赣州市城镇职工基本医疗保险实施细则

赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程目录第一章总则.......................................................................................................................... - 2 - 第二章医疗保险登记...................................................................................................................... - 2 - 第一节参保登记.................................................................................................................... - 2 - 第二节变更登记.................................................................................................................... - 4 - 第三节注销登记.................................................................................................................... - 6 - 第三章医疗保险费核定与征缴.................................................................................................. - 7 - 第一节申报受理.................................................................................................................... - 7 - 第二节缴费核定...................................................................................................................... - 7 - 第三节费用征收.................................................................................................................... - 8 - 第四节补缴欠费...................................................................................................................... - 8 - 第四章医疗保险证（卡）发放.................................................................................................... - 9 - 第五章缴费年限............................................................................................................................ - 9 - 第一节灵活就业人员.............................................................................................................. - 9 - 第二节用人单位...................................................................................................................- 11 - 第六章个人账户的管理...............................................................................................................- 11 - 第七章定点机构管理.................................................................................................................. - 12 - 第八章就医管理.......................................................................................................................... - 13 - 第一节门诊就医.................................................................................................................... - 13 - 第二节住院就医.................................................................................................................. - 14 - 第三节异地安置就医.......................................................................................................... - 16 - 第四节定点零售药店购药.................................................................................................... - 17 - 第九章待遇审核与支付.............................................................................................................. - 17 - 第一节门诊医疗费用审核与支付 ...................................................................................... - 17 - 第二节住院医疗费用审核与支付 ...................................................................................... - 18 - 第三节零星报销医疗费用审核与支付 .............................................................................. - 19 - 第四节定点零售药店购药费用审核与支付 ...................................................................... - 20 - 第十章医疗费用结算................................................................................................................ - 20 - 第十一章基金财务管理............................................................................................................ - 21 - 第一节收入........................................................................................................................ - 22 - 第二节支出...................................................................................................................... - 22 - 第三节会计核算.................................................................................................................. - 23 - 第四节预、决算管理........................................................................................................ - 24 - 第五节调剂金管理............................................................................................................ - 25 - 第十二章稽核监督...................................................................................................................... - 25 - 第一节参保对象和定点单位稽核 ...................................................................................... - 25 - 第二节内部监督................................................................................................................ - 26 - 第十三章附则.................................................................................................................... - 27 -赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程第一章总则第一条为加强城镇职工基本医疗保险业务管理，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险业务经办行为，根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）、《社会保险费征缴条例》（国务院令第259号）、《江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》（赣府厅发〔2011〕29号）、《赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法的通知》（赣市府办发〔2012〕9号）及《关于印发赣州市城镇职工大病医疗保险暂行办法的通知》（赣市人社发〔2012〕5号）有关规定，结合我市实际，制定本规程。

江西省城镇居民基本医疗保险管理实施细则江西省城镇居民基本医疗保险管理实施细则第一章总则第一条为了保障江西省城镇居民的基本医疗保险权益，规范基本医疗保险管理工作，根据《中华人民共和国基本医疗保险法》以及相关法律法规，制定本实施细则。

