心电图基础与临床.

1. 心电图特点：

一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个 心搏围绕基线不断扭转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤
先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞

2.

常见病因：
低钾、低镁
药物所致，如奎尼丁等
（三）扑动与颤动
是较心动过速更快的一种异位心律失常。 多由器质性心脏病所致。根据发生部位及机制 的不同，可分为:心房扑动 心室扑动 心房颤动 心室颤动
3、窦性心律不齐
（1）符合窦性心律条件
（2）同一导联中最长与最短P-P间期相差>0.12s
4、窦性静止
（1）符合窦性心律条件 （2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期 （3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系
异位心律失常
主动性：期前收缩 心动过速 扑动 颤动 被动性：逸搏 逸搏心律
QRS波群 T波 代偿间歇
与QRS主波相 反
完全
（二）阵发性心动过速
是一种阵发性、快速的异位心律失常.
根据异位冲动起源部位不同可分为：房性
房室交界性 室性心动过速，
前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心 动过速。
1、阵发性室上性心动过速（PSVT）
（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏； （2）QRS呈室上型,心律绝对整齐(同导联RR间距 相差<0.01秒)； （3）频率160~220次/min 。 临床特点：突发、突止， 节律规整，QRS一般正常，也可增宽变形, 常无器质性心脏病。
房室结折返性心动过速( AVNRT )
发生机制： 房室结在 功能上分离成 快、慢两条径 路，形成折返 环，使冲动在 环内不停折返。
慢 径 路 快 径 路
折返环
房室折返性心动过速( AVRT )
发生机制：
由于存在解剖上的房室 旁路，形成一个折返环，使 冲动在折返环中不停循环， 产生AVRT。
心房 传导系统
（一）期前收缩
起源部位:
房性 房室交界性 室性早搏
数目多少: 偶发早搏：<5次/min(常规心电图 或听诊)或<30次/h(24小时动次/h
二联律：1个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上 三联律：2个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上
1、室性早搏(premature ventricular complex, PVC)
(三)激动起源、传导均有异常
心肌电生理特性
（一）自律性：指心肌在没有外来刺激的
条件下能自动地、有节律地产生兴奋和发放 冲动的特性。 1、自律性产生机制：自律心肌细胞在动作 电位4位相时能自动缓慢除极。 2、心脏各部位自律性高低
窦房结： 60~100次/min 房室交界区：40~60次/min 希氏束以下：25~40次/min
是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤 1) P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态 不同、间距均不一致的极不规则的颤动波；
2) 频率为200~500次/min。
本课重点
掌握下列三种类型心律失常的心电图特点
1. 期前收缩 2. 阵发性室上速，室性心动过速 3. 心房颤动 心室颤动
下次内容预告
①每个QRS波前都有相关P波
②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR倒置 ③P-R≥0.12s
2、同一导联P~P间距相差<0.12s。 3、心率：60~100次/min。
（二）窦性心律失常
1、窦性心动过速
（1）符合窦性心律条件;（2）心率>100次/min
2、窦性心动过缓
（1）符合窦性心律条件,（2）心率<60次/min
3、房室交界性早搏(premature junctional complex, PJC)
1) 提前出现的QRS波群呈室上型；
2) 逆行P’波（I、II、aVF倒置，aVR直立）可出现 在QRS波 之前（P’-R<0.12s）, 也可出现在QRS 波之后 (R-P’<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；
（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波 （2）QRS时间≥ 0.12s （3）T波与QRS波群主波方向相反 （4）代偿间歇完全
联律间期：异位搏动距其前的窦性搏动之间的时距。 代偿间歇：一次早搏之后，其后出现一个较正常心 动周期为长的间歇。
联律间期
代偿间歇
代偿间歇是否完全的判断
