喉罩及其临床应用医院, 皇家, 北京大学, 管理工具, 麻醉医生本帖最后由 alisee 于 2011-11-11 15:58 编辑北京大学第三医院麻醉科王军喉罩目前在临床上的应用越来越广泛。
学员通过本课件的学习，要熟悉喉罩的发展历程；熟悉喉罩在临床中的应用；掌握喉罩的基本结构及类型；掌握其正确的放置位置及其放置方法；并能正确处理临床上常见的应用问题。
喉罩是用于意识消失病人的微创气道管理工具。
由一个充气罩和一根管子组成，插入病人口腔保证肺通气。
一．喉罩的发展历程1981年，皇家伦敦医院麻醉医生Dr.Archie.Brain开始研究一种新型的呼吸道工具使之能够解决气管内插管和面罩通气的不足。
1987年12月，第一个商业性喉罩诞生；1988年中期英国第一家医院开始使用LMA；1997年插管型喉罩诞生；2000年双管型喉罩诞生； 2007年一次性双管型喉罩诞生；目前，全球有100多个国家在使用，喉罩使用超过15亿人次。
二．喉罩在气道中的置入位置三．喉罩的基本结构及类型（一）基本结构（二）类型普通型；插管型（LMA Fastrach）；双管型；可视型（LMA CTrach）。
1.普通型2.插管型（LMA Fastrach）3.双管型引流管的五项功能：对返流的保护；胃管的通道；防止胃胀气；放置错位的检查；插管向导-探条或者胃管。
4.可视型（LMA CTrach）四．喉罩的应用喉罩无需使用喉镜暴露声门，损伤小，术后较少发生咽喉痛。
目前适用范围逐渐扩展。
喉罩是困难呼吸道处理的重要工具之一，是国际CPR和ECC推荐工具。
美国国家航空航天局把插管型喉罩作为太空旅行的紧急医疗工具之一。
（一）头颈部手术适用于诊断性评估喉部和气管（通过喉罩导管插入纤维气管镜观察声带功能和咽喉部功能）以及行激光手术。
（二）扁桃体切除术和腺样体切除喉罩罩体对喉部有遮挡作用，血液进入气管少见；喉痉挛、支气管痉挛、低氧发生率低。
（三）牙科和口腔手术腭裂修补术，唇舌粘连，舌肿瘤切除术，气管插管失败后的下颌骨破裂固定术。
（四）眼科手术全麻诱导和苏醒时，可避免咳嗽和呛咳，对眼内压和血流动力学影响小，适用于白内障手术、小梁手术、玻璃体视网膜手术、儿童斜视矫正、眼睑修复、巩膜手术和异物取出术。
（五）神经外科手术使用喉罩颅内压改变小，适用于颅内动脉瘤手术和颅内压增高的病人，儿童和成人的脑室腹腔分流术和外伤性颅脑损伤，儿童和成人清醒状态下颅骨切开术和立体定位术。
（六）肺医学和胸科手术1.儿童和成人支气管镜检查喉罩导管内径大于相应气管导管，能通过更粗的支气管镜；可观察声带运动和部分气管；适用于咽部或气管狭窄的病人。
2.气管激光手术3.放置气管支气管支架（七）手术室外应用1.放射与磁共振使用不含金属材料的喉罩，以免干扰周围区域成像。
2.放射治疗适用于在4 - 6 周内每天接受放射治疗的儿童。
喉罩不进入气管，减少气管插管造成的气管溃疡，组织肉芽肿和气道狭窄，也可在术中保留自主呼吸。
3.儿童短时诊断治疗创伤小，可保持气道通畅而又不必使用全麻或肌松。
4.经食道心脏超声检查（TEE）（八）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）比面罩通气更加安全有效；反流误吸危险下降；刺激小，呼吸道机械梗阻少，病人更易于接受；无需使用肌松剂。
喉罩在CPR和ECC中的优点不包括以下哪条（）A.反流误吸危险下降B.刺激小，呼吸道机械梗阻少C.只需少量肌松剂D.比面罩通气更加安全有效正确答案：C解析：喉罩无需使用肌松剂。
五．喉罩用于困难气道管理喉罩在“不能通气，不能插管”的紧急状态下表现优异。
