喉罩的临床应用 This manuscript was revised on November 28, 2020喉罩的临床应用吉林大学第一医院麻醉科董愫喉罩（LMA）是由一个可充气的树叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成的气道用具。
它可经口盲插或明视经口插入咽喉部，此时给喉罩气囊部位充气，膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气。
喉罩较之面罩是一种更安全的通气道, 是一种真正的声门上气道管理技术。
经过培训的麻醉医师普遍认为插喉罩比气管内插管技术更容易掌握，它可以在平卧和侧卧的状态下成功置入。
当气管插管失败时，喉罩可以作为一种后备气道用具。
英国的Archie Brain医师在1981年发明了喉罩，并于1988年喉罩供市场销售。
至目前，不论英国或德国等许多欧洲国家大约90%以上的医院采用了LMA，并作为一种新的麻醉方法正在各国普及应用。
喉罩与气管内插管法和面罩法并列为第三种全身麻醉法。
在急救复苏方面，英国、美国经常培训救护人员使用LMA，已将LMA作为成人气道维持和基本生命支持的一种替代器具。
一、喉罩置入的适应症和优缺点1.喉罩置入的适应症:①需要气道保护而又不能行气管内插管的病人。
②需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管又有困难时。
③仅供受训过的麻醉医师使用，用前须经患者同意。
④面部或颈椎病的患者特别有用。
⑤门诊手术的全麻病人。
⑥紧急气道救援。
⑦困难插管。
⑧不稳定颈椎病人的全麻。
⑨当气管插管有困难、有风险或不成功时，可以用作急救通道和光纤管道。
⑩可用清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人的MRI检查、CT检查和介入治疗的呼吸道管理。
2.喉罩置入的禁忌症：①未禁食的病人。
②病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变;③张口度难于通过喉罩者。
3.喉罩的优点：①使用方便、迅速、气道维持更容易。
②无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率高。
③对不需肌松的长时间手术，LMA取代了面罩的作用。
④建立气道以便自主通气和控制通气。
⑤LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。
⑥避免气管内粘膜损伤。
⑦在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也减少。
⑧麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低。
4.喉罩的缺点：①密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃胀气。
②LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸。
③标准的喉罩不宜进行过强的正压通气。
④口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。
二、临床应用喉罩的类型临床应用的喉罩类型有5种类型，根据发展水平分为第一代、第二代和第三代喉罩，根据功能可分为以下五种类型:①LMA-Classic：经典型喉罩：该型喉罩是第一代产品，是经典的和标准的喉罩。
②LMA-Flexible：可曲型喉罩：同属第一代产品，喉罩的导管部分是由锣纹钢丝组成，可以扭曲，不影响通气。
③LMA-Unique：加强型喉罩：属于第二代产品，喉罩导管中部经过加强，可防止牙齿咬扁。
