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金海潮文库整理编辑2021一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
糖尿病及高血压健康管理方案（注：本文仅供阅读参考，不构成医疗建议。
如有疑问，请咨询专业医生。
）糖尿病和高血压是两种常见的慢性疾病，对患者的健康产生严重影响。
糖尿病是一种以高血糖为主要特征的代谢性疾病，它会损害全身多个器官和系统的功能，导致多种并发症的发生。
高血压是指持续性的血压升高，长期高血压不仅加大患心脏和脑血管疾病的风险，还会损害肾脏、眼睛等多个器官，严重时可能导致危及生命的并发症。
因此，针对这两种疾病的管理十分重要。
一、饮食管理1. 控制糖分摄入：糖尿病患者应尽量减少摄入高糖食物，如糖果、巧克力等，避免饮料中添加糖分。
高血压患者也需要限制糖分的摄入，因为高糖饮食会导致体重增加、血糖升高，从而加重高血压病情。
2. 低盐饮食：高血压患者应避免过多的盐分摄入，每天的盐分摄入量不应超过6克。
而对于糖尿病患者来说，高盐饮食也会增加心血管疾病的风险，因此同样需要控制盐分摄入。
3. 多摄入蔬果：蔬菜水果富含纤维、维生素和矿物质，对减少血糖升高和降低血压有益。
推荐每天食用5份以上的蔬菜水果。
4. 限制饱和脂肪摄入：减少摄入动物内脏、动物脂肪和咸肉等高饱和脂肪食物，以降低血脂、预防心血管疾病。
二、运动管理1. 有氧运动：适度的有氧运动可提高心肺功能、增强心血管系统代谢功能，并有助于减轻体重、控制血糖和血压。
建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如散步、慢跑、游泳等。
2. 肌肉训练：适量的肌肉训练可增强肌肉力量，有助于控制血糖、减轻肥胖。
推荐每周进行2-3次肌肉训练。
3. 注意运动安全：运动前应做好热身准备，运动过程中要适度休息，饮水量足够。
对于糖尿病患者，运动前后要监测血糖水平，避免低血糖。
三、药物治疗1. 遵医嘱用药：糖尿病和高血压患者在使用药物时应严格按医生的处方用药，不可自行更改药量或停药。
定期监测血糖和血压，及时调整用药方案。
2. 降糖降压药物：根据患者的具体情况，可以使用口服降糖药、胰岛素等药物控制血糖，使用降压药物如ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等来降低血压。
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。
2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。
二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。
2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。
3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。
三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。
（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。
（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。
2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。
（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。
（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。
3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。
（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。
4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。
5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。
（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。
四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。
2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。
3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。
4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。
基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版）》为做好慢性病(高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作,特制定本方案.一、项目目标（一)应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略.（二)掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。
（三)对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。
（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
(2)对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压.如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访.（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。
（2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状.（3）测量体重、心率，计算体质指数(BMI）.(4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
高血压糖尿病服务规范1. 引言本文档旨在制定一套完整的高血压和糖尿病患者管理方案，以提供标准化、个性化且全面的医护服务。
该规范适用于所有相关医院及其工作人员，并可根据实际情况进行调整。
2. 概述高血压和糖尿病是常见而严重的慢性代谢性健康问题，在我国具有较高发生率。
为了更好地管理这些患者并预防并发症，我们需要建立一个系统化、科学合理的服务模式。
3. 管理流程a) 初诊与评估：- 医务人员应详细询问患者家族史、过往药物使用史等信息。
- 进行身体检查包括测量血压、BMI指数等。
b) 监测与控制：- 定期监测关键指标如空腹血液中含氧饱和度（SpO2）、心率变异系数(HRV)，记录结果。
- 根据监测数据对治愈效果进行分析，并相应调整治愈计划或药物。
c) 药物治疗：- 根据患者的具体情况，选择合适的药物进行治疗。
- 医务人员应详细说明用药注意事项、剂量和不良反应等信息，并监测其使用效果。
4. 饮食与运动指导a) 提供科学合理的饮食建议，包括控制摄入盐分、脂肪及碳水化合物含量等。
b) 制定个性化运动计划并提供相关锻炼建议。
医护人员需密切关注慢性代谢健康问题对身体活动产生影响。
5. 并发症预防与管理a）针对高血压或/和糖尿病可能引起的并发症（如心脏事件、视网膜损伤），采取相应预防策略；b）在出现任何新临床表现时立即调整诊断方案以便更好地处理突然变化；6. 持续教育培训定期组织医务人员参加有关高血压和糖尿病最新进展知识培训，并将所学内容灵活应用于实际工作中。
