下载文档原格式
·3587··指南·共识·社区应用抗精神病药长效针剂治疗精神分裂症专家共识中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组，中华医学会全科医学分会【摘要】 精神分裂症是一种慢性、高复发性和高致残性的精神病性障碍，提高患者治疗依从性、预防复发是精神分裂症治疗的关键，也是决定患者预后和社会功能改善程度的核心因素。
抗精神病药长效针剂（简称长效针剂）作为精神分裂症治疗、预防复发的重要手段，被国内外指南/共识推荐为精神分裂症全病程治疗的方式之一。
同时，社区作为精神分裂症康复的重要环境场所，近年来陆续开展了一系列社区管理模式的探索。
目前，国内多个管理政策及文件强调在社区精神分裂症管理中应用长效针剂，但是社区医生对长效针剂的知识和应用技能不足，从一定程度上影响了长效针剂在社区的应用，成为患者全面康复的瓶颈之一。
在中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组的组织下，联合中华医学会全科医学分会，由13位精神科及全科医学专家组成本共识专家组，基于循证医学证据、国内外指南与专家共识、专家经验、我国社区的特征，解决社区长效针剂使用中面临的医学相关问题，以期提高精神分裂症患者用药依从性，改善患者预后。
【关键词】 精神分裂症；抗精神病药；抗精神病药长效针剂；社区卫生服务【中图分类号】 R 749.3 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0537中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组，中华医学会全科医学分会. 社区应用抗精神病药长效针剂治疗精神分裂症专家共识［J］. 中国全科医学，2022，25（29）：3587-3602. ［］Chinese Schizophrenia Coordination Group，Chinese Society of Psychiatry，Chinese Society of General Practice. Expert consensus on long-acting injectable antipsychotic in the treatment of schizophrenia in community［J］. Chinese General Practice，2022，25（29）：3587-3602.Expert Consensus on Long-acting Injectable Antipsychotic in the Treatment of Schizophrenia in Community Chinese Schizophrenia Coordination Group，Chinese Society of Psychiatry，Chinese Society of General Practice*Corresponding author：SI Tianmei，Professor；E-mail：【Abstract】 Schizophrenia is a chronic，recurrent and disabling psychotic disorder. Enhancing patient adherence and preventing recurrence are the key factors of treating schizophrenia，and the core determinants of prognosis and social functional recovery of these patients. Recommended by guidelines/consensuses as one treatment for schizophrenia，long-acting injectable（LAI） antipsychotics have been an important intervention for treating schizophrenia and for preventing its recurrence. Atthe same time，as community settings are important sites for the rehabilitation of schizophrenia，considerable efforts havebeen made to explore models of community-based management of schizophrenia. Currently，the use of LAI antipsychotics in community-based management of schizophrenia has been highlighted in multiple policies and documents of China，but its application is negatively influenced partially by community physicians' insufficient understanding and application skills regardingLAI antipsychotics，which has become a bottleneck that hinders the comprehensive