儿茶酚胺性心肌病

嗜铬细胞瘤致儿茶酚胺心肌病1例分析儿茶酚胺心肌病是由于分泌儿茶酚胺的病灶向血液中持续或间断释放大量儿茶酚胺造成的心肌损害。

儿茶酚胺对心脏的损害病理表现为心肌细胞间质出血，多核细胞、淋巴细胞和组织细胞渗出，随着病情发展可以出现心肌细胞变性、坏死、纤维化，本文报道嗜铬细胞瘤致儿茶酚胺心肌病1例，经治疗后痊愈。

标签：儿茶酚胺；心肌病；嗜铬细胞瘤患者男性，47岁，主因“胸痛，气促2 d余”入院。

入院前2 d进食后突发胸骨中下段隐痛，伴胸闷，气促，大汗淋漓，全身冰冷，心悸，乏力，反酸，头晕，呕吐。

查CK287 u/l，CK-MB 36 u/L，CTnI （+）。

ECG示V1～3导联呈rS波，ST段抬高约0.1～0.15 mV。

胸片示：双肺弥漫分布，大小不等片状阴影，以肺外围较多，双肺门尚清。

高流量吸氧过程中SaO2仅75%～80%。

既往“癫痫”病史，长期服“卡马西平3片Bid”治疗。

既往无“高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸”病史，无吸烟史。

1年前曾因感冒后出现心悸，气促，拟“心肌炎”治疗后好转，但此后每2～3个月发作一次。

体查：T 35.8℃，P 132次/min，R 26次/min，Bp 92/50 mmHg，神清，皮肤汗多，较凉，唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺可闻中量湿罗音，心界不大，HR次/分，律齐，未闻杂音。

双下肢无浮肿。

诊治经过：入院时检查结果：ALT 239 u/L，AST 142 u/L，Cr313 umol/L，Glu 7.2 mmol/L，血淀粉酶773 u/L ，尿淀粉酶521 u/L，CTnT 1.69 ug/L，CK 1640 u/L，CK-MB 126 u/L，LDH 919 u/L，心脏彩超：EF 45%，左室前间壁中段厚度变薄，室壁运动减弱，考虑冠心病，未排心肌梗死。

初步诊断：①冠心病，急性前间壁心肌梗死，心功能Ⅳ级（Killp分级）；②急性胰腺炎；③急性肾前性肾功能不全（氮质血症期）；④吸入性肺炎；⑤低血容量性休克。

最新：儿茶酚胺(CA)及其代谢物与儿童相关疾病临床诊断的相关性1、什么是儿茶酚胺？Catecho1amines我们通常指的儿茶酚胺主要包括多巴胺(DA).肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE),其相应的主要代谢产物分别为3-甲氧基肾上腺素MN以及3-甲氧基去甲肾上腺素(NMN),最终代谢产物为高香草酸(HVA)和香草扁桃酸(VMA)o儿茶酚胺合成与代谢MN)2、儿茶酚胺与儿童健康Chi1drenhea1th2∙1儿茶酚胺与嗜馅细胞瘤及副神经节瘤嗜铭细胞瘤（PCC）和副神经节瘤（PG1）是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤，其中PCC占80%-85%,PG1占15%-20%,二者合称为PPG10PPG1可分泌大量儿茶酚胺，引起患者血压升高，并伴有糖、脂代谢异常，造成心、脑、肾等严重并发症。

2018年《中国心血管报告》以及2016年《嗜铭细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识》指出：中国儿童高血压患病率为14.5%,男生高于女生，儿童高血压患病率随年龄增加呈上升趋势目住院高血压儿童以继发性高血压为主（占52.0%-81.5%）,PPG1在儿童高血压患者中患病率可达1.7%oPPG1如能及时、早期获得诊断和治疗，是一种可治愈的继发性高血压病,但PPG1因其症状的多样性和复杂性极容易导致漏诊、误诊，儿茶酚胺及其代谢产物的测定是其定性诊断的主要方法，同时也在手术疗效评估、术后转移的监测中起重要作用。

2016年《嗜馅细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的营家共识》以及2018年《中国高血压防治指南》中推荐PPG1的首选生化检验为"测定血游离MNs或尿MNs,其次可检测血或尿DA、E、NE浓度以帮助进行诊断"。