有关报道用于：1.颈椎疾病（颈椎不稳）；2.病态肥胖；3.小颌畸形和巨颌症；4.Klippel-Feil 综合症（短颈畸形）；5.Treacher-Collins综合症（下颌面骨发育障碍）；6.21-三体综合症；7.不可预期的困难插管伴困难面罩通气。
（一）ASA推荐困难气道工具箱内容常规喉镜及各种镜片；各种号码的气管导管；气管导管引导器；各种号码的喉罩；纤支镜；逆行插管设备；至少一种紧急无创气道通气设备—联合导管；紧急有创气道通气设备—环甲膜穿刺置管；呼气末CO2监测。
（二）ASA推荐的困难气道技术1.困难插管技术清醒插管；经口/鼻盲插；纤支镜插管；管芯；经喉罩插管；光棒；逆行插管；有创气道。
2.困难通气技术联合导管；经气管喷气管芯；LMA；口咽/鼻咽气道；硬质通气支气管镜；有创气道；经气（三）ASA制定的困难气道的处理流程已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。
麻醉医师应告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与。
麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。
尽量采用麻醉医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。
在气道处理开始前充分面罩吸氧；尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。
在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜暴露；能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；暴露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善暴露，或试用插管喉罩。
在困难气道处理的整个过程中要确保通气和氧合，密切监测病人的氧饱和度变化，当其降至90％时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。
反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，可推迟或放弃麻醉和手术，待总结经验并充分准备后再行处理。
六．喉罩置入（一）充分准备常规麻醉机、面罩准备；PetCO2, PaO2监测的准备；插管及困难插管用具的准备；插管探条、纤支镜；助手；适当深的麻醉诱导。
（二）排气塑形上图是正确的塑形方法，塑形完成后，应在喉罩背部前端涂抹少量的润滑剂。
（三）头颈体位喉罩进入前，要注意病人的体位，常用的体位有嗅花位和颏向胸位。
嗅花位：口咽角120度；颏向胸位：口咽角70度。
（四）喉罩置入方法-手指法如图所示，导引手指必须持续向头盖骨后部方向用力，一直行进到最大的距离，感觉罩体尖端进入上食道括约肌。
完成这一动作需要尽量伸展导引手指的掌指关节近端，同时，腕关节屈曲。
喉罩置入过程类似于吞咽食物的生理过程。
导引手指施力方向始终向头盖后方，不能向尾部运动。
（五）双管喉罩的插入方法和其他的LMA完全一样，但可以选择辅助插管器，也可选择导引器插管。
上图显示的是辅助器的安装。
引流管自由的靠在边上，把通气管放在辅助器的凹槽里。
具体双管喉罩使用辅助器辅助置入的视频。
双管喉罩置入时，也可以采用探条来引导。
上图显示的是探条引导双管喉罩置入。
上图是喉罩置入以后正确的置入位置的示意图。
上图是喉罩置入的错误示意图，喉罩置入过深，置入气道中，罩体发生弯曲、折叠。