7. 附件- 患者信息表格：包括个人基本资料、病史等。
- 监测记录表格：用于记录患者的监测数据，如血压、心率变异系数等。
8. 法律名词及注释a) 高血压（hypertension）: 表示持续性高动脉压试验结果超过正常范围；b) 糖尿病（diabetes mellitus）: 是一种由胰岛素分泌不足或组织对其反应异常引起的代谢紊乱疾病；。
高血压、糖尿病等慢病管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为了加强医院对高血压、糖尿病等慢病的管理，提高患者的生活质量，减少并发症的发生，特订立本制度。
2.本制度依据国家有关法律法规和医院相关管理制度，适用于医院内全部涉及高血压、糖尿病患者的医疗服务和管理工作。
第二条定义1.高血压：指血压连续性或间断性升高的一种疾病。
2.糖尿病：指由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍导致的慢性高血糖状态。
第二章慢病管理机构和责任第三条慢病管理机构1.医院设立慢病管理机构，负责高血压、糖尿病等慢病的管理工作。
2.慢病管理机构由专业医师领导，构成医疗团队，包含医生、护士、营养师等。
第四条慢病管理责任1.医生负责慢病患者的诊断和订立个体化治疗方案。
2.护士负责慢病患者的随访和健康教育。
3.营养师负责慢病患者的膳食引导。
4.慢病管理机构负责协调各部门，确保患者的全面管理和护理。
第三章慢病管理服务流程第五条慢病患者的登记和评估1.每个慢病患者在首次来院就诊时，由医生进行登记和评估。
2.医生应询问患者的病史、症状、药物使用等情况，并进行体格检查和必需的试验室检查。
第六条个体化治疗方案1.医生依据患者的评估结果和病情，订立个体化的治疗方案。
2.治疗方案包含药物治疗、饮食调控、磨练等内容。
3.患者应乐观搭配医生的治疗方案，并定期复诊。
第七条随访和健康教育1.患者在治疗期间，需要定期进行随访。
2.护士负责随访工作，包含询问患者的病情、用药情况，进行血压、血糖监测等。
3.随访过程中，护士应供应相关的健康教育，包含饮食、运动、生活习惯等方面的引导。
第八条营养引导1.营养师依据患者的病情、体质和喜好，订立相应的膳食引导方案。
2.膳食引导包含食物种类、摄入量、饮食搭配等内容。
3.患者应依据营养师的引导，合理选择食物、掌控摄入量。
第四章不安全因素监测和并发症防治第九条不安全因素监测1.医生和护士应定期对患者进行不安全因素监测。
2.监测内容包含血压、血糖、血脂等指标。
精品文档高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg和（或）舒张压≥ 110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压 <140 且舒张压 <90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
.精品文档的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程（一）高血压筛查流程图第一次发现收缩压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥ 90mmHg 辖区内 35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压去除可能若高于正常，即收缩引起血压压升高的原≥ 140mmHg因，复查和（或）非同日 3次舒张压血压≥ 90mmHg纳入高血压患者若确诊高血压管理有必要时建议转诊至上级医院， 2周内随访转诊情况若正常，即告诉居民要保证收缩压每年至少测量 1<140mmHg且舒次血压张压 <90mmHg建议其至少每半年测量 1次血高危人群压，并接受医务人员的生活方式指导（二）高血压患者随访流程图精品文档辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg ·舒张压≥110mmHg· 意识改变· 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐· 视力模糊、眼痛· 心悸、胸闷· 喘憋不能平卧· 心前区疼痛· 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重根据评估初次出现血压控制不满意即结果收缩压≥140mmHg和（或）进行舒张压≥90mmHg,下同或有分类药物不良反应干预·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时调整药应立即就诊物，2周时·进行针对性生活随访方式指导·每年应进行1次较全面健康检查建议转诊，2周内主动随访转诊情况四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一）高血压患者健康管理率 =年内已管理高血压人数 / 年内辖区内高血压患者总人数× 100％。
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
（二）高血压患者规范管理率 =按照规范要求进行高血压患者管理的人数 / 年内管理高血压患者人数× 100％。
（三）管理人群血压控制率 =最近一次随访血压达标人数 / 已管理的高血压人数× 100％。
六、附件高血压患者随访服务记录表精品文档附件姓名：随访日期随访方式1无症状症 2 头痛头晕3恶心呕吐状 4 眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿血压（ mmHg）体体重（ kg)体质指数征心率其他日吸烟量（支）生日饮酒量（两）活运动方式摄盐情况（咸指淡）导心理调整遵医行为辅助检查 *服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称 1用法用量用药物名称 2用法用量药情药物名称 3况用法用量其他药物用法用量转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名高血压患者随访服务记录表编号□□□ - □□□□□年月日年月日年月日年月日1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□□/ □/ □/ □/ □/ □ / □ / □□ /□ /□ /□/□/□/□/□□ /□/□/□/□/□/□/□□ /□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：／／／／／／／／／／／／／／／／次/ 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次轻 / 中 / 重／轻 / 中 /轻 / 中/ 重／轻 / 中/ 重轻 / 中 / 重／轻 / 中 /轻 / 中 / 重／轻 / 中 /重重重1 良好 2一般 3差□ 1 良好 2一般 3差□ 1 良好2一般3差□ 1 良好2一般3差□1 良好 2一般 3差□ 1 良好 2一般 3差□ 1 良好2一般3差□ 1 良好2一般3差□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□1 控制满意 2控制不满意1控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2控制不满意1控制满意 2控制不满意3 不良反应 4并发症□3不良反应 4 并发症□ 3 不良反应 4并发症□3不良反应 4并发症□每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
22．体征：体质指数=体重（ kg）/ 身高的平方（ m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√ ”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在“□” 中填上相应的数字。