2.2 儿茶酚胺与神经母细胞瘤神经母细胞瘤（NB）是5岁以下儿童最常见的卢页外实体恶性肿瘤，占因肿瘤致死儿童的15%,因此也被称为“儿童肿瘤之王"。

NB极易发生早期转移，病情发展迅速，因此早发现、早治疗是提高NB生存率的重要手段。

儿茶酚胺水平与应激性心肌病的发生(附3例报告)王雪樵【摘要】目的探讨儿茶酚胺与应激性心肌病发生的相关性.方法回顾分析2010年1月至今本科收治的3例冠状动脉造影正常以急性心肌梗死收入住院的患者临床资料,并观察是否与儿茶酚胺具有一定相关性.结果 3例患者冠心病,多无心绞痛史,以中老年女性居多;在发病前有强烈的心理或躯体应激状态;症状和心电图表现类似急性心肌梗死,但冠状动脉检查没有明显的固定狭窄.同时检测心肌酶并不高,而检测尿儿茶酚胺水平却显著升高.结论临床医生应提高对应激性心肌病的认识,当应激性心肌病与急性心肌梗死鉴别诊断困难时,儿茶酚胺显著升高有助于该病诊断.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2017(023)035【总页数】3页(P158-160)【关键词】儿茶酚胺;应激性心肌病;相关性【作者】王雪樵【作者单位】南昌大学附属吉安医院心内科,江西吉安 343000【正文语种】中文应激性心肌病（stress cardiomyopathy，SCM）是一种在精神或躯体应激后，出现严重但可逆的左室局部收缩功能异常的心脏疾病。

本病的发病机制尚不清楚，目前可能的机制包括氧化应激、冠状动脉微血管功能障碍、心肌炎症、儿茶酚胺毒性、雌激素缺乏等，但最主要是由儿茶酚胺过度释放所致的心脏毒性。

本文探讨了儿茶酚胺水平与应激性心肌病发生的相关性，具体报道如下。

例1。

患者，女，67岁。

因丧偶后突发胸闷、憋气14 h，加重伴呼吸困难2 h入院。

既往高血压病史。

体检：呼吸32次/min，BP 80/51 mmHg，四肢湿冷、面色苍白、双肺呼吸音粗，满布湿啰音，心音低钝，律齐，可闻及第三心音奔马律，双下肢无浮肿。

床旁心电图显示：V1～V5导联ST段抬高0.2～0.4 mV。

血脂、血糖正常，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：98 U/L。

心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）：36.2 ng/mL。

考虑为急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克。

床旁超声心动图示：左室前壁、心尖部室壁运动减低，收缩期左心室心尖部烧瓶样改变，LVEF 31%，与心肌梗塞症状不符。

【疾病名】药物性心肌病【英文名】drug-induced cardiomyopathy【缩写】【别名】药物性心肌症；药源性心肌病【ICD号】I43.8﹡【概述】广义而论，凡由于药物直接或间接的心肌毒性所导致的心脏病变，无论是因药物对心肌电生理的影响而引起的心肌除极和复极的异常或各种心律失常，或心肌的收缩性因药物的毒性作用而受到抑制，进而诱发或加重的心力衰竭，或因对某种药物过敏而导致心肌炎、心包炎，均可称之为药物性心脏病(drug-induced heart diseases)。

与其他药源性疾病一样，药物性心脏病可由于药物本身、用药的医师和受治的病人三方面的原因所促成，但通常药物本身和药物相互作用是引起病变的主导因素。

药物累及心脏者主要是对心肌的损害，但少数药物也累及心包和心内膜。

此外，许多损害心脏的药物有时也同时引起其他脏器和器官的不良反应，故在考虑治疗对策时不应顾此失彼。

【流行病学】据我国卫生部药物不良反应监察中心推算，我国每年至少有250万人因药物不良反应相关疾病而入院，其中死亡可达19.2万人。

【病因】药物性心脏病常见于使用抗肿瘤药物、某些治疗精神病药物(如抗抑郁药)、治疗心血管病的药物和抗寄生虫药等。

大多数药物性心脏病的重症病人临床上表现为扩张型心肌病的特征，最终可导致致命性心力衰竭。

如阿霉素心肌病，少数病人其临床特征酷似限制性心肌病；有的药物如儿茶酚胺类对心脏的长期作用可引起心室肌的增厚，犹如肥厚型心肌病。

此外，某些毒物如可卡因，可因其直接心肌毒性引起心肌病，应引起重视。

【发病机制】药物引起心肌毒性损害的致病环节众多，机制复杂，迄今尚未完全明确，大致主要有以下几个方面。

1.直接毒性 药物对心肌产生直接毒性作用，导致心肌细胞的炎症、变性、坏死及间质水肿，至一定阶段可呈纤维性改变。

其毒性作用常与药物的剂量及用药时间长短密切相关。

此类药物主要有抗肿瘤药，如阿霉素、柔红霉素、环磷酰胺(CTX)、氟尿嘧啶(5-F u)；抗寄生虫药，如依米丁、氯奎、锑剂等；某些心血管药物，如维拉帕米、奎尼丁、普鲁卡因胺和拟交感类药；某些中药，如雷公藤等。

