个体化健康教育记录表

个体化健康教育记录表
姓名性
别
年
龄
住址
健教
方式
健教
对象
诊断健教指导意见健教处方
指导
医生
指导
日期
注：健教方式指：1.面对面访谈；2.饮食（用药）指导；3.发放宣传资料；健教对象指：1.高血压病人；2.糖尿病人；3.产后访视；4.门诊病人；
健教指导意见指：1.按时服药；2.按时检查；3.戒烟；4.限酒；5.合理饮食；6.运动锻炼；7.注意卫生；8.自我监测；9.注意护理；10.减轻体重；11.建议转诊；12.防病预防；13.保持心理平衡等；
健教处方：为健康教育对象发放相应的健康教育处方资料，在健教处方栏填写相应名称，如高血压健康教育处方、糖尿病健康教育处方、冠心病健康教育处方等。

个体化健康教育记录表 （盖章） 姓^ 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地点 现存主要健康问题 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素 控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 个体化健康教育记录表 （盖章） 姓名 性别 年龄 联系电话现住地址 干预宣教方式 干预/宣教对象（人群）类型 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素控炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ）9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见：危险因素控制：宣教医生签字: 受教人签字: 干预/宣教地点 现存主要健康问题。

凤阳县大庙镇中心卫生院个体化健康教育记录表
指导时间姓名性
别
年
龄
住址诊断健教方式健教对象健教指导意见健教处方种类指导医生
注：健教方式指：1.面对面访谈；2.饮食（用药）指导；3.发放宣传资料；健教对象指：1.高血压病人；2.糖尿病人；3.产后访视；4.门诊病人；
健教指导意见指：1.按时服药；2.按时检查；3.戒烟；4.限酒；5.合理饮食；6.运动锻炼；7.注意卫生；8.自我监测；9.注意护理；10.减轻体重；11.建议转诊；12.防病预防；13.保持心理平衡等；
健教处方：为健康教育对象发放相应的健康教育处方资料，在健教处方栏填写相应名称，如高血压健康教育处方、糖尿病健康教育处方、冠心病健康教育处方等。