肩胛上神经卡压综合征的针刀治疗详解
肩胛上神经卡压症是肩部疼痛最常见的原因之一。
国外有学者认为本病占所有肩痛患者的1%～2%。
患者常有肩周区弥散的钝痛，位于肩后外侧部，可向颈后及臂部放射，但放射痛常位于上臂后侧。
患者常感肩外展、外旋无力。
肩胛上神经卡压综合征是引起肩背部酸痛不适的常见原因。
由于此前不被人们所认识，认为此病的发病率不高，疗效也不太满意，多数病例常需手术治疗才能解决。
随着对解剖知识、病理基础以及临床经验的不断提高，发现此综合征发病率逐年增多。
针刀非手术疗法也能取得非常满意的疗效。
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解剖结构
肩胛上神经起源于臂丛神经上干，其纤维来自C5、C6，是运动和感觉的混合神经。
从上干发出后沿斜方肌和肩胛舌骨肌深面外侧走行，通过肩胛横韧带下方（喙突根部）的肩胛切迹，进入冈上窝，而与其伴行的肩胛上动静脉则从该韧带的浅层跨过，再进入冈上窝。
该神经在经过肩胛上切迹和肩胛上横韧带所组成的骨—纤维孔时较为固定。
肩胛上神经在冈上窝发出两根肌支支配冈上肌，两支或更多的细感觉支支配肩关节和肩锁关节的感觉。
然后，该神经和肩胛上动静脉伴行，由外侧绕过冈盂切迹，弧行进入冈下窝，在冈下肌深层又发出两肌支支配冈下肌及到肩关节和肩胛骨的小细支。
肩胛上神经的感觉神经纤维和肱骨后的皮肤感觉在相同的神经节段，且均是支配深部感觉的纤维，故有人常诉肩周疼痛是钝痛，经常不能说清确切部位。
表现：外伤、劳损致颈肩不适的胀钝痛，部位不清，夜间甚，可沿肩肱后放射至手，或肩胛下主动活动痛，被动活动不痛，外展无力，上举受限，局部（冈上、冈下）压痛，上臂交叉试验阳性。
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病因病机
一般认为是由于①肩关节及肩胛骨的长期反复运动，使肩胛上神经在肩胛切迹内来回移动、摩擦而引起炎症、水肿、粘连。
②肩胛切迹上横韧带增厚，肩胛切迹内结缔组织等增生，导致肩胛切迹管腔变
小、变窄，挤压、刺激了肩胛上神经产生症状。
本人在多年的针刀临床工作中体会到，肩胛上神经卡压的部位并不完全在肩胛上切迹的部位，还与冈上窝内神经通路上的冈上肌病变有关系。
当肩胛上神经穿过肩胛切迹后在冈上窝骨面及冈上肌之间继续下行并绕过冈盂切迹到达冈下窝，在冈上窝段的神经走向与冈上肌纤维的走向几乎垂直。
在肩关节的任何方向的运动中，冈上肌始终都处于运动或紧张状态。
首先，冈上肌是肩关节外展的启动肌，即肩关节外展0－15度时，主要是靠冈上肌的收缩来完成的。
其次是当肩关节作各种方向的运动时，冈上肌必须紧张收缩，使肱骨头靠近关节盂，并牢牢地固定在关节盂内，这样肱骨头与关节盂才能紧密吻合，从而保证了肩关节各种功能活动的顺利完成。
从上述情况来看，只要肩关节产生活动，或保持某种姿势不变，冈上肌都始终处于紧张收缩或运动状态，极易产生劳损，出现炎症、水肿、增生、粘连、挛缩，从而刺激卡压了由此穿过的肩胛上神经而产生症状。
另外，由于冈上肌的运动方向与肩胛上神经走行方向几乎垂直，肩胛上神经又处于肩胛上切迹和冈盂切迹二个相距不远的骨—纤维管之间，相对比较固定，不易产生移位，冈上肌的长期反复的垂直方向运动，对肩胛上神经产生反复牵拉、摩擦、刺激，更易使该神经出现炎症、水肿、增粗、变性，稍受不良刺激即可发病。
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临床表现
1、有外伤或劳损病史，起病慢且发病年龄较大，多见于上肢运动较多者，常见受凉后或其他不经意的动作诱发本病。
2、患者会出现颈肩背部不适，酸胀钝痛且部位不清，夜间甚，并可沿肩肱后方放射至手，肩胛冈上、下窝有压痛，肩关节主动活动受限（外展无力、上举困难），被动活动不受影响，上臂交叉试验阳性。
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针刀治疗
(一)临床操作
患者取端坐位，手抱对肩，用龙胆紫在肩胛冈中点上方1－1.5cm 处作一点状标志，术区按西医外科手术要求常规消毒，医者戴一次性帽子、口罩和无菌手套，选用汉章牌4号针刀，针刀刀口线与冈上肌肌纤维平行并垂直于局部皮肤，快速刺入到皮下，随后，改变针刀角度，使刀体与人体冠状面平行，缓慢深入直达冈上窝底部骨面。
对冈上肌肌纤维行纵行切割2－3下，纵行摆动1－2次，调转刀口线90度横行切割2－3下。