rehabilitation of schizophrenics. In view ofthis，a consensus was developed based on clinical evidence，previous guidelines and consensuses，expert individual practiceand features of community settings in China，by a group of 13 experts，including psychiatrists from the Chinese Schizophrenia Coordination Group，Chinese Society of Psychiatry，and general medicine experts from the Chinese Society of General Practice.This consensus will significantly contribute to the solving of problems in the use of LAI antipsychotics for community-based management of schizophrenia，and the improvement of patient adherence and prognosis.【Key words】 Schizophrenia；Antipsychoric agents；Long-acting injectable；Community health services*本文数字出版日期：2022-07-29青壮年时期，呈反复波动的病程。
·综述·技能训练程式在精神分裂症康复治疗中的应用进展秦湘琴，李先宾，王传跃，翁永振摘要： 技能训练程式作为一种心理社会康复干预技术，运用学习原理，通过习得的行为来代偿精神分裂症患者的认知和学习障碍，同时提高患者自我管理疾病的能力，对于增强患者用药坚持性、预防复发、改善社会功能以及提高生活质量等有积极作用。
适当的药物治疗结合康复训练能促进精神分裂症患者的全面康复。
技能训练主要以面对面形式进行，对部分患者适用性低，目前有待智能化技能训练程式的开发，将其融入精神分裂症的常规康复治疗当中。
关键词： 精神分裂症； 技能训练程式； 康复治疗中图分类号： Ｒ７４９ ３ 文献标识码： Ａ 文章编号： １００５ ３２２０（２０２３）０６ ０４９９ ０３Ｐｒｏｇｒｅｓｓｏｎｓｋｉｌｌｔｒａｉｎｉｎｇｍｏｄｕｌｅｉｎｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ ＱＩＮＸｉａｎｇ ｑｉｎ，ＬＩＸｉａｎｂｉｎ，ＷＡＮＧＣｈｕａｎ ｙｕｅ，ＷＥＮＧＹｏｎｇ ｚｈｅｎ．ＢｅｉｊｉｎｇＡｎｄｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００８８，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｋｉｌｌｔｒａｉｎｉｎｇｍｏｄｕｌｅ，ａｓａｋｉｎｄｏｆｐｓｙｃｈｏｓｏｃｉａｌｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｕｓｅｓｔｈｅｌｅａｒｎｉｎｇｐｒｉｎｃｉｐｌｅｔｏｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｔｈｅｃｏｇｎｉｔｉｖｅａｎｄｌｅａｒｎｉｎｇｄｉｓａｂｉｌｉｔｉｅｓｏｆｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅａｃ ｑｕｉｒｅｄｂｅｈａｖｉｏｒ，ａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｓｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ＇ａｂｉｌｉｔｙｏｆｓｅｌｆ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉｓｅａｓｅ，ｗｈｉｃｈｈａｓａｐｏｓｉｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｎｅｎｈａｎｃｉｎｇｔｈｅｍｅｄｉｃａｔｉｏｎａｄｈｅｒｅｎｃｅ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｓｏｃｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｒａｉｎｉｎｇｃａｎｐｒｏｍｏｔｅｔｈｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎ ｓｉｖｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ．Ｓｋｉｌｌｔｒａｉｎｉｎｇｉｓｍａｉｎｌｙｉｎｆａｃｅ ｔｏ ｆａｃｅｆｏｒｍ，ｗｈｉｃｈｈａｓｌｏｗａｐ ｐｌｉｃａｂｉｌｉｔｙｆｏｒｓｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙｔｏｄｅｖｅｌｏｐｅｔｈｅｉｎｔｅｌｌｉｇｅｎｔｓｋｉｌｌｔｒａｉｎｉｎｇｍｏｄｕｌｅｔｏｉｎ ｔｅｇｒａｔｅｉｔｉｎｔｏｔｈｅｒｏｕｔｉｎｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ： ｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ； ｓｋｉｌｌｔｒａｉｎｉｎｇｍｏｄｕｌｅ； ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔ精神分裂症是一种终生患病率约为０．７％的具有高复发率、高致残率的慢性重性精神疾病［１ ２］，主要表现为幻觉妄想等阳性症状、动力低下和情感表达减少等阴性症状以及包括信息加工速度、记忆力和执行功能明显受损等认知缺陷。
