导摘要】糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，严重危害公众健康。

糖尿病起病隐匿，病程长而缓慢。

如果血糖控制不好，就会加重患者其他脏器的损伤，增加其心理负担和经济负担。

通过社区随访管理，可增强糖尿病患者主动参与健康管理的意识，有效地控制血糖，满足社区居民的健康需求。

由于糖尿病是一种慢性终身性疾病，随着病程的进展需要不断地调整治疗方案，进行疾病的长期医学照顾，这需要医患双方的参与[1]。

因此进行糖尿病患者的社区随访管理与健康教育指导是一项十分有必要的措施。

【关键词】糖尿病社区随访管理健康教育指导【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）21-0021-01糖尿病是一组以长期高血糖为主要特征的代谢综合症。

典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现。

血糖一旦控制不好会引发肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。

近年来，由于生活水平的提高、饮食结构的改变以及少动多坐的生活方式等因素，我国糖尿病发病率迅速增长，已成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病，构成了全球性的公共卫生问题[2]。

由于糖尿病起病隐匿，病程长而缓慢，多数糖尿病患者没有真正了解糖尿病相关知识、治疗方法及预防，使血糖控制差，而导致严重并发症。

我中心在2010年10月开展社区卫生服务工作，先后对社区居民进行健康体检，发现辖区内居民糖尿病患者呈逐年上升的趋势。

现将本中心辖区内120例社区患者的随访总结如下：1 临床资料2011年10月～2014年02月纳入我社区中心慢病管理的2型糖尿病患者120例，男69 例，女51例，年龄最小36岁，最大82岁。

病史均超过5年。

其中22例空腹血糖正常，无明显症状和并发症；67例血糖异常，有轻微症状但不影响正常活动；17例有较为明显症状和体征勉强可进行活动；8例不能进行正常活动但生活可自理；6例日常生活多数可自理部分需要帮助。

社区随访在糖尿病护理中的作用【摘要】随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病患者不断增多，并发症日趋严重，成为威胁人们健康的主要疾病。

对患者长期的医疗措施必须由患者自己实施，这就要求患者遵从医生的治疗方案，具有良好的遵医行为，才能较好地控制本病，但患者出院后遵医率并不高，为了提高患者的遵医率，就需要加强患者出院后，社区随访护理工作。

【关键词】社区随访；糖尿病；护理；遵医行为【中图分类号】r47【文献标识码】a【文章编号】1004-4949（2013）08-156-01随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病患者不断增多，并发症日趋严重，成为威胁人们健康的主要疾病[1]。

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群[2]，是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病、多发病，是一种典型的慢性终身性疾病。

因此，对患者长期的医疗措施必须由患者自己实施。

这就要求患者遵从医生的治疗方案，具有良好的遵医行为，才能较好地控制本病，但患者出院后遵医率并不高，为了提高患者的遵医率，就需要加强患者出院后，社区随访护理工作。

1方法1.1建立糖尿病病人健康档案：在建立居民健康档案基础上，通过询问病史，筛选出糖尿病病人档案。

1.2建立糖尿病病人随访表：内容有近期症状、血压、脉搏、体重、体质指数、是否运动、运动方式及时间、主食量、血糖、服药情况、遵医行为、控制满意度等。

1.3随访形式：患者到社区就医，电话预约就诊，上门随访等。

1.4随访频率：定期三个月随访一次，如血糖高于正常值，两周随访一次。

2护理措施2.1心理护理糖尿病是终身、慢性、长期不能根治的疾病，糖尿病是终身性疾病，病程长，疗效不明显，不易长期坚持用药，患者一般心理负担较重。

因此，社区护士应对社区患者进行有针对性地心理指导与心理护理。

通过家庭访问，与患者建立伙伴式关系，及时了解患者的心理动态，为患者提供心理支持，使患者心情舒畅、情绪稳定、心态平稳，以利于血糖控制和并发症的预防。

患 者 长 期 的 医疗 措 施 必 须 由 患 者 自 己 实 施 ， 这 就要 求 患者遵 从 医 生的 治 疗方 案 ， 具 有 良好 的 遵 医行 为 ， 才 能较 好 地 控 制 本 病 ， 但患者 出 院后 遵 医 率 并 不 高 ， 为 了提 高 患者的 遵 医率 ， 就 需 要 加 强 患 者 出 院后 ， 社 区随访 护理 工 作 。
【 关 键词】 社 区随访 ； 糖 尿病 ｔ 】 Ｗｉ ｔ ｈ ｔ ｈ ｅ ｉ ｍｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ｓ ｌ ｉ ｖ ｉ ｎ ｇ ａ ｎ ｄ ｌ ｉ ｆ ｅ ｓ ｔ ｙ ｌ ｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｅ ｓ ，ｉ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｉ ｎ ｇ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｉ ｎ ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｉ ｃ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ，ｉ ｓ ｂ ｅ ｃ ｏ ｍｉ ｎ ｇ ｍｏ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ ｍｏ ｒ ｅ
配合 治疗 ， 控制血糖 ， 减少并发症 ， 提 高生活质量 。
组 以慢性血葡 萄糖（ 简称血糖） 水平增 高为特征 的代谢 疾病 群 ， 是 由遗 传和环境 因素相互作 用而 引起 的常见 病 、 多发 病 ， 是 一种 典型 的
【 中 图 分 类 号１ Ｒ４ ７
【 文 献标 识 码 Ｉ Ａ
【 文章编号１ １ ０ ０ ４ －４ ９ ４ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ８ —１ ５ ６ Ｏ １ 水 平非常重要 。
随 着 人 们 生 活水 平 的 提 高 和 生 活 方 式 的 改 变 ， 糖 尿病 患 者不 断
增多 ， 并 发症 日趋严 重 ， 成 为威 胁人 们 健康 的主 要疾 病 ］ 。糖 尿病 是
一
２ ． ５ 药物治 疗护理 指导社 区患者合理 用药 ， 按剂 量服 药 ， 不 可 随意增 减 。针 对 老年 人 经常忘记服 药 的 问题 ， 可 帮 助他 们 用 三种 不 同颜 色 的药 杯 ， 分早、 的现象 。口服 降糖药要严格 掌握用药 时间与进 餐相配合 ， 了解 药物 的 副作用 ， 出现异 常及时就 医。 ２ ． ６ 并发 症 的护理 糖 尿病 足是一种 常见的并发症 ， 指导患者平 时应穿 柔软透 气的袜 子， 鞋要宽 松软 ， 不要穿过 紧 的衣裤 和鞋 子 ， 指 甲不要 修剪 过短 ， 不要 自行剖鸡 眼 ， 每晚用温水 洗脚 ， 用柔 软 吸水 性强 的 毛 巾擦 干脚 。注 意 个人卫 生和皮肤 的护 理 ， 避免 接触 坚 、 硬、 烫 的物 体 ， 以减少 皮 肤受 伤 和感染 的机 会 。 ３ 社 区随访护理 的意义 ３ ． １ 社 区随访 护理干 预是患 者学 习糖 尿病 知识 ， 提 高 自我管 理 能力 ， 改 善代谢控制 的有 效途 ／ 径＿ 。可 以 提高 患者 的遵 医率 ， 密切 地