④LMA-Fastrach：可插管型喉罩：系第二代喉罩，通过喉罩管道内可引导气管内插管，成功率较高。
⑤LMA-ProSeal / Supreme：胃管引流型喉罩：系第三代喉罩，喉罩有双管，一个管可通气，另一个管可插入胃管引流。
可防止返流误吸。
三、喉罩置入规程各种喉罩插管应用的共同步骤：选择喉罩型号、检查喉罩完好情况、喉罩抽气塑形、上润滑剂、麻醉诱导、经口盲插、喉罩注气、术毕拔喉罩。
操作置入技术有三种方法，第一种可按经典喉罩插管法。
第二种借助金属辅助柄。
第三种借助食道探条。
第三种方法喉罩到位率较高。
四、喉罩通气的管理（一）喉罩位置正确的判断喉罩通气的满意程度通常可用胸部起伏良好、肺顺应性正常以及听诊来评估。
但是，这些评估方法不能准确验证LMA位置的失当，以下几种临床征象则有助于LMA位置的准确确定。
1．插入LMA中遇到阻力：LMA应是顺利置放到位。
如果通气罩前端刚到舌根后即遇阻力，则可能是通气罩前部出现了折叠或遇到了肿块及不规则的咽后组织，如扁桃体肥大。
当通气罩的前端紧贴食管上端括约肌时，通常可感到阻力，如果未感到阻力，则可能是LMA前端在后反折。
在LMA前端将到达食管上端括约肌前通过杓状软骨后时，可有“咔哒”样感觉。
如果没有正确握持LMA，则不能感受到此现象，如握持通气导管中部时。
2．颈部隆起：当LMA的通气罩充气时，甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起，因为通气罩推动甲状腺、杓状软骨和环状软骨向前移动。
当充气时未扯到颈部隆起时，可能是由于LMA前端折叠后插入太浅，即其仍位于口咽部所致。
当只有甲状腺上方的组织隆起而环状软骨处遍平时，LMA的前端可能已进入喉部或者仅插到了杓状软骨之后（不完全性插入），颈前组织隆起应是对称性的，如果不对称，LMA可能发生了扭曲，但此项评估在肥胖病人是相当困难的。
通气导管后面的黑线应位于中间位，并朝向头端，如果没有，通气罩的栅栏口有可能发生了扭曲。
3．胸部起伏和听诊：如果LMA位置正确，加压通气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的肺泡呼吸音，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无异常气流声。
自主呼吸时，贮气囊有正常的膨缩，胸腹部无反常呼吸运动。
如果LMA阻塞呼吸道，人工通气可发生困难。
将听诊器放置在颈前、后区听诊呼吸音对于发现LMA意外性进入喉部极为有用。
当LMA前端导致声门部分梗阻时，可听到喘鸣音。
在这种情况下，加深麻醉不能使喘鸣音消失。
颈部听诊亦能发现LMA与咽部之间的漏气情况。
4．PETCO2和呼吸力学监测：测定PETCO2对于评估LMA通气的满意程度相当有用。
观察PETCO2波形有助于发现呼吸道的部分梗阻。
麻醉减浅和肌张力恢复亦可造成PETCO2波形改变，因为其可造成声门的部分关闭。
喉罩外口处行呼吸力学连续气道监测（CAM）测定通气压力、容量、流率、顺应性和阻力等指标，且以顺应性环（pressure volume,PV环）和/或阻力环（flow-volume,FV环）为主的多项通气功能指标, 观察喉罩通气的漏气。
5．食管探测装置：有人提出在插入LMA后用食管探测装置评估呼吸道的通畅性，但是这种方法不能准确确定呼吸道的通畅程度，因为当LMA插入位置不正确但有口腔气体漏入LMA开口时，自膨性球囊仍可再膨起。
相反，在LMA位置正确，但声门关闭时（如麻醉深度不满意），自膨性球囊则不能再膨起。
6．张口观察：当LMA位置正确时，LMA近端的上缘应位于舌根和扁桃体以下，从而在LMA插入后，张开病人口腔观察不应该能够看到通气罩部分。
如果在口咽部看到了通气罩，则说明LMA的插入位置太浅。
7．纤支镜检查：必要时可用纤支镜来检查LMA的位置和解除呼吸道梗阻。