（六）双管喉罩放置错位的诊断双管喉罩放置错位的诊断，可以通过四个试验来检验，漏气测试、胸骨上的凹槽轻压试验、牙垫的位置和胃管的放置。
1.漏气测试上图显示的是漏气测试，如果排气管的通气后有气体漏出，则表示位置错误。
2.胸骨上的凹槽轻压试验3.牙垫位置上图是牙垫的位置，门牙在牙垫的中间位置，78% (+/-0.8 cm) 在女性，92% (+/-1.0 cm)在男性，表示喉罩的位置正确。
4.胃管放置右图显示的是胃管的放置，放置胃管时要验证引流管通畅度。
（七）C-Trach喉罩置入方法可视喉罩的置入方法。
CT手法增进了盲插的成功率，包括两个步骤，第一步最重要的是保证通气最佳，握住手柄沿矢状轴轻轻的旋转喉罩，使呼吸能通气时阻力最小；第二步是在插管前，轻轻提起喉罩，但不倾斜，使之离开咽后壁，目的是使气管导管更平滑的进入气管。
如图1所示，将病人头部位置方正，准备好可视喉罩，将未连接显示屏的喉罩，插入病人口中，操作过程同Fastrach。
图2 显示的是将喉罩气囊充气并保证病人肺部通气。
图3是将显示屏与喉罩的磁性锁扣相连，同时紧握喉罩手柄，将显示屏电源打开。
如果声门未显示在显示屏上，请调节位置（图4）。
将气管插管插入，在可视情况下使插管穿过声门。
完成插管后，将显示屏取下（图5）。
将插管气囊充气，确认插管操作没有问题后，用LMA Fastrach同样的方法取出可视喉罩（图6）。
（八）不同体位下应用喉罩（九）喉罩的拔除右图显示的是喉罩拔除。
病人清醒后，取下固定的胶带，轻轻的从口中拔除喉罩。
七．问题与争论（一）口-咽-喉并发症1.咽喉疼痛发生率0-70%。
氧化亚氮能通过喉罩，增加套囊压力。
2.血管受压和神经损伤插入充气或部分充气套囊，因比正确方法插入时位置高，压迫舌或舌下神经。
3.降低并发症正确选择喉罩型号；良好的插入技术；较低的囊内压（＜60 cmH2O）。
（二）误吸风险择期手术病人误吸发生率2.6/10000，急诊手术病人误吸发生率11/10000（未使用喉罩），使用喉罩时肺部误吸总发生率2/10000。
易于发生误吸的因素：急症手术病人没有禁食、困难气道、肥胖、垂头仰卧位时腹内充气、胃部手术史。
预防措施：掌握喉罩适应证；正确置入；麻醉深度合适；术中保持警惕。
误吸处理：1.不要试图拔除喉罩，以免去除套囊对喉部的保护；2.病人头低位并偏向一侧，暂时断开呼吸回路便于返流液流出；3.吸引喉罩内返流物，吸纯氧；4.行低流量和小潮气量人工通气，使液体由气管流向小支气管的风险降到最低；5.使用粗光导纤维镜评估气管支气管树的情况，清除残留液体；6.如果证实声带下方误吸，考虑为病人气管插管，并制定合适的诊疗方案。
（三）正压通气多项研究表明在控制通气方面喉罩和气管插管同样有效。
使用喉罩正压通气考虑以下原则：1.病人选择：大多数禁食且肺顺应性正常的病人；2.型号选择：适合病人的最大号喉罩；3.置入方法：按正确方法置入确保处于气道最佳位置；4.固定方法：使用正确方法，防止胃内充气；5.听诊：反复听诊胃部，确保未发生胃内充气；6.通气参数：限制潮气量在8 ml/kg以内，通过调呼吸参数控制PETCO2。
（四）长时使用最初有人建议使用时限为2 小时，有报道经验丰富者可达8 小时。
即使对病人没有任何不良影响，也很少用于为症监护病人提供10 - 24 小时的呼吸支持。
双管喉罩可能最适合于长期使用。
（五）非仰卧位使用使用喉罩是一种高级的应用。
必须有替代方案以防使用过程中喉罩从最初的位置中脱出；给俯卧位或侧卧位病人插入喉罩时，使用拇指插入喉罩，是最有效的方法。
全麻诱导之前，病人能够自行摆放舒适的体位，这是俯卧位病人使用喉罩的优点之一，有可能减少背部并发症的发生率。