第二条江西省城镇居民基本医疗保险是指江西省城镇居民参保人员在基本医疗保险制度下享受医疗保障的制度。

第三条江西省人民负责指导、协调和管理江西省城镇居民基本医疗保险工作。

第四条基本医疗保险经办机构负责江西省城镇居民基本医疗保险的具体实施工作。

第二章参保与缴费第五条根据居民基本医疗保险参保政策，江西省城镇居民可以自愿参加基本医疗保险。

第六条居民参保登记，应当提供相关证明材料，并按照规定的时间和程序缴纳医疗保险费。

第七条医疗保险费的缴纳方式，包括现金缴纳、银行划扣、网上缴纳等多种方式，并按照规定时间缴纳。

第八条缴费标准和项目由省人民根据政策规定制定，并及时公布。

第九条对未按时缴纳医疗保险费的参保人员，参保资格将被暂停。

第三章医疗服务第十条参保人员享受基本医疗保险范围内的医疗服务，包括基本医疗、门诊医疗、住院医疗等。

第十一条参保人员可以选择定点医疗机构就医，也可以在医疗服务范围内自由选择其他医疗机构就医，但需要承担相应的自费部分。

第十二条参保人员就医时，应当出示有效的医保卡和相关证件，并按规定支付个人负担。

第十三条医疗服务费用的结算，由基本医疗保险经办机构和定点医疗机构共同完成。

第四章医疗保险待遇第十四条参保人员享受基本医疗保险待遇，包括医疗费用报销、医疗费用直接结算、门诊药品费用报销等。

第十五条参保人员应当按规定程序申请医疗费用报销，并提供相关的费用凭证和证明材料。

第十六条定点医疗机构应当按照规定报销参保人员的医疗费用，并妥善处理结算事宜。

第五章财务管理与监督第十七条基本医疗保险经办机构应当建立规范的财务管理制度，保证医保基金的安全使用。

第十八条基本医疗保险经办机构应当按照规定定期对医保基金进行清算和审计。

江西省省直机关事业单位职工医疗保险实施细则日期：2013-03-25 13:07:23 稿源:赣人社发[2012]27号第一章 总则第一条 根据《社会保险法》、《省政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》(赣府厅发[2011]29号)以及省财政厅、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省机构编制委员会办公室《关于印发省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见的通知》（赣财社[2012]35号），制定本实施细则。

第二条 建立省直机关事业单位职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险等多层次医疗保障制度体系，保障省直机关干部职工医疗保险待遇。

第三条 本实施细则所称省直机关事业单位职工是指省直原公费医疗统管单位、自管单位编制内的在职和退休职工(正厅及以下人员)。

上述人员按规定全部参加城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险等三个层次医疗保险。

第四条 省直机关事业单位职工参加的基本医疗保险和大病医疗保险与城镇职工参保人员医疗保险待遇水平完全一致，其它的医疗待遇通过单位补充医疗保险保障。

第五条 省直机关事业单位职工医疗保险政策范围统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》的规定。

超出政策范围的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第六条 部门职责:(一)省人力资源和社会保障行政部门负责拟定省直机关事业单位医疗保险规划、政策、标准、管理制度、结算办法及支付范围;负责审查医疗机构和零售药店的医疗保险定点资格;会同财政、机构编制部门审核纳入单位补充医疗保险管理的省直事业单位的性质、编制、人员和财政经费给付等情况;会同财政、审计、纪检、监察等部门负责对省直机关事业单位职工医疗保险政策、制度、规定的执行、落实和医疗保险基金运行情况进行监督检查。

(二)省财政厅负责按规定审核安排省直机关事业单位医疗保险财政补助资金预算;审批医疗保险基金预决算;做好医疗保险基金的审核、拨付和监督管理;会同有关部门拟定医疗保险政策、制度、规定等。

赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知文章属性•【制定机关】赣州市人民政府•【公布日期】2012.03.30•【字号】赣市府办发[2012]9号•【施行日期】2012.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知（赣市府办发〔2012〕9号）各县（市、区）人民政府，赣州开发区管委会，市政府各部门，市属、驻市各单位：《赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》已经2012年3月22日市长办公会审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一二年三月三十日赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案为进一步提高我市城镇职工基本医疗保险统筹层次，做好我市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，根据《江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》（赣府厅发〔2011〕29号）文件精神，结合我市实际，制定本实施方案（以下简称方案）。

一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，遵循统一、规范、便民、公平、效率、可持续发展的原则，加快推进基本医疗保障制度建设。

通过实行医疗保险设区市级统筹，进一步统一和规范城镇职工基本医疗保险政策、管理和服务，不断增强医疗保险基金有效使用和风险防范能力，逐步提高医疗保险待遇水平，促进基本医疗保险制度可持续发展。

二、目标任务全市采取县（市、区）经办、分级管理的办法，基本建立覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一和实行基金风险调剂金制度的城镇职工基本医疗保险市级统筹制度。

三、主要政策（一）统一覆盖范围。

统筹区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员。

江西统一全省城镇职工基本医疗保险政策
个人账户划入比例分为两档
“意见”指出，要统一提高职工医疗保险待遇水平，从个人账户划入、门诊特殊慢性病待遇和住院医疗待遇三方面着手。

个人账户划入基数为本人缴费基数或养老金(退休金)基数，无本人养老金作为基数的，以上年度本统筹地区企业平均养老金为基数。

划入比例分为两个档次，按照法定退休年龄以下与法定退休(含法定退休年龄)以上分别为2.9%与3. 5%或3.2%与3.8%。

划入比例的档次由各设区市结合本地实际选择确定。

划入比例调整后，个人账户划入的实际金额低于2010年水平的，各地可先维持2010年水平，之后采取过渡办法将个人账户划入比例调整到规定水平。

门诊特殊慢性病病种原则上不少于12种
门诊特殊慢性病待遇：统一规范门诊特殊慢性病数量、种类和报销标准，门诊特殊慢性病病种原则上不少于以下12种：(1)恶性肿瘤；(2)系统性红斑狼疮；(3)再生障碍性贫血；(4)帕金森氏综合症；(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)；(6)器官移植后抗排斥治疗；(7)精神病；(8)血友病；(9)高血压病；(10)糖尿病；(11)慢性肝炎；(12)慢性阻塞性肺气肿。