接着将针刀柄向脊柱方向偏斜，刀刃对准肩关节，贴冈上窝底部骨面铲切，铲切距离约为1.5cm±。
铲切到位后作横行摆动，以松解冈上肌在肩胛上神经部的粘连和卡压。
患者在治疗的过程中可出现酸胀，并可放散到肩部、冈下窝以及上背的后侧，甚至可直达手部。
术毕，创可贴贴敷，按压术区3分钟。
检查功能活动。
（二）针刀治疗思路及注意事项
针刀治疗肩胛上神经卡压时，治疗点应首选冈上窝内的冈上肌，其次，方可考虑肩胛上切迹处的横韧带。
因为：①冈上窝处的冈上肌
损伤比较常见，较易产生肩胛上神经卡压症。
②冈上窝治疗时，针刀易到位，而肩胛上切迹的位置不易找准。
③冈上窝的治疗安全系数大，不易损伤神经和血管，而肩胛上切迹处的横韧带浅层可能有肩胛上神经伴随的动静脉越过，治疗中易伤及。
④冈上窝处治疗时，针刀运动范围被固定在骨性凹陷中，不易滑向它处，对胸腔等组织不会造成威胁。
⑤临床实践证明，冈上肌的松解对治疗肩胛上神经卡压综合征疗效非常显著，几乎所有患者术后可立即改善症状及肩关节的主动运动功能。
特别注意
肩胛上神经卡压综合征的诊断需通过仔细询问病史以及系统的物理检查及肌电检查来确诊。
1.肩胛骨牵拉试验
令患者将患侧手放置于对侧肩部，并使肘部处于水平位，使患侧肘部向健侧牵拉，可刺激卡压的肩胛上神经，诱发肩部疼痛。
2.利多卡因注射局部封闭
于肩胛上切迹压痛点注射1%的利多卡因。
如果症状迅速缓解，有助于肩胛上神经卡压综合征的诊断。
3.肌电检查
肌电检查和神经传导速度检查有助于肩胛上神经卡压综合征的诊断。
冈上肌肌电可出现正向波、纤颤波以及运动电位减少或消失。
4.X线检查
使肩胛骨在后前位X线片上向尾部倾斜15°～30°，以检查肩胛上切迹的形态，有助于诊断。
讨论/肩胛上神经卡压症
Kopell(1959)提出冻结肩和肩部疼痛疾病中，肩胛上神经卡压症是原因之一，并和Thompson(1963)对该症作了详细描述。
我们经过对该症24例的中西医结合治疗后，认为有以下几个问题加以明确。
应用解剖肩胛上神经由臂丛上干分出，接受C5，6的神经纤维，是混合神经，从上干分出后沿斜方肌和肩胛舌骨肌深面外侧走行，通
过肩胛上横韧带下方的肩胛上切迹进入冈上窝，发出冈上肌支，肩锁关节支和肩关节支；主干紧贴冈盂切迹(肩胛大切迹)并穿过该切迹和肩胛下横韧带围成的肩胛下孔，折转成角入冈下窝，分出冈下肌支和下关节支。
该角度较小，有人测量此折转角为54.20±1.71°。
发病机制肩胛上神经穿过肩胛上切迹时被相对固定，各种过量劳动、体育运动，长期频繁使用单一姿势，均可造成肩胛上横韧带的劳损，出现水肿、渗出、粘连、纤维增厚等病理变化，个别年龄大者还会有骨质增生，使肩胛上孔骨纤维孔道狭窄，卡压肩胛上神经主干。
并且由于存在上述折转角，肩关节外旋时，冈下肌支被拉向内侧而紧张，上肢外展、前伸和越体交叉时，肩胛骨外旋、肩胛下孔外移、冈下肌支在下孔处折转角变小，神经在逐渐紧张过程中与骨面发生摩擦，使神经水肿，渗出，增粗而发生卡压。
手法治疗对肩胛上神经卡压症的作用按摩是一种良性物理刺激，对神经系统的效应是通过神经反射机制而获得的。
用不同的手法和不同强度的刺激，对神经的作用也不同。
如本组使用的各种手法，轻手法对神经有镇静作用，中重级手法有兴奋作用。
通过兴奋刺激该神经，使其动能活跃，其轴浆流活动得到改善，使其支配的冈上肌、冈下肌
的张力和弹性增强，从而增强肌肉的收缩机能和肌力。
按摩能直接挤压肌肉中的静脉，使血液回流加快，加快新陈代谢进程，并且使冈上肌和冈下肌中血液分布得到改善，有助于渗出液的吸收，减轻局部粘连。
封闭治疗的作用长效皮质激素的局部用药可达到消炎镇痛的效果；配合Vit B12有利于营养保护神经；东莨菪碱可解除平滑肌痉挛、扩张血管和改善微循环，促使肌萎缩恢复。
在封闭疗法中，正确定位是决定疗效的关键。
王震寰等认为肩胛上神经在上孔内受卡压后，将使其冈下肌支和下关节支远端对卡压的易感性增加，并可能在下孔中再度受压；并认为对仅有肩痛和肩外展乏力而肌电图证实冈下肌功能正常者，可以确定其卡压部位在肩胛上孔；对仅有肩痛和肩外旋乏力而肌电图证实冈上肌功能正常者，则可确定卡压部位在肩胛下孔；对于肩痛、肩外展、肩外乏逐力均存在，甚至有冈上肌、冈下肌萎缩者，可以肯定神经在上孔内受卡压，但不能排除在下孔内受卡压的可能性。
在我们采用中西医结合治疗以前单独应用封闭疗法时，对该症患者只在上孔处封闭治疗，有些患者症状体征无缓解。
因此，选择肩胛上切迹和冈盂切迹两处为封闭部位是非常必要的。
本组资料中15例均在两处封闭，取得了满意效果。
