神经定位诊断学总结

神经系统定位诊断一、颅神经（一）颅神经在脑干的分布：脑干由中脑、脑桥、延髓三部分组成。

（图1）1.中脑的外形：有大脑脚、脚间窝、视束，动眼神经、滑车神经（II-IV）。

2.脑桥的外形：有桥臂、三叉神经、展神经、面神经、听神经（V-VIII）。

3.延髓的外形：有锥体、锥体交叉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经（IX-XII ）。

图1脑干颅神经分布（二）颅神经1. 嗅神经：由上鼻甲上部和鼻中隔上部粘膜内的嗅细胞中枢突聚集而成嗅丝（即嗅神经）→入颅→进入嗅球，传导嗅觉。

2．视神经1）视觉传导通路在视网膜内的视锥细胞和视杆细胞（双极细胞为第1级神经元，节细胞为2级神经元）—→其轴突集合成视神经—→入颅腔，形成视交叉—→延为视束—→视束绕大脑脚向后—→终止于外侧膝状体（第3级神经元）—→发出纤维组成视辐射，经内囊→脑距状沟两侧。

在视交叉中，两眼视网膜鼻侧半的纤维交叉后加入对侧视束；视网膜颞侧半的纤维不交叉，进入同侧视束。

因此，左侧视束内含有来自两眼视网膜左侧半的纤维，右侧视束含有来自两眼视网膜右侧半的纤维。

当视觉传导通路在不同部位受损时，可引起不同的视野缺损：A：一侧视神经损伤可致该侧视野全盲；B：视交叉中的交叉纤维损伤可致双眼视野颞侧半偏盲；C：一侧视束以后的部位（视辐射，视区皮质）受损，可致双眼对侧视野同向性偏盲（如右侧受损则右眼视野鼻侧半和左眼视野颞侧半偏盲）。

D：一侧视交叉外侧部的不交叉纤维损伤，则患侧视野的鼻侧半偏盲。

2）瞳孔对光反射通路照射一侧瞳孔，引起两眼瞳孔缩小的反应称为瞳孔对光反射。

照射侧的反应称直接对光反射，未照射侧的反应称间接对光反射。

瞳孔对光反射的通路：视网膜→视神经→视交叉→两侧视束→两侧动眼神经副核→动眼神经→瞳孔括约肌收缩→两侧瞳孔缩小。

A：一侧视神经受损时，照射患侧瞳孔，两侧瞳孔均不缩小；但照射健侧瞳孔，则两眼对光反射均存在（即患侧直接对光反射消失，间接对光反射存在）。

嗅神经三级神经元：嗅细胞（Ⅰ级神经元）→嗅丝→筛孔→嗅球（Ⅱ级神经元）→嗅束→嗅三角（Ⅲ级神经元）视神经损伤特点：视神经：一侧视神经损伤：可致同侧视野偏盲，瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在（常见于眼动脉、视网膜中央动脉闭塞、视神经乳头炎、球后视神经炎）视交叉：①中央受损：两眼颞侧偏盲（垂体瘤、颅咽管瘤）②全部受损：双眼全盲③外侧受损：该侧眼对侧偏盲视束：两眼对侧视野同向偏盲（颞叶肿瘤向内侧压迫时）视辐射：①下部受损：两眼对侧视野同向上象限盲（颞叶肿瘤、血管病）②上部受损：两眼对侧视野同向下象限盲（顶叶肿瘤、血管病）③完全受损：两眼对侧视野同向偏盲（枕叶肿瘤、基底节区血管病）枕叶视中枢：对侧偏盲，但对侧对光反射存在，有黄斑回避现象（枕叶梗死）动眼神经麻痹：眼睑下垂（上睑提肌）、眼球向下外斜视（上、内、下直肌及下斜肌）、复视（均出现）、瞳孔扩大对光反射及调节反射消失（瞳孔括约肌）三叉神经周围性病变（没有触觉）：①刺激性病变：三叉神经痛；②破坏性病变：分布区域内各种感觉减退或消失。