职工医保年内最高支付限额不低于15万元
住院医疗待遇：起付标准和报销比例全省统一为两档，由各设区市按照不低于现行住院医疗待遇水平的原则，选择其中之一实施。

职工医疗保险年度内最高支付限额不低于15万元，其中职工基本医疗保险统筹基金支付不低于6万元。

江西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则文章属性•【制定机关】•【公布日期】2001.04.09•【字号】赣劳社医[2001]6号•【施行日期】2001.04.09•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文江西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则（赣劳社医[2001]6号）第一条为了保障城镇职工的基本医疗，加强和规范对城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部[1999]14号），制定本实施细则。

第二条本实施细则所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，由医疗保险经办机构确定并签订医疗服务合同，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条定点医疗机构的资格确定按照分级管理的原则，由统筹地区劳动保障行政部门负责资格审查，并报省劳动和社会保障厅核准备案。

第五条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格；（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、各类职工医院；（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（三）妇幼保健院（所）、专科疾病防治院（所、站）；（四）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；（五）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；（六）经设区市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第六条定点医疗机构应具备以下条件：（一）符合区域医疗机构设置规划；（二）符合医疗机构评审标准；（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；（四）严格执行国家和省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必备的管理人员和设备。

赣州市五险一金办事指南随着我国社会保障体系的完善，五险一金成为了每个职工必须关注的重要问题。

作为江西省的一个重要城市，赣州市对于五险一金的管理及办事流程也有一定的规定。

本文将为大家详细介绍赣州市五险一金的办事指南，以便职工们能够更好地了解相关政策并便捷办理。

一、医疗保险赣州市的医疗保险由市级统筹，在参保范围和待遇上实行全市统一政策。

参保人员包括城镇职工、城乡居民和离退休人员。

新入职的职工应在入职后的一个月内办理医疗保险参保手续，具体流程如下：1. 持相关证明材料（如劳动合同、身份证等）前往所在单位的人事部门或者社保办，填写《参保登记表》；2. 缴纳医疗保险费用，缴纳金额按当地规定标准为准；3. 经办人员核对资料无误后，办理参保手续，并领取相关医疗保险卡。

二、养老保险赣州市的养老保险由市级统筹，是为职工在退休后提供稳定养老生活的重要保障。

新入职的职工应在入职后的一个月内办理养老保险参保手续，具体流程如下：1. 持相关证明材料前往所在单位的人事部门或者社保办，填写《参保登记表》；2. 缴纳养老保险费用，缴纳金额按当地规定标准为准；3. 经办人员核对资料无误后，办理参保手续，并领取相关养老保险卡。

三、失业保险失业保险是为失去工作的劳动者提供一定期限内的生活保障和就业帮助的保险制度。

在赣州市，失业保险需要以下岗位的职工强制参保：企事业单位工人、国家机关、事业单位工人、城乡居民自主创业人员等。

具体办理流程如下：1. 持相关证明材料前往所在单位的人事部门或者社保办，填写《参保登记表》；2. 缴纳失业保险费用，缴纳金额按当地规定标准为准；3. 经办人员核对资料无误后，办理参保手续，并领取相关失业保险卡。

四、工伤保险工伤保险是为职工在工作过程中因工负伤、患职业病或因工残疾造成的伤残提供的一种社会保险制度。

在赣州市，工伤保险参保范围包括企事业单位工人、国家机关工人、城乡居民自主创业人员等。

具体办理流程如下：1. 发生工伤后，及时就医治疗，并保留相关医疗费用票据和证明材料；2. 将相关材料报送所在单位或社保事务受理机构；3. 经过审核后，办理工伤认定，并领取工伤医疗卡。

江西省省直机关事业单位职工医疗保险实施细则第一章总则第一条根据《社会保险法》、《省政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》（赣府厅发[2011]29号）以及省财政厅、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省机构编制委员会办公室《关于印发省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见的通知》（赣财社[2012]35号），制定本实施细则。

第二条建立省直机关事业单位职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险等多层次医疗保障制度体系，保障省直机关干部职工医疗保险待遇。

