急性肺栓塞麻醉处理35页PPT

升至99/50mmHg，HR 108bpm。
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观察无变化后于13:00静注尿激酶150万单位行溶栓治疗。
2018/9/1
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抢救过程
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13:15 送患者入ICU，予呼吸机支持通气。 13:25 再次监测不到BP和SpO2，未闻及心音，大动脉搏动消失
。紧急复苏，持续胸外按压和机械通气，先后给予肾上腺素多 次静推，去甲肾上腺素和垂体后叶素持续泵入，给予碳酸氢钠 纠酸。
右股骨粗隆间骨折 代酸 重度失血性贫血。
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讨论分析
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本例患者发生围麻醉期急性肺栓塞的诊断是否正确？是血
栓栓塞、空气栓塞还是脂肪栓塞？ 围麻醉期急性肺栓塞的危险因素有哪些？ 急性肺栓塞的主要表现是什么？如何诊断？ 围麻醉期发生了急性肺栓塞，如何救治？ 围麻醉期急性肺栓塞的如何预防？
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急性肺栓塞诊断是否正确？
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急性肺栓塞的临床表现及诊断
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主要临床表现有：心动过速、胸痛、咯血、呼吸困难、 不明原因的气急、窒息感，甚至出现严重休克、心跳 停止和意识障碍。
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充分供氧和通气下，病人仍进展性发绀、低血压、低 氧血症或支气管痉挛，应考虑有发生肺栓塞的可能。
ETCO2下降，可以发生在肺栓塞时但不能作为确诊肺 栓塞的证据。 CVP升高，肺动脉压升高，
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心脏超声检查显示右房右室增大。
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急性肺栓塞的临床表现及诊断
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胸部X线检查无特异性价值。
CT偶可发现栓子，或因梗塞引起肺实质的改变。 MRI对肺栓塞的诊断价值仍有待探讨。 肺动脉造影具有重要意义，其敏感性、特异性和准
•
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确性都较高。
2018/9/1

• 肺梗塞是罕见的并发症。
流行病学特点
• 三多一少 • ——多发性 • ——多不规范治疗 • ——多学科性 • ——少诊断
危险因素（20%PE无明显危险因素）
年龄>40 DVT 长期制动/卧床 3月内手术史/中心静脉置管史 下肢或骨盆骨折 脑卒中 充血性心衰 肥胖 恶性肿瘤 妊娠/新近分娩/服用雌激素和避孕药 血管炎/炎性肠病 获得性或遗传性高凝状态
≥500ug/l，重要线索，不能诊断PE或DVT。 • 通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE。 • 传统的乳胶及全血凝集试验诊断PE敏感性低，不能用来除外PE。
D二聚体检测方法
种类
病人例数
传统的ELISA 1579
快速ELISA
635
传统乳胶试验 364
微乳胶试验 （Liatest）
先考虑心功能不全。 • 与体位无明显相关性的低SPO2，除外呼吸道疾病、心功能不全后，
首先考虑PE。
谢谢
• CTNI 30%-50%中重危PE伴CTNI↑，提示预后不佳。 • NT-proBNP >900/ml，提示预后不佳。
肺栓塞分类
• 大面积肺栓塞（高危）：大面积PE以休克和／或低血压为主要表现。 即收缩压〈９０mmHg或较基础血压下降≥４０mmHg 持续１５分 钟以上，需除外新发生的心律失常、低血容量和败血症所致血压下 降。
• 次大面积肺栓塞（中危）：超声心动表现为右心室运动减弱或临床
有心功能不全表现（CTNI↑、NT-proBNP↑）。
• 非大面积肺栓塞（低危）：不符合大面积和次大面积PTE。
治疗
• 急性肺栓塞的紧急复苏 • （1）绝对卧床休息，吸氧，必要时气管插管并机械通气。 • （2）血流动力学支持：急性大面积PE需要液体复苏，血管活性药

医学课件
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临床表现
小肺栓塞：无症状 巨大肺栓塞：休克或猝死 基本分四种临床综合症： ①急性肺心病：见于突然栓塞两个肺叶以上：突然呼吸困
难、发绀、右心衰竭、低血压等 ②肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸腔积液 ③不能解释的呼吸困难 ④慢性反复性肺栓塞：起病缓慢、发现较晚，主要表现重
症肺动脉高压和右心功能不全
张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。
5.合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素以纠正低血压 及改善心肌收缩力。
6.如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张剂和黏液 溶解剂
7.低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气治疗
医学课件
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治疗
二、溶栓治疗
1.适应症：
只要没有溶栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。对于血压正常，无 右心室功能不全者不宜溶栓。 溶栓治疗的时间窗一般定为14
三、抗凝治疗： 1.肝素和低分子肝素：注意复查血小板计数；
可用鱼精蛋白对抗。 2.华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。根据
国际标准化比率（INR）调整剂量（控制在2~3）。 可用维生素K拮抗。
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治疗
四、手术治疗
1.肺动脉血栓摘除术：死亡率较高 2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁忌患者 3.安装下肢静脉滤器：预防
血栓形成有三个主要条件： 血流缓慢淤滞 血液高凝状态 血管内皮损伤
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肺栓塞诱发因素
长期卧床和活动减少：下肢骨折、截瘫或偏瘫等
年龄与性别：随年龄的增加发病率上升，女性大 于男性
血栓性静脉炎、静脉曲张：活动期的血栓性静脉 炎血栓比较松软，易于脱落。
心肺疾病：心房颤动伴心力衰竭患者易发生。