儿茶酚胺药理作用以及休克————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：儿茶酚胺药理作用以及休克肾上腺素受体激动药【构效关系】肾上腺素受体激动药的基本化学结构是β－苯乙胺，当苯环、α位或β位碳原子的氢及末端氨基被不同基团取代时,可人工合成多种肾上腺素受体激动药。

这些基团可影响药物对α、β受体的亲和力及激动受体的能力,而且会影响药物的体内过程。

肾上腺素(Ｅ）、去甲肾上腺素（NE）、异丙肾上腺素(）和多巴胺（DＡ）等在苯环第3、4位碳上都有羟基形成儿茶酚,故称为儿茶酚胺类。

它们对外周可产生明显的α、β受体激动作用，易被COMT灭活,作用时间短，对中枢作用弱。

氨基上的氢原子被取代，则药物对α、β受体选择性将发生变化。

ＮE氨基末端被甲基取代，则为N,可增加对β果被异丙基取代，则为异丙肾上腺素,可进一步增加对ββ21、1受体的作用；如受体的作用，而对α受体的作用逐渐减弱。

１、β取代基团从甲基到叔丁基，对α受体的作用逐渐减弱，对β受体的作用却逐渐加强。

(NE为α受体激动剂；E为α、β受体激动剂；多巴胺为多巴胺、α、β体激动剂;多巴酚丁胺为β11受体激动剂;异丙肾上腺素为β2受受体激动剂)。

【代谢】肝脏是外源性ＮE的主要代谢器官。

NＥ多数在COMT的作用下代谢为活性很低的间甲NＥ，一部分经MAＯ作用脱胺形成３－甲氧-４-羟扁桃酸（ＶMA), 正常人24h尿中儿茶酚胺的代谢产物约90%以VMA形式从肾脏排泄。

(Ｅ代谢与NＥ相似）。

DＡ和多巴酚丁胺在体内迅速经ＭAO和COMT的催化而代谢失效，故作用时间短暂。

去甲肾上腺素(ＮE）【药理作用】激动α受体作用强大,对α１和α2受体无选择性。

对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。

1.血管激动血管的α１受体,使血管收缩(皮肤粘膜、肾脏、胃肠道、骨骼肌、脑），主要是使小动脉收缩（血流量减少）和小静脉收缩（外周阻力增加）。

嗜铬细胞瘤患者的围术期管理目录嗜铬细胞瘤患者的围术期管理 (1)1.流行病学 (1)2.症状表现 (2)3.术前准备 (3)4.药物控制 (3)5.术前评估 (5)6.术中管理 (6)7.循环管理 (8)8.术后管理 (10)9.总结 (10)嗜铬细胞瘤是一种少见的神经内分泌肿瘤，虽然发病率低，但围术期死亡率高。

尽管人们对其病理生理特点的认识逐渐加深，但围术期血流动力学的剧烈变化仍是临床医师面临的挑战。

通过回顾文献，本文重点介绍嗜铬细胞瘤患者的术前准备、术前评估、术中和术后血流动力学管理。

1.流行病学嗜铬细胞瘤是分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，它起源于肾上腺髓质嗜铬细胞或肾上腺外的副神经节，后者也称为异位嗜铬细胞瘤或副神经节瘤。

约80%～85%的嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，15%～20%起源于肾上腺外，肾上腺外多来源于腹部肠系膜下动脉和主动脉分叉处的嗜铬组织，也可见于膀胱、肾脏、输尿管、前列腺、胰腺、肝脏等处多良性，恶性者占10%。

大多数位于一侧，多发者较多见于儿童和家族性患者。

美国的数据显示嗜铬细胞瘤的发病率为1:6500到1:2500，全美平均每年新增加500～1100例。

在高血压的患者中，约0.1%～0.6%合并嗜铬细胞瘤。

虽然发病率很低，在高血压诊断，特别是顽固性高血压的诊断过程中，仍要考虑嗜铬细胞瘤的可能，因为90%的嗜铬细胞瘤是可以治愈的，一旦漏诊，过量的儿茶酚胺可能会引起致命的并发症，如恶性高血压、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、室性心律失常和肿瘤转移。

2.症状表现嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺会对血流动力学和代谢产生影响，造成的临床表现十分多样。