对首发精神病患者预防复发进行干预的随机对照试验目的：虽然首发精神病患者对强化治疗比较敏感，但该病的复发率高。
本研究目的是为了评估社会心理治疗在预防精神病复发方面的疗效，并将其与标准的（传统）早期抗精神病治疗疗效做对比。
方法：在随机对照试验中，该EPPIC（澳大利亚早期精神病防治中心）和Barwon Health主导，将多模式的个体和家庭认知行为治疗在预防疾病复发方面与早期精神科专科治疗做比较。
该试验在2003年11月至2005年5月期间，收集了15-25岁符合DSM-IV精神障碍诊断标准的精神病首发病例，主要的观察指标是复发的人数和第一次复发的时间。
结果：41名首发精神病患者被随机划分在RPT(复发介入治疗)组，40名患者被分在传统治疗组。
在接下来的7个月，与传统治疗模式相比，RPT治疗组疾病复发率明显低于前者，且RPT治疗组的再次复发时间明显延长。
这个数据是在治疗6、7个月后得出的。
结论：中期发现表明，与传统的早期精神病治疗模式比较，RPT在减少精神病复发方面更加有效。
初发的精神病患者（精神疾病初期）体现在与其监护人（照看者）之间的生活状况出现重大危机；幸运的是，急性期FEP的治疗对大多数患者都是有效的；，抗精神病药物治疗对急性FEP的阳性精神症状有较高的改善率，这些阳性症状对经典及非经典抗精神病药物都比较敏感。
例如，SCHOOLER和他的同事报道了随机对照中555例FEP患者有四分之三的患者在分别使用3个月低剂量的利培酮和氟哌啶醇治疗后临床症状改善。
EMSLEY和他的同事最新研究表明462例参加该试验的FEP患者有70%的患者在试验结束后的2-4年内，阳性和阴性症状量表中核心症状评分更低；然而，在接受急性期治疗后FEP患者的预后却更不乐观；后续研究表明，治疗后5年内70%-82%的FEP患者阳性精神症状复发。
预防（首次）复发是个很重要的治疗目标，因为精神病复发是对病人身体健康和社会心理恢复的巨大威胁，并增加了偏执症状继续发展的风险。
各种阴性和阳性症状占了相当大的比例，给分裂症患者家属（照护者）带来沉重的包袱；所以阳性症状的首次复发很可能增加家庭负担。
另外，复发会妨碍FEP患者在社会和工作行业上的发展，这可能影响患者终生。
经济分析显示，复发性精神病的治疗费用是稳定性精神病的4倍。
（社会）心理干预倍证实其在减少分裂症患者复发方面起着预防作用。
但是专门有效的辅助性心理干预预防PEF患者复发的证据比较有限；假设该组复发率高，允许对接受专门心理干预的FEP患者进行评估。
最新证据表明，与标准的成人精神健康服务比较，一个专门的FEP计划可以大大减少住院病人复发和再住院的风险，该计划将早期发现与及时开展相敏生物社会心理治疗相结合。
目前尚没有将认知行为治疗与按照现代FEP治疗指南的治疗对预防复发的效果对比研究。
当前的研究-Episode II 试验，该实验首次承担这样一个对照；这篇文章的目的是通过随机对照试验，把接受专门（项）FEP治疗的15-25岁年轻患者被用来与接受常规治疗的患者做对比，评估个人和家庭心理干预防止FEP 缓解后复发的情况；主要假设：与TAU（常规治疗）相比，FEP预防复发治疗（RPT）（包括专门的FEP计划里的个人家庭认知行为治疗）复发率显著更低，再次复发的时间更长；次要假设：与TAU相比，RPT与患者服药依从性的提高、社会（心理）功能及生活质量的改善相关。
方法设计Episode II 研究由随机对照疗效试验（澳大利亚临床试验编号12605000514606）组成，将两项专门的FEP 治疗服务中的家庭和个人CBT与TAU做对照，两项专门的FEP 治疗服务包含了早期精神病的标准化管理；抗精神病药物治疗和团体心理治疗是上两种治疗的背景。
该研究包含6个评估时间点，跨度达2.5年。
文章发表在实验性治疗结束及其后的7个月时间。
参与者2003年11月-2005年5月从墨尔本早期精神病防治干预中心（EPPIC）和维多利亚Barwon Health招募的病例。
研究采用的标准和条件是：符合DSM-IV诊断标准的首发精神障碍，先前接受不超过6个月的抗精神病药物治疗；年龄为15-25岁（包括15、25岁），并且阳性精神症状得到缓解；缓解的定义是BPRS中幻觉、思维障碍、多疑、概念失认等方面评分在3分以下并持续至少4周以上；排除了那些阳性精神症状持续存在、智力障碍、不能自由交谈、不会说英语及那些以前参加过CBT实验的病例。
那些阳性症状达到缓解的合格病例及他们的家人以最快的速度被研究助理请来加入该项研究；在研究助理获得他们知情同意之后，完成对患者、家庭成员的基线测量；由研究统计员按照电脑产生的随机数随机分配。
实验的协调者负责将随机结果通过电子邮件及电话的方式加以通知，并将结果通知给治疗团队及相关患者及治疗师；统计员不以任何方式参加治疗或者评估；通过以下几种机制保证治疗中研究助理是盲目的：1、规律频繁的提醒所有临床工作人员单盲的重要性；2、在每次访谈开始时研究助理提醒参加者单盲的重要性3、研究助理不参加所有有关参与者的临床讨论；4、研究助理禁止看参与者的医疗记录；对家庭成员的加入，患者提出附加的选择性同意。