四）羊水栓塞
常见于急产或剖宫产手术时，子宫收缩时，可 使羊水由裂伤的子宫颈内膜静脉，也可经胎 盘附着部位的血窦进入母体血循环，引起肺 栓塞、休克，伴发DIC。
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二、肺栓塞的病理生理
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1）大块栓子机械性堵塞右室肺动脉开口处， 急性肺动脉和右心高压 右室迅速扩张 左心排血量骤降，循环衰竭。75%的病人 在发生栓塞后1小时内死亡。 2）肺栓塞引起反射性支气管痉挛 气道阻力 增加。 3）栓塞部分的肺泡萎陷 肺泡通气血流比值 失衡，增加肺无效腔 低氧血症。
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（二）诱发因素
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（三）急性肺栓塞病理生理
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肺血栓栓塞分级
级 体征 1 无 2 呼吸急促 3 虚脱，低氧血症 4 休克，低氧血症 ， 5 肺性心病 阻塞% PA 处理 <20 正常 抗凝 20-30 <20 抗凝 30-50 >20 抗凝，过滤 >50 25-30 溶栓、导管取栓术
全身麻醉期间并发症 -急性肺栓塞
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急性肺栓塞是指来自外源性 或内源性栓子突然堵塞肺动脉 或分支引起肺循环障碍，致使 所累及肺组织血流中断或极度 减少引起的病理生理和临床上 的综合症。
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肺栓塞的临床表现轻重不 一，轻者临床症状不很显著， 但严重者可迅速死亡，临床上 取决于栓塞的范围、部位和程 度。
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6. 核素肺扫描： 可见肺扫描缺损，此法敏感 性高而特异性差。 肺通气-灌注扫描对确定肺灌注异常有高度 敏感性。 7. 肺血管造影：是诊断肺栓塞最特异的方法， 可见肺血管闭塞、充盈缺损或中断。

02
癌症与血栓形成
特定类型的癌症，如胰腺癌、 卵巢癌和肺癌，以及许多有转 移的癌症，通过增加有助于血 液凝结的物质水平，显著提高 血栓形成的风险。
03
心血管疾病的影响
心血管疾病不仅包括心脏病， 还涉及血管健康问题，这些问 题通过影响血液循环和血液成 分，进一步增加了血栓形成的 风险，对患者健康构成严重威 胁。
肺栓塞的识别与紧 急处理PPT模板
症状、诊断及治疗策略概览
01 肺栓塞概述 04 预防措施 07 急救处理
目录
02 诊断方法 05 旅行注意事项
03 治疗方式 06 风险因素
01 肺栓塞概述
定义与成因
01
肺栓塞定义
肺栓塞是一种病理状态，由血栓 阻塞肺部血管引起，这些血栓通 常起源于体内其他部位，如下肢 深静脉，通过血液循环到达肺部 。
磁共振成像
MRI的工作原理 MRI的应用人群 MRI的成本问题
磁共振成像（MRI）利用无线电波和强磁场，通过检测体 内氢原子的响应来构建身体内部结构的高分辨率图像，为 诊断提供重要信息。
由于MRI检查不涉及辐射，对孕妇和肾脏功能受损的患者 尤为适用，避免了传统检查方法可能带来的风险，确保了 检查的安全性。
紧身长袜
01
02
03
紧身长袜的工作原理
紧身长袜通过稳定地挤压腿部 ，帮助静脉和腿部肌肉更有效 地输送血液，从而防止血液停 滞，为普通手术期间和之后提 供一种安全、简单、廉价的预 防方法。
紧身长袜的适用场景
紧身长袜主要适用于普通手术 期间和之后，通过稳定地挤压 腿部，帮助静脉和腿部肌肉更 有效地输送血液，防止血液停 滞，提高手术安全性。
02
遗传性凝血障碍的血
液检查