三叉神经根病变：分布区域各种感觉障碍，同侧直接或对侧间接角膜反射较弱或消失。

三叉神经节病变：三叉神经痛伴发带状疱疹及三叉神经分布区内感觉障碍，角膜反射减弱或消失，咀嚼肌瘫痪或不完全瘫痪。

三叉神经核性病变（有触觉）：同侧面部剥洋葱样分离性感觉障碍，即痛觉温度觉丧失，而触觉存在三叉神经核上传导束性病变：①感觉障碍：对侧面部感觉障碍，多合并其他感觉及运动障碍②运动障碍：一侧皮质脑干束受损，不产生明显瘫痪：两侧皮质脑干束受损，咀嚼肌麻痹、下颌反射亢进，出现角膜下颌反射。

前庭神经系病变主要症状有眩晕眼球震颤和平衡障碍舌咽神经（孤束核）→舌后1/3味觉障碍；面神经→舌前2/3味觉障碍副神经为运动性神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌舌下神经核性及核下性病变定位诊断：一侧损伤：舌肌无力或不能运动，伸舌时舌尖偏向病灶同侧，并有舌肌萎缩和肌纤维震颤；双侧损害：舌肌完全麻痹，伸舌不能；核性病变：伴有口轮匝肌损害，口唇变薄，闭嘴无力，不能吹口哨。

神经系统定位和定性诊断总论神经系统的定位和定性诊断是神经学常规检查的主要内容。

根据病史、病情和神经系统体征，综合分析来确定神经系统的损害程度、部位和类型，从而帮助医生制定合理的诊疗方案。

神经系统体征检查神经系统体征是通过神经系统检查获得的信息，医生可以通过体征的表现来确定神经系统是否损伤。

常见的神经系统体征包括：感觉障碍感觉障碍通常表现为疼痛、麻木和刺痛。

医生可以通过触觉、热觉、冷觉、震动感觉和深反射等检查方式来确定感觉障碍的存在和程度。

运动障碍运动障碍通常表现为肌肉无力、肌肉痉挛、震颤和运动失调。

医生可以通过肌张力、反射和肌力等检查方式来确定运动障碍的存在和程度。

自主神经障碍自主神经障碍通常表现为恶心、呕吐、体温异常、尿频和便秘等症状。

医生可以通过心率、血压和瞳孔等检查方式来确定自主神经障碍的存在和程度。

神经系统定位神经系统定位是指确定神经系统损伤的具体部位。

通常的方法包括：局限性症状法局限性症状法是根据特定神经系统症状和神经系统解剖学知识来确定损伤部位的方法。

例如，单侧视力损害和视野缺损通常是大脑半球后内侧区的病变所致。

神经系统图谱法神经系统图谱法是通过观察乃至标准化分析神经系统症状和神经系统体征的分布规律，来确定损伤部位的方法。

例如，颞叶癫痫发作通常具有头部偏向、口部自动运动和突发性认知障碍等特征。

影像学检查影像学检查是神经系统定位中最精准的方法，通常通过计算机断层扫描、核磁共振、脑电图和神经肌肉电图等检查来确定损伤部位。

神经系统定性诊断神经系统定性诊断是指确定神经系统损伤的类型。

通常的方法包括：损伤性疾病损伤性疾病是指神经系统被外界物理和化学因素损伤导致的疾病，如脑外伤、吸毒等。

代谢性疾病代谢性疾病是指神经系统因代谢异常而导致的疾病，如糖尿病、高尿酸血症等。

感染性疾病感染性疾病是指神经系统被细菌、病毒、真菌和寄生虫感染导致的疾病，如脑膜炎、脑炎等。

免疫性疾病免疫性疾病是指由免疫系统异常导致的神经系统疾病，如多发性硬化症、格林-巴利综合征等。

1.命名性失语：以命名不能为突出表现。

患者对语言的理解正常，自发语言和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍，能叙述某物体的形状和用途，也能对他人的命名的对错给出正确判断。