该研究通过the Northwestern Mental Health and Barwon Health Reasearch and Ethics Committees.所有符合参加标准的潜在人群都有机会参加。
所有的参加者都需知情同意及有完全民事权利；参加者可以在任何时间退出该实验。
治疗患者随机分配到TAU组继续常规治疗，通过早期精神病防治干预中心（EPPIC）和Barwon Health的协调，对门诊病人心理顾问进行家庭治疗及一系列的心理干预。
在试验过程中，专职病例负责人人数达到35人；个案管理手册提供详细的TAU指导方针；所有的病例负责人都要适应早起精神疾病治疗指南及其他一系列的心理卫生教育材料和手册；通过每两周一次高级别临床医师对病例负责人进行1对1的督导、每周一次多学科的工作总结会（该总结会所有工作人员都要参加啊）来保证该研究的真实准确性；在参与这项实验时，对所有家庭组都常规进行了一些简短的心理教育，家庭成员可以利用同等的家庭支持服务。
将被随机分到RPT组的病人介绍给他们个人的研究治疗师，该治疗师在EPPIC担任过门诊病例负责人的角色。
所有被随机分到RPT组的病人和他们的门诊精神病医生继续接下来的治疗，并尽可能利用上面所提到的家庭治疗和团体心理治疗；研究治疗师行使完全整合EPPIC治疗组，也访问在Barhealth的治疗师；他们被允许评估RPT组的疗效。
TAU及RPT 组之间不同的是：1、共享的、书面的关于复发风险的个人规划2、系统的、分阶段的方式（通过一系列的认知行为干预预防复发）3、以预防复发为重点的平行的个人和家庭会议；4、着重对预防复发的监督。
评估对治疗分配盲目的研究助理掌握所有的评估手段方法；在基线时完成了包括各类精神病、情绪障碍、物质滥用和Axis II人格障碍在内的（DSM-IV）的结构性临床访谈；由3个研究者（…）参加的诊断讨论会议上，所有的诊断性访谈和可用的临床资料要被重新审查、评估；症状测试方法包括（MADRS、抑郁症状严重程度测量、BPRS、SANS）。
药物治疗不受控制，但被当成背景因素。
通过MARS（药物依从性量表）来测试药物治疗的依从性；用韦氏成人智力测试来测定发病前的智商。
一系列的社会心理功能测量包括：病前适应能力评定量表、社会和职业功能评估量表以及生活质量评估量表（WHO缩写版本），物质滥用的评估包括酒精、香烟、其他相关物质筛查测试和一些简单的物质滥用筛查工具（…）。
从临床文件和医院记录中获得再入院的数据和住院天数。
在时间1（基线），住院天数被认为是一种有效的计算，因为参加研究的患者得到缓解；研究院收集了所有的录用数据为例让评估人不了解治疗任务。
在6个时间点进行面对面的访谈，包括基线（时间1）和7个月后（时间2）、12个月（时间3）、18个月（时间4）、24个月（时间5）、30个月（时间6），在时间2由试验助理尽可能的重新联系到研究参加者；但是，因为这是一个众所周知的临床挑战，只允许承担最多3个月窗口期评估费用。
另外为了完成BPRS精神病症状等级评定，每隔六周打一次临时电话，以对精神病复发或恶化做预期评价。
复发的定义是以加利福尼亚大学一系列研究制定的标准为基础的。
因此，复发的标准包括3个BPRS项目里面任意一个评分由3以下升高到6或7，：1、幻觉、2、思维障碍、3、，概念失认，并且上述情况持续一周以上。
精神病缓解后恶化是这样定义的：与前面复发的研究一致，在最后的病人转归分类中，结合恶化和复发一起考虑。
在基线选择20例病例，由相互独立的试验助理同时评定等级，用来测试BPRS评分的可靠真实性。
组内相关系数（对BPRS总分）是0.93，显示良好的可靠性。
对22个所选随机病例基线数据进行了数据校验，错误率0.12%，而在时间点2，可接受的错误率设在0.50%。
统计分析数据筛选决定了离群值、非正态性、多相性及异方差性的存在，在此情况下,数据偏离了正常的高斯曲线、对数函数也转换了；因为未转化的数据，就出现了描述性统计学。
对RPT 和TAU组基线特征进行对比，对因变量使用卡方，取连续值对因变量的独立样本进行t检验测。
结果对399个病人进行评估，起初有213例被视为合格，这些患者中有86例同意参与试验。
而86例患者中有4例在基线评估时因阳性症状不符合加入标准，127例合格患者拒绝加入试验。
拒绝的原因有很多：对研究不感兴趣、不想换动医生、或正处于另外的研究。
因此82例患者随机分到RPT和TAU组中。
同意者与不同意者在性别、年龄分布、婚姻状况、学历水平、周服务、是否失业和生活状况上无明显显著差异。
同意者中患分裂症者较多（同意者33.3%、非同意者13.74%）非特定精神病多…有分裂样精神病更少随机化和消耗在基线处，随机分在TAU里的1名参加者退出，这名患者没有留下任何可用的数据，因此RPT41,TAU，40），这剩下的81患者的数据都是有用的。
其中77名是从EPPIC里招募过来的，4名是BARWONhealth里的。
在第二个时间点（7个月）RPT组中7例消耗，（3例退出，4例失去评估），TAU 4例消耗（2退出，2失去评估）。
2组退出或失去评估比例无显著差别，最终RPT有36，TAU有34例病例数据有效。
基线特点从患者加入试验开始平均持续时间为29.96周(标准差13.32周)。
表1的详细列出了细节和2个治疗组发病前的特点和人口统计诊断特征；2组无明显人口统计学差异；两组在精神障碍类型，抑郁症发病率和物质滥用、基准症状测量（BPRS、SANS等）、药物治疗比例、实验前住院天数）等方面无显著差异（详见表2）；在第2时间点，完成者在一系列人口统计学和基线临床变量将退出的参加者(N=5)和未完成评估的参加者(N=6)做对照。
