苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法
第一章总则
第二章范围和对象
第三章医疗保险基金的筹集
第四章基本医疗保险统筹基金和个人账户
第五章医疗保险待遇
第六章定点医疗机构和定点零售药店的管理
第七章医疗费用的管理和结算
第八章罚则
第九章附则
经2004年3月23日市政府第24次常务会议讨论通过，现予发布。
二○○四年四月一日第一章总则
第一条为适应建立社会主义市场经济体制的需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度改革，切实保障职工的基本医疗需求，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《江苏省社会保险费征缴条例》和《江苏省城镇职工医疗
保险制度改革的实施意见》的规定，结合我市医疗保险制度改革运行实际情况，制定本办法。
第二条医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企事业单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度。
第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
第四条苏州市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障部门）负责医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理；苏州市社会保险基金管理中心（以下简称社保中心）负责医疗保险基金的筹集、使用和管理。
第五条医药卫生部门应当积极主动配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理，实行医院药品收支两条线管理，推进药品和医用耗材集中招标采购工作，加强医药从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，合理控制医疗费用。
第六条建立由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表参加的社会保障监督委员会，负责统一协调全市社会保障监督工作，依法对社会保障政策执行、基金管理等情况实施监督。
第七条对举报违反医疗保险规定和侵害参保人员利益行为的人员，由劳动保障部门给予一定的奖励。
第二章范围和对象
第八条城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。其覆盖范围为：本市行政区域内所有用人单位，包括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位和外地驻苏单位，都要按照属地管理原则，参加基本医疗保险。
第九条上述范围内用人单位的所有职工（包括在用人单位工作，并由其支付工资的各类人员）和退休人员，均为参加基本医疗保险的对象（以下简称参保人员）。
个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者等灵活就业人员，也应当参加基本医疗保险。
第十条离休干部的医疗费用按照《苏州市市区离休干部医疗费用统筹管理暂行办法》的有关规定，由社保中心实行统筹管理。
第十一条二等乙级以上革命伤残军人按照《苏州市二等乙级以上革命伤残军人医疗保险管理暂行办法》的规定，享受城镇职工基本医疗保险照顾政策。
第十二条国家公务员按照《苏州市市区国家公务员医疗补助暂行办法》的有关规定，在参加基本医疗保险的基础上享受国家公务员医疗补助政策。
第十三条参保人员的供养直系亲属，大专院校在校生，暂不纳入基本医疗保险范围，医疗费用仍按照原规定执行，资金由原渠道解决。
第十四条职工因工伤、生育发生的医疗费用，由工伤、生育保险基金列支；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按照原规定由原资金渠道解决。
第三章医疗保险基金的筹集
第十五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。
第十六条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按在职职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费；在职职工按本人工资总额的 2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
第十七条用人单位统一按在职职工工资总额作为基本医疗保险费的缴费基数。缴费基数的上限、下限由市劳动保障、财政部门报经市政府批准后每年公布。
工资总额的计算口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的规定执行。
第十八条地方补充医疗保险统筹管理的实施范围和对象是本市行政区域内所有参加城镇职工基本医疗保险用人单位和参保人员（不包括由财政全额拨款、实行公务员医疗补助的单位和人员）。
地方补充医疗保险统筹基金的来源为用人单位缴费、基本医疗保险统筹基金划拨和财政补贴相结合。其中用人单位统一根据参保人数，按照基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳；社保中心在11%的基本医疗保险缴费率中划出一个百分点，按月从基本医疗保险基金中转入地方补充医疗保险统筹基金；市级财政按退休人员每人每年 100元标准补贴，今后随财政收入增长逐年增加。
自谋职业等灵活就业人员的地方补充医疗保险费由个人按照基本医疗保险费缴费基数的 1%按月缴纳。
地方补充医疗保险统筹基金实行专款专用，专项核算。
第十九条大额医疗费用社会共济基金来源为参保人员每人每月 5 元，由在职职工和退休人员个人缴纳。
第二十条有条件的用人单位应当继续按照《苏州市市区企业补充医疗保险暂行办法》的规定，采取多种形式建立单位补充医疗保险。补充医疗保险费在职工工资总额的 3%以内计提，从成本中列支。
第二十一条医疗保险基金的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其它事业单位按原资金渠道解决；企业从职工福利费中列支。
第二十二条医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第二十三条企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续承包者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》等有关规定，优先清偿欠缴的医疗保险费。
第二十四条医疗保险费由社保中心或税务部门按月征缴。用人单位及其职工应当按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定，按时足额缴纳医疗保险费。
用人单位应定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工的监督。
第二十五条个人缴纳的医疗保险费，不列入缴纳个人所得税的基数，医疗保险基金及其增值部分免征税费。
第四章基本医疗保险统筹基金和个人账户
第二十六条基本医疗保险基金划分为基本医疗保险统筹基金和个人账户两部分。