2.感觉性失语：以口语理解障碍为突出表现。

患者听力正常，但对他人和自己的语言不能理解或部分理解，不能对他人提问或指令做出正确反应。

虽然语言表达流利，但用词错误凌乱、缺乏逻辑、难以理解、答非所问，也称流利性失语3.运动性失语:以口语表达障碍为突出表现。

患者能够理解他人语言，理解书面文字，能够发音；但语言产生和表达困难，表现为表达不流畅、语量少、语言贫乏、讲话费力、找词困难等，严重者不能言语。

也称非流利性失语4.传导性失语：以复述不成比例受损为突出表现。

患者口语相对流利，但常有语音错误；听理解正常，但不能复述检查者所说的字句，也不能复述自发讲话时轻易说出的字句，或以错语复述。

5.霍夫曼征：检查者左手握住患者的腕关节，右手以示指和中指夹住患者的中指，用拇指迅速轻弹患者中指指甲，引起其余四指掌屈反应为阳性，常提示锥体束病变。

6.巴宾斯基征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前划至小趾跟部时转向内侧，阳性反应为踇指向足背屈曲，可伴其他各趾呈扇形展开。

7.奥尔海姆征：用拇指和示指沿患者的胫骨前缘由上向下推，阳性反应同巴宾斯基征8.查多克征：用竹签自后向前划过患者足背外侧缘，阳性反应痛巴宾斯基征9.戈登征：用手挤压患者腓肠肌，阳性反应同巴宾斯基征10.脑膜刺激征：为脑膜及神经根受刺激，引起其相应肌肉反射性痉挛的一种表现，包括颈强直、凯尔尼格征和布鲁津斯基征等。

11.意向性震颤：又称运动性震颤，指肢体有目的的接近某个目标时，在运动过程中出现的震颤。

往往越接近目标震颤越明显，在达到目标并保持姿势时，震颤有时仍可持续存在。

多见于小脑病变。

12.跨阈步态：胫骨前肌、腓肠肌无力导致足下垂，行走时过度抬高患肢，以免足趾摩擦地面，如跨越门槛或涉水行步之姿势。

神经体表定位总结舌咽神经定位在茎突咽肌的深面距颈动脉分叉的距离为 33mm, 距离乳突尖的距离为10mm。

（乳突尖与下颌角连线的中点至颈静脉孔的距离23mm）枕大神经体表定位枕大神经穿腱膜点约位于枕外隆突至乳突尖连线的中、上 1/3 交点处，或者说枕大神经穿腱膜点位于枕外隆突下方2. 5cm 旁开2.5cm腋神经体表定位肩胛上角至下角连线中下1/3处外侧, 约2～3cm正中神经体表定位在上臂投影：上肢外展90°，掌心朝上，从锁骨中点到肘窝中点连线在前臂：走形在中间桡神经体表定位在臂部为自腋后皱襞的下方经臂部后方至臂部外侧中、下1/3处，再从该处至肱骨外上髁的连线。