第三条本实施细则所称省直机关事业单位职工是指省直原公费医疗统管单位、自管单位编制内的在职和退休职工（正厅及以下人员）。

上述人员按规定全部参加城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险等三个层次医疗保险。

第四条省直机关事业单位职工参加的基本医疗保险和大病医疗保险与城镇职工参保人员医疗保险待遇水平完全一致，其它的医疗待遇通过单位补充医疗保险保障。

第五条省直机关事业单位职工医疗保险政策范围统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》的规定。

超出政策范围的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第六条部门职责：（一）省人力资源和社会保障行政部门负责拟定省直机关事业单位医疗保险规划、政策、标准、管理制度、结算办法及支付范围；负责审查医疗机构和零售药店的医疗保险定点资格；会同财政、机构编制部门审核纳入单位补充医疗保险管理的省直事业单位的性质、编制、人员和财政经费给付等情况；会同财政、审计、纪检、监察等部门负责对省直机关事业单位职工医疗保险政策、制度、规定的执行、落实和医疗保险基金运行情况进行监督检查。

（二）省财政厅负责按规定审核安排省直机关事业单位医疗保险财政补助资金预算；审批医疗保险基金预决算；做好医疗保险基金的审核、拨付和监督管理；会同有关部门拟定医疗保险政策、制度、规定等。

赣州市城镇居民基本医疗保险试行办法赣州市城镇居民基本医疗保险试行办法第一章总则第一条为解决城镇居民的基本医疗保障问题，建立健全多层次的医疗保障制度，根据《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见》(赣府厅发[2007]31号)精神，结合我市实际，特制定本试行办法(以下简称《办法》)。

第二条凡我市行政区域内，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民和学生、少年儿童都可参加城镇居民基本医疗保险。

第三条城镇居民基本医疗保险坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方承受能力相适应的原则；坚持自愿参加，以个人和家庭缴费为主，政府适当补助的原则；坚持重点保障城镇居民大病医疗需求，门诊费用适当补偿的原则；坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统一政策、逐步到位与市级统筹、分级实施相结合的原则；坚持各类医疗保障政策相衔接的原则。

第四条市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险的监督管理和相关配套政策的制定。

城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，分级实施。

目前暂以市本级、县(市、区)为统筹单位分级管理，待条件成熟后逐步过渡到全市统筹。

市医疗保险局负责经办赣州经济技术开发区城镇居民基本医疗保险业务。

县（市、区）医疗保险经办机构负责经办本行政区域内城镇居民基本医疗保险业务。

第二章资金筹集与参保方式第五条城镇居民基本医疗保险基金按照“以个人和家庭缴费为主，政府适当补助”的原则筹集。

具体筹资标准为：各类在校学生、少年儿童(以下简称“未成年人”)每人每年50元；城镇居民(以下简称“成年人”)每人每年150元。

第六条按照“困难居民重点补助、一般居民激励补助”的原则，对参加城镇居民基本医疗保险的人员实行财政补助。

(一)低保对象以及其他特殊困难人员，由财政部门按缴费标准全额补助；(二)未享受城镇低保的未成年人由财政部门按每人每年20元的标准给予补助，成年人由财政部门按每人每年60元的标准给予补助。

第七条本办法规定范围内的城镇居民在参加城镇居民基本医疗保险并缴纳个人应缴费用后，方能享受财政补助。

赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知文章属性•【制定机关】赣州市人民政府•【公布日期】2010.07.26•【字号】赣市府办发[2010]149号•【施行日期】2010.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知（赣市府办发〔2010〕149号）各县（市、区）人民政府，赣州开发区管委会，市政府各部门，市属、驻市各单位：《赣州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府第五十一次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一○年七月二十六日赣州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险统筹层次，做好我市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作，根据《江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》（赣府厅发〔2009〕97号）、《江西省人力资源和社会保障厅关于印发〈江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法〉的通知》（赣人社字〔2009〕232号）和《中共赣州市委赣州市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（赣市发〔2009〕13号）精神，结合我市实际，制定本实施方案（以下简称“方案”）。

一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，加快推进医疗保障制度建设，逐步提高医疗保险统筹层次，完善医疗保障共济和抗风险机制，不断扩大基本医疗保险覆盖范围，逐步提高医疗保障水平，努力实现城镇居民人人享有基本医疗保障的目标。

二、目标任务从2010年起，全市采取县（市、区）经办、分级管理、计划控制、定额调剂、监督使用办法，基本建立保障范围统一、筹资标准统一、基金征缴统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和实行基金风险调剂金制度的城镇居民基本医疗保险市级统筹管理政策；同时建立全市统筹的城镇居民大病补充医疗保险，探索通过招投标方式委托具有资质的商业保险机构经办城镇居民大病补充医疗保险管理服务。