心血管系统：高血压是嗜铬细胞瘤最常见的表现，可为持续性和阵发性。

约10%的患者血压正常，12%的患者可有体位性低血压。

部分患者会有窦性心动过速、房性或室性早搏、快速性室性心律失常等。

长期儿茶酚胺的释放，还会造成儿茶酚胺心肌病，持久性高血压会发生心肌肥厚、心脏扩大，甚至心力衰竭。

儿茶酚胺类药之迟辟智美创作(一)肾上腺素儿茶酚胺类药.是一种由肾上腺髓质发生的强效拟交感神经物质.对α1、α2、β1、β2受体发生较强的激举措用.小剂量主要兴奋β2受体，招致支气管扩张.特别是当支气管痉挛时更为明显，同时还可兴奋支气管粘膜上血管平滑肌α受体，使粘膜血管收缩，消除哮喘时粘膜水肿而改善病人的通气状态.对心脏β1受体的兴奋，可使心肌收缩力增强，心排血量增加，心率增快，心肌耗氧量增加.其强效β1受体兴奋常招致心动过速性心律失常的不良反应，可发生房性或室性心律失常，在低钾血症、低镁血症、低氧血症、酸中毒或同时使用其他致心律失常药物时更易发生.对α受体的兴奋可使皮肤粘膜血管及内脏血管收缩，而冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋血管平滑肌β2受体而发生舒张.对血压的影响与剂量有关，小剂量开始时血压可不升高.对脑和肺血管收缩作用较弱，有时由于血压升高可主动扩张.剂量过年夜可使血管过度收缩，心脏、肾脏和皮肤的血流减少，可引起心肌缺血和梗死. 肾上腺素是心搏骤停的首选药物.除过敏性休克外，一般肾上腺素不作为休克或治疗低心排综合征的首选药物，仅在应用了多巴胺和多巴酚丁胺而升血压效果仍欠好的顽固性严重低血压时下才考虑使用.低剂量可用于支气管痉挛μｇ/Kg·μg/Kg·μg/kg·min .(二)去甲肾上腺素去甲肾上腺素为儿茶酚胺类药.是由节后交感神经末梢发生的一种强效拟交感神经物质.对α受体有很强的兴奋作用，对β1受体的兴奋作用与肾上腺素相当.暗示为较强的血管收缩作用和心脏正性肌力作用.血压升高、心肌收缩力增加.由于增加心脏的后负荷及对心脏α1受体的兴奋作用，应用去甲肾上腺素其实不暗示出明显的增加心输出量和加快心率的效果，也少发生心律失常.去甲肾上腺素可增加心室做功，收缩肾脏、肠系膜等外脏及外周血管系统. 多年前，去甲肾上腺素被认为是升高血压的有效药物.但人们逐渐发现，这种血压升高是由于外周血管收缩，循环阻力增加所致，它将引起组织灌注缺乏，缺氧进一步恶化.且增加心脏的后负荷.因而去甲肾上腺素在休克治疗中的应用受到了明显限制.近年来，对休克理解水平及对药物作用有了进一步的认识，且随着监测技术的进步，可以监测休克时循环系统的变动规律，明了去甲肾上腺素对循环的作用效果，使去甲肾上腺素可以较准确地用于改善休克时某些血流动力学指标.在分布性休克时，如果休克的主要原因是循环阻力降低，为了增加外周阻力，便有很强的应用去甲肾上腺素的指征.但如果休克是因为心输出量的减少，外周阻力已明显升高，则不应使用去甲肾上腺素.还有一些报道提出，在感染性休克时，去甲肾上腺素在增加灌注压及内脏器官氧输送的同时，其实不引起氧耗量的增加，可明显改善组织灌注，增加尿量. 去甲肾上腺素的用法：μｇ/kg·min的去甲肾上腺素可以用于改善感染性休克病人的血流动力学指标.(三) 多巴胺儿茶酚胺类，是去甲肾上腺素的生物前体.多巴胺兴奋多巴胺受体、β受体和α受体.另外，多巴胺作为去甲肾上腺素合成的前体还有增进去甲肾上腺素合成及释放的作用.多巴胺不容易透过血脑屏障，一般不发生中枢神经系统的作用.多巴胺对分歧受体兴奋的水平呈明显的剂量依赖性.随着多巴胺应用剂量的增加，逐渐暗示出多巴胺受体、β受体和α受体激举措用.具体的剂量有很年夜的变动，应用时应按所需效应而不是固定的剂量范围来调节输注速率.（以下应用剂量范围可供参考）小剂量(＜5μｇ/kg·min)时，以兴奋多巴胺受体为主，发生肾脏、肠系膜血管，冠状动脉、脑血管等外脏血管扩张作用，增加这些区域的血流量.