在前臂部位自肱骨外上髁至桡骨茎突的连线为桡神经浅支的投影；自肱骨外上髁至前臂背侧中线的中、下1/3交界处的连线，为桡神经深支的体表投影尺神经体表定位在臂部为从腋窝顶至肱骨内上髁与鹰嘴连线中点（肘后内侧沟）的连线在前臂为肱骨内上髁与鹰嘴连线中点至豌豆骨桡侧缘的连线胫神经体表定位腘窝上角、腘窝中点、小腿后正中线上、中1/3交点、跟腱与内踝连线的中点，以上四点的连线股神经干体表定位腹股沟韧带的中点之后有股动脉穿过，在此处可触及股动脉的搏动，在此向外1cm为股神经传出腹股沟韧带处，由此垂直向下5cm线段即为股神经的体表投影腓总神经体表定位从腘窝上角，经股二头肌内侧缘至腓骨小头下后方做一连线，即为腓总神经的表面投影腓浅神经体表定位（1）自腓骨颈外侧自腓总神经分出后，沿腓骨长、短肌之间下降，在小腿中、下1/3处穿深筋膜浅出为皮支，继续下行至足背及足趾，分布于小腿外侧、足背和第2-5趾背侧皮肤（2）在小腿中、下1/3处穿深筋膜浅出为皮支腓深神经体表定位腓骨小头内下侧为一点、胫前点为一点、足背横纹上踇长肌腱内缘为一点，三点连线为腓深神经在下肢的体表投影，续下行至第1、2趾背面隐神经体表定位备注：（以上图片来源网络）扫码进入线上课堂获取更多知识：郑大解剖学·2019年线下课程表筋膜点临床带教班时间地点详情2.25-3.3郑州已结业3.25-31已结业4.15-21已结业5.18-24已结业6.24-30报名中7.20-26报名中8.12-18报名中9.23-29报名中10.21-27报名中11.18-24报名中12.16-22报名中学费：原价16800元，全额缴费享受优惠价15800元时间：7天（理论4天，临床带教2天，病例分析1天）优惠：免费送郑大解剖学微课VIP，颁发认证证书，每期10人，可复训周围神经功能临床诊疗班时间地点详情4.5-7郑州已结业5.10-12已结业6.7-9已结业7.12-14报名中8.23-25报名中9.6-8报名中10.11-13报名中11.8-10报名中12.6-8报名中时间：3天（课前辅导+理论+实操+病例分析+课后跟踪指导）费用：5980元/人优惠：团报：4500；。

一、意识状态1.清醒:对语言理解良好，疼痛刺激敏感，吞咽、角膜、对光反射存在，各种深浅反射正常。

2.嗜睡:呼之能应，疼痛刺激有反应，吞咽、角膜、对光反射存在，但反应迟钝，停止刺激则患者又入睡，是意识障碍最早的表现。

3.浅昏迷:呼之不应，但保留角膜、吞咽、咳嗽等反射及瞳孔对光反射，且对疼痛刺激仍有反应。

4.深昏迷:对一切外界刺激无反应，各种深、浅反射均消失，，瞳孔散大。

5.谵妄:意识清醒水平下降，以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动失调状态，可表现为意识模糊。

烦躁，活动增多，如中医所述之循衣摸床，辗转不安，语无伦次，错觉，幻觉及妄想。

二、精神状态智能:1.记忆力:检查内容:瞬间记忆(数字保存)。

近事记忆，3分钟内5件物品的回忆。

远事记忆，包括个人经历、历史事件等。

2.定向力:时间，事件，地点，人物3.言语4.理解与判断能力5.计算力脑神经检查一、嗅神经:检查条件:1.患者意识清楚能正常感应及回答嗅N有无障碍及障碍的程度2.患者鼻腔通畅。

检查时请患者闭目。

检查所用物品:薄荷，樟脑，香烟，香水，松节油，茶叶，不宜用氨水或醋酸类，因该类物资刺激三叉N末梢。

二、视神经（视力检查、视野检查、眼底检查）黑朦：手电筒光在病人眼前闪动如无光感称为黑朦。

正常视野范围是颞侧90°，下侧70°，上侧及鼻侧各60°正常眼底:(1)视神经盘:椭圆型或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧色稍淡，中央凹陷色较淡白，称为生理凹陷。

(2)视网膜中央动、静脉:动脉较静脉细，管径之比为2:3，动脉色鲜红，静脉色暗红。

(3)视网膜:视网膜透明，常见为棕红色或豹纹状。

(4)黄斑区:视神经盘的颞侧为黄斑区，色较暗，无大血管，中央有一明亮的反光点称为中央凹。

三、动眼、滑车、展神经：共同管理眼球运动，合称眼球运动神经1、眼睑及眼裂2、眼球位置（突出、凹陷、斜视或同向偏斜）3、瞳孔4、眼球运动和眼球震颤5、瞳孔对光反射（动眼N参与）：用手电筒光直接照射一侧瞳孔，引起瞳孔缩小，称为直接对光反射，未直接照射的另一侧瞳孔缩小，称间接对光反射，正常时两者均应存在。