简化版本 1分（若年龄>80岁） 1分
1分
1分 1分 1分
注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级， 106-125分为IV级，>125分为V级。
2021/2/20
急性肺栓塞的治疗
• 一.血液动力学和呼吸支持：急性右心衰及 其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首 要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持 治疗极其重要
• 华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，它 通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用
• 非维生素K依赖的新型口服抗凝药 （1）达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制
剂。 （2）利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂。 （3）阿派沙班：是直接Xa因子抑制剂。 （4）依度沙班：是直接Xa因子抑制剂
临床概率为低/中或PE可能性小
临床概率为高或PE可能
D二聚体
阴性
阳性
CT肺动脉造影
CT肺动脉造影
阴性排除 阳性确诊
阴性排除
阳性确诊
不治疗
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治疗
不治疗或进一步检查
治疗
肺栓塞治疗策略
临 床 疑 诊 PE
是
否
休克或低血压
指南推荐的高危 PE的 诊 断 策 略
PE确 诊
指南推荐的非高危 PE的 诊 断 策 略
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急性肺栓塞的诊断流程
疑诊急性PE 休克或低血压a？
是
否
高危b
非高危b
PE=肺栓塞 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收 缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院或30天死亡率

1.血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆 D-二聚体升高。血浆D-二聚体＜500μg/l提示无 急性肺栓塞。
2.动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常 3.X线胸片：12~36小时出现，可正常 4.心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变 5.超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象 6.放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛选检查 7.肺动脉造影：最准确的检查方法
同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%，称之为“三联征”
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临床体征
1.一般检查：低热，呼吸、心率增快，发绀，低血压 2.心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压，右心功
能不全，心律失常。 3.呼吸系统体征：气管移向患侧，膈肌上抬。 4.深静脉血栓形成的检查：患肢疼痛、肿胀，周径增
粗
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实验室和其它检查
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预后
在美国：年发病率：630000~700000例，11%死于 发病1小时以内。
得到诊治的仅占29%。 治疗后肺栓塞总的归转是再溶解80%，肺梗死10%，
肺动脉高压5%，死亡5%。
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预防
1.避免术前长期卧床 2.下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环 3.治疗心率市场，纠正心力衰竭 4.对红细胞比容过高的病人，益行血液稀释 5.对血栓性静脉炎的病人，预防性使用抗凝药 6.保持良好体位，避免影响下肢血流 7.避免应用下肢静脉进行输液或输血 8.一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，手术治疗
提高诊断意识，早期发现十分重要
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诊断
出现以下情况时应警惕肺栓塞的发生：
下肢无力、静脉曲张、血栓性静脉炎 原发病发生突然变化，呼吸困难加重 晕厥发作 原因不明的呼吸困难 不能解释的休克 低热、血沉增快、黄疸、发绀 心力衰竭对洋地黄制剂反应差 X线胸片肺野有圆形或楔形阴影 肺扫描有血流灌注缺损 “原因不明的肺动脉高压”及右室肥大

PTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞 可无明显症状,巨大栓塞可致猝死。由于 PTE发生率高、危险性大,因此,骨科医生、 麻醉科医师应提高对PTE的预防和早期诊 治,熟悉掌握PTE的症状、体征及各项辅 助检查项目
深静脉血栓形成的三要素 静脉血液淤滞 静脉壁损伤 血液高凝状态

肺栓塞发生的危险因素

心脏病 恶性肿瘤 肥胖 糖尿病 高龄 下肢静脉曲张 下肢制动 手术及外伤 妊娠、分娩、避孕药
肺栓塞的临床表现

呼吸困难 气短伴胸痛或胸闷 咯血 突发晕厥 低氧血症 猝死
治律 肺、肾、脑的保护

病例 超声心动图示右心明显扩大，肺动压力 50mmHg（ <正常30mmHg ）。

病例 D-二聚体 12.0 ng / ml （正常< 0.3 ng / ml ）
肺动脉高压
引起临床肺动脉压升高,在解剖学上有 25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾 病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压 以40mmHg为界线，超出该界线以上的后 负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全， 急性右心衰竭，心搏出量下降。

静脉血栓栓塞症(VTE)包括两种临床类型,即深 静脉血栓形成(DVT)和PTE,也是VTE在不同部位 和不同阶段的两种临床表现形式。高龄患者人 工关节置换术后另一严重的并发症就是深静脉 血栓形成,既往文献报道深静脉血栓发生率较高, 全髖置换THA术后深静脉血栓的发生率可高达 50%,全膝关节置换术后发生率更高达40% ~80%。深静脉血栓发生率与患者易发因素(静 脉栓塞病史、肥胖、术后活动延迟、女性患者 等等),手术技术(手术时间、软组织创伤程度), 术后管理方式等等多种因素有关。
为什么？ 查什么？ 怎么办？ 如何鉴别？