肾血流量的增加，可增加肾小球的滤过率和水钠排出量.中等剂量(５～１０μｇ/kg·min)，主要发生β受体兴奋作用，使心肌收缩力加强，心排血量增加，收缩压升高，心率加快.与其他儿茶酚胺类药相比，多巴胺的正性变力作用为中等.年夜剂量(＞１０μｇ/kg·min)，以兴奋α受体为主，使外周血管及内脏血管收缩，血压升高，但此效应没有肾上腺素及去甲肾上腺素强烈.一般情况下，如果多巴胺的用量已经到达或超越20μｇ/kg·min而升血压的作用欠安时，应及时加用第二种正性肌力药物.临床上常利用多巴胺的增加心肌收缩力和增加循环阻力的作用而用于升高血压，也用于心力衰年夜剂量可致心动过速，甚至呈现心律失常和心肌缺血，但较肾上腺素少见. 小剂量多巴胺对内脏血管的扩张作用多年来一直受光临床医师的重视.这种作用在休克的治疗中非常重要，尤其是在分布性休克的治疗中，在应用血管收缩性药物(如去甲肾上腺素)的同时，应用小剂量多巴胺可拮抗肾脏血管的收缩作用.小剂量多巴胺也经常使用于创伤、休克等呈现少尿时，对增加尿量有明显作用.但小剂量多巴胺的肾脏呵护作用还未被证实，惯例使用小剂量多巴胺其实不能防止急性肾功能衰竭或改变其病程.相反，小剂量多巴胺可使内脏循环血流再分布，从而引起内脏器官灌注不良，可能晦气于氧供需平衡，值得注意. 多巴胺的配制和应用方法：病人体重（kg）×３为多巴胺的总剂量，稀释至50ml用微量推注泵给药，每小时推注的毫升数即为病人应用多巴胺的量化数（μｇ/kg·min）.例如病人体重50 kg，乘以3即是150(即用多巴胺量为150 mg)，用50ml注射器将150 mg多巴胺用生理盐水或5％葡萄糖液稀释至50ml，设定输注的速率，如微量推注泵每小时推注 1 m1，则病人此时的多巴胺用量为1μｇ/kg·min；每小时推注10ml，则多巴胺的用量为10μｇ/kg·min.若以体重(kg)×6为多巴胺的总剂量，稀释至50ml，则1ml/h＝2μｇ/kg·min.此法配制的多巴胺溶液浓度较高，必需在有微量推注泵的情况下，最好由中心静脉给药.注意多巴胺会可被碱性溶液灭活. (四)多巴酚丁胺多巴酚丁胺是人工合成的儿茶酚胺类药.主要兴奋心脏的β1受体，对β2受体激举措用稍弱，对α受体仅有微弱兴奋作用.β1受体激动发生正性变力和变时效应.可明显增加心肌的收缩力，增加心排血量.由于其α受体兴奋在一定水平上对立了心脏β1受体兴奋发生的变时性效应，其增快心率的作用相对较弱.5～10μｇ/kg·min的多巴酚丁胺，有良好的增加心肌收缩力，增加心排血量的作用，作用强度与剂量呈正相关.多巴酚丁胺对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，这与其兴奋β2受体引起血管扩张有关.多巴酚丁胺适用于由于心输出量减少而招致的休克和低心排量综合征.对陪伴肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合征的病人更为适用.多巴酚丁胺使心肌收缩力和心输出量增加的同时，外周阻力有所下降，而更有利于心肌氧供需平衡的维持和心脏功能的恢复.这种作用效果与多巴胺增加心输出量的同时增加外周循环阻力的作用有所分歧.由于心输出量的增加，使心室充盈压力下降，心室壁张力减低，从而增加了冠状动脉的灌注梯度及冠状动脉的血流量.有报道在由于心肌梗死引起心源性休克的治疗中，多巴酚丁胺增加心室做功的同时其实不招致缺血范围的扩年夜，甚至可以改善心肌局部的血液供应.在年夜剂量时，多巴酚丁胺可引起心率的加快，甚至呈现心律失常，心肌的氧耗量也相应增年夜.一般不主张将多巴酚丁胺应用于分歧并心输出量下降的休克的治疗. 多巴酚丁胺的配制和应用方法与多巴胺基秘闻同.经常使用剂量在2～10μｇ/kg·min，应用时从小剂量开始，根据病情变动和作用效果逐渐。