代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期 代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇﹤2个正常心动周期
普肯耶纤维
心室
心律失常分类
（一）激动起源异常
1、窦性心律失常 : 窦性心动过速 窦性心动过缓
窦性心律不齐 窦性静止 2、异位心律失常 ⑴主动性：过早搏动 心动过速 扑动 颤动 ⑵被动性：逸搏 逸搏心律
（二）激动传导异常
1、传导阻滞： 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞。
2、传导途径异常：预激综合征
代偿间歇完全不完全实质是 是否引起了窦房结节律重整！
0.66s
0.66s 0.66s
PVC完全代偿间歇形成机理
PVC 大多不能逆传 至心房,窦房结节律 未重整;
或PVC逆传心房,在 窦房结附近与窦性 激动发生干扰，减 少一次窦性下传， 但窦房结节律未重 整, 仍按原周期发放 激动。
S
单源、多源性 PVC
电生理基础：心肌兴奋性增高，不应期 缩短，传导障 碍，行成环形激动及多发微折返
心房扑动与心房颤动的发生基础
心房扑动的房内大折返激动 心房颤动的多个微折返环激动
1、心房扑动（AFL）
1).P波消失，代之大小相等、形态相同、 间距一致的锯齿状波（F波）； 2).心房率250~350次/min； 3).QRS波群呈室上性。心室率取决于房 室传导比例，节律可整齐或不整齐； 4).T波在多数导联不能明视。
一、形成机理： 心室肌产生环形激动 二、条件：
心肌明显受损，缺氧或代谢失常 异位激动落在易颤期
3、心室扑动(ventricular flutter)
是心室肌内形成环行激动所致
1) P-QRS-T波群消失，代之以大小、形 态和间距相对一致的 大振幅波； 2) 室性频率为200~250次/min。
4、心室颤动(ventricular fibrillation)
• 相对不应期：有效不应期后从复极-60mV到80mV的时期，用大于正常阈值的强刺激才能产 生动作电位，但反应速度慢、幅度低，传导缓慢。 故称为相对不应期。 • 超常期：相对不应期后从复极的-80mV到-90mV 的时期。用低于正常阈值的刺激，就可引起动作 电位爆发，表明心肌的兴奋性超过正常，称为超 常期。
• 心律失常-----激动传导异常 • 电解质紊乱与药物对ECG影响
房室旁路
心室
顺向型AVRT 逆向型AVRT
2、室性心动过速（VT）
（1）连续3个或3个以上的室性早搏； （2）频率150~200次/min； （3）心律可略有不齐； （4）房室分离， P波频率慢于QRS频率， 可有心室夺获或室性融合波。
尖端扭转型室性心动过速 (torsade de pointes, TDP)
3 易颤期 4 超常期
-55mV -60mV
-80mV
4
-90mV 相对不应期
超常期
• 绝对不应期：从除极相开始到复极达-55mV， 这一期间内，无论给予多大的刺激，心肌细胞 均不产生反应，也就是说，此期内兴奋性等于 零，称为绝对不应期。 • 从-55mV复极到-60mV这段时间内，给予刺激 有足够强度可使膜发生部分除极或局部兴奋， 但不能爆发动作电位。 • 有效不应期: 从除极开始至复极达-60mV不能 产生动作电位的时期，称为有效不应期。
3) 代偿间歇多数完全。
0.92s
0.60s
1.24s
早搏的鉴别诊断
房性早搏
P’波
交界早搏
室性早搏
P’－R间期
P’， P’，可前可后, 其前多无相关 P波 形态异于窦P 多倒置 正常， P`-R<0.12s —— 延长（干扰） R-P`<0.20s 室上性 正常 不完全 室上性 正常 完全 宽大畸形
心房颤动
一 、形成机理
二、房颤时，心房失去协调收缩，易形成附 壁血栓
2、心房颤动（AF）
1) P波消失，代之为大小不等、形态不同 和间距不一致的小颤动波（f 波） 2) 心房率为350~600次/min
3) QRS波群多呈室上性,心室律绝对不整 齐 4) T波在多数导联不能明视
心室扑动
心室易颤期：
R on T 现象。
心房易颤期：
（三）传导性
一处心肌激动时能自动地向四周扩布.
不同部位心肌的传导速度：
心房肌：800~1000mm/s 房室结：20-200mm/s 蒲氏纤维：4000mm/s 心室肌：400mm/s
心律失常 -----激动起源异常
（一）正常窦性心律
1、符合窦性心律条件：
• 正常起搏点 • 潜在起搏点-----被动性异位心律 • 异位起搏点-----主动性异位心律
（二）兴奋性：心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。
1 绝对不应期和有效不应期 2 相对不应期
mV +40 1 2 +20 0 0 -20 3 -40 绝对不应期 -60 有效不应期 -80 -100
相对不应期
男性，19岁，发 作性心悸9年， 诊断为“心律失 常，阵发性室上 型心动过速（ PSVT）”。 常规体检、生化 、胸片、超声心 动图均无异常。
阵发性室上性心动过速常见类型
• 常见两种类型：
房室折返性心动过速（AVRT），源于预激旁路。 房室结折返性心动过速（AVNRT），源于房室结双径路。 房性心动过速： 包括房性自律性和房内折返性。 常见伴发于器质性心脏病。