喉罩置入到位时，用纤支镜可看到：头部左右摆动均不会影响喉罩的正常通气。
作者曾经用纤支镜检查喉罩插管30例，其中4例通气效果好，呼吸环正常，但发现喉裂位置不居中，有3例喉裂变小，有1例发现食道口位于喉罩内，经调整喉罩位置和置入胃管引流避免了胃肠胀气。
（二）LMA位置不当及处理在麻醉深度不满意、呼吸道反射活跃以及咽喉部解剖学改变的情况下，将LMA的远端部分正确插入下咽部均会发生困难。
（1）会厌向后翻转（会厌下番）：在插入LMA的操作中，通气罩的前端可以压迫会厌向下移位。
在麻醉病人，会厌尖部至咽腔的前后间距小于5 cm，从而当LMA在插入时出现通气罩前部向上弯曲（弯向通气罩的栅栏）时，会厌更可能被压向下方。
当通气罩内残留有部分气体或充满气体时，此种误置的发生率增加。
在病人使用肌肉松驰药时，会厌趋于向后移动。
后仰头部可防止此种现象，从而在病人处于非头后仰的颈屈曲位时，会厌更易被LMA压向下方。
（2）通气罩移位至喉内：通气罩的前端可进入喉内或与杓状软骨相接触。
当通气罩的前端向通气罩内的栅栏方向弯曲时，通气罩的前端易对向喉部而受阻于杓状软骨或声门。
在插入操作中，如果未用力将通气罩的前端粘在硬腭和咽后壁上，也易发生此类位置不当。
（3）LMA插入深度不足：如果LMA的插入深度不足，LMA的远端部分位于下咽部水平以上，喉罩气囊部分未完全进入咽喉腔，导管口腔外露过长。
通过LMA插入FOB可见声门和下咽部（食管入口）。
通气罩的前端可以压在杓状软骨之上，导致杓会厌襞向内移位。
通气罩的前端亦可进入喉部。
手控通气时可听到口腔内气流声，腔廓无起浮。
据报道，尽管通气罩仅插至口咽部，但通气效果仍可相当满意。
（4）LMA插入过深：LMA插入过深可使通气罩的前端进入食管上端，通气罩的近端可阻塞声门；如果通气罩充气中将LMA固定与通气环路连接，使通气罩不能以正常方式向外移出，易使其嵌楔于食管上端括约肌中。
（5）LMA扭转：通气罩可在通气管长轴四周发生扭转，如果在插入操作中LMA发生旋转或在插入后未正确固定的情况下，更易发生此种问题。
（6）LMA折叠：如果插入操作中用力过度或未向上用力将LMA压向硬腭，通气罩可发生自身折叠，有时通气罩的折叠程度可达180°。
在以下情况下尤易发生此问题：①通气罩内的气体未被完全抽空；②通气罩未被良好润滑；③重复使用后通气罩老化。
（7）喉罩注气过多：注气过多会使气罩变硬，密封效果减弱。
另外可能增加咽喉部压力，使喉头声门狭窄，气道压增高。
（8）麻醉太浅：气道应激反应增加，呼吸道阻力增高。
(三) LMA的维持虽然在浅麻醉下病人即能满意耐受LMA，但在手术结束前，麻醉深度应足以能消除对手术刺激的反应。
应用中如果发生喉痉挛、呛咳或屏气，应进行人工通气和加深麻醉，不必拔除LMA。
麻醉期间，需经常检查呼吸道通畅的程度和LMA的位置正确与否，有条件者可监测PETCO2和SpO2。
LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。
如果使用控制呼吸，只要能维持PETCO2满意，通气压应尽可能低。
通常要求最大通气压低于～ kPa（17～25 cmH2O），以防气体从通气罩内漏出或大量气体漏入胃内。
应用较大型号的LMA时，最大通气压可至（30 cmH2O），压迫甲状腺软骨可防止高通气压时的漏气。
（四）LMA拔除技术麻醉结束后，可在患者处于深麻醉状态或完全清醒状态下拔除LMA，两种方法都有其局限性。
深麻醉状态下拔除LMA后，气道松驰可导致梗阻，返流存在时也更容易发生误吸；而在清醒过程中，LMA刺激会致屏气、喉痉挛、支气管痉挛、咬伤、牙关紧闭、咳嗽、分泌过多等气道反应。
小于60岁患者清醒拔管时咳嗽和氧饱和度下降发生率更多，LMA尖端分泌物的pH值＜4可以确切证实发生了胃食管返流。
Gataure等证明清醒状况下比深麻醉下拔除LMA更易出现返流。
