肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊断[可修改版ppt]

确治疗可消失。多见于急性肺出血、炎症早期、 叶间裂旁和小叶间隔壁上）的结节，边缘多清楚，血管纹理被掩盖而模糊不清。
图6 男性31岁，急性肺出血，显示右肺中央区磨玻璃影，中心密度稍高 转移瘤和粟粒结核的结节内密度均匀，而弥漫性泛细支气管炎的结节内可见低密度空腔影（狭窄或扩张的细支气管管腔）。
而肺泡肺癌的泡碎石路癌征则边、缘模淋糊呈“巴月晕征瘤”。肺浸润等。（3）碎石路样表现
肺部弥漫性病变的表现
CT成像技术因空间分辨率和软组织对比度 明显优于常规X线胸片 ，现已成为诊断肺 弥漫性病变的重要影像学方法。
胸部CT扫描技术有以下特点：
1．双窗图像：肺窗图像主要显示肺内细 微病变和含气量的多少，纵隔窗图像用于 显示纵隔和胸壁的软组织结构。
2．常规扫描和薄层扫描：常规扫描层厚为 10 mm；薄层扫描层厚为1 mm，又称为高
血供以及明确有无淋巴结肿大等。4．吸气相 2．粟粒状结节影：根据分布分为：（1）间质性结节：指位于肺门旁支气管血管束周围、小叶内中轴间质和周围间质旁（如胸膜下、
叶间裂旁和小叶间隔壁上）的结节，边缘多清楚，血管纹理被掩盖而模糊不清。
和呼气相扫描：常规CT检查均为吸气相；呼 呼气时肺内的含气量明显减少，正常肺野的透光度应均匀或阶梯性降低；
常，右图为呼气相显示明确的空气潴留征，提示小气道狭窄。
一、肺弥漫性病变的HRCT表现的基本类型
1. 网状阴影：病理上主要为小叶间隔增厚、 小叶内间隔增厚、小叶核心增厚、胸膜下线 影、蜂窝肺和支气管血管周围间质增厚等改 变。可见于特发性间质性肺炎、结节病、癌 性淋巴管炎、特发性含铁血黄素沉积、感染 性疾病等。
2．粟粒状结节影：根据分布分为：（1） 间质性结节：指位于肺门旁支气管血管束周 围、小叶内中轴间质和周围间质旁（如胸膜 下、叶间裂旁和小叶间隔壁上）的结节，边 缘多清楚，血管纹理被掩盖而模糊不清。以

⑵ 呼吸部：呼吸性细支气管→肺泡
肺间质解剖基础
肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静脉
和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间质一 般分为三部分：
中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼吸
性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围绕。 这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内支气管 周围，甚至连向肺泡导管及肺泡囊。
沉积、感染性疾病等。
肺弥漫性病变的HRCT基本类型

多发结节影：根据分布分为：（1）间质性结节：指位于肺 门旁支气管血管束周围、小叶内中轴间质和周围间质旁（如 胸膜下、叶间裂旁和小叶间隔壁上）的结节，边缘多清楚， 血管纹理被掩盖而模糊不清。以 结节病、癌性淋巴管炎为 常见。（2）气腔结节：为直径几毫米至1cm的边缘模糊、密 度均匀的结节影，发生于终末和呼吸性细支气管周围，定位 于小叶中心，血管纹理多清晰。常见于尘肺或外源性过敏性 肺泡炎等。（3）随机性结节：结节无规律或随机性分布， 以粟粒性肺结核和血行转移瘤为常见。

肺小叶分区示意图
次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管 和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内
次级肺小叶分区

小叶中央区是次级肺小叶的中心部分。它是病变的 常见部位，病变通过气道到达肺(如过敏性肺炎、呼 吸性细支气管炎、小叶中央型肺气肿)。
淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分。也是病变的 常见部位，病变位于小叶间隔内的淋巴管内(如结节 病、癌性淋巴管炎、肺水肿)。这些病变也常发生于 包绕气管血管束的淋巴管的中央网。

肺小叶结构

正常肺小叶都可以分为小叶核心结构和小叶实质、 小叶间隔两部分。小叶核心由终末支气管及伴随 的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间 及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶 间隔含有小静脉和淋巴管。

相关肺低密度区的血管
是否变细（图16 A，18 A）。
A. HRCT显示肺下叶和左上叶 （小箭头）密度降低，这些区域 的血管比相对应的右上肺叶（大 箭头）纤细，这是典型的马赛克 灌注，在高透光肺组织区也可见 异常支气管，表明病因为气道疾 病；
B. 同层面的最小密度投影显示肺 灌注不同所导致的密度差异；
机化性肺炎患者伴充气支气管 征的片状实变区

图 11 实变
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2. 磨玻璃样影 磨玻璃样影是非特异性术语，是指肺密度稍微增高，虽然可能会出现
模糊阴影，但肺血管影没有消失（图 12）。
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A. 肺外周密度增高区为磨玻璃样影， 在肺高密度区域仍可见血管影，患者因 肺水肿导致急性呼吸困难
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2
一、网状阴影
由于以液体或纤维组织构成的肺间质纤维网增生，或细胞浸润所导 致肺的网状阴影密度增高。
1. 肺小叶间隔增厚 肺小叶有特定的大小和形状。由于增厚的肺小叶间隔可以勾勒出肺 小叶的边缘，因而可辨认出肺小叶间隔增厚。在肺外周，增厚的间 隔长 1~2 cm，常延伸至胸膜表面；在肺中心，增厚的间隔可以勾 11/26勒/201出9 直径为1~2.5 cm、呈多. 边形（图 1 ,2）的肺小叶。 3
小结节分布于胸膜面下，常常集中在 距胸膜表面或叶间裂5~10 mm的区 域，由于小叶的大小相似，往往均匀 11/26/2019 分布，结节可能边界清楚或模糊. ，或 表现为小结节组成的花环状阴影，树 芽征几乎总是见于支气管的扩张和嵌 塞，位于小叶中心内
小叶中心型结节模式图，与图 6B 比较
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图 9 小叶中心型结节
.
图 3 蜂窝肺
硬皮病患者的蜂窝肺，囊往往聚集， 几个囊大于 1 cm

3．高密度实变影：
•
指肺泡内气体被病理性组织（如渗出、炎性细胞浸 润 根、 据肿 实瘤 变、 的出 密血度）分取为代三或种阻：塞（性1）、气外腔压实性变肺：不呈张肺。段
或 见 管“ 造肺支 影叶气 征分布管 ”充 等， 炎失“ 、，淋内CT巴可血
肺部弥漫性病变CT片的阅读
胸部CT扫描技术有以下特点：
• 1．双窗图像：
• 肺窗图像主要显示肺内细微病变和含气量的多少，纵隔窗
图像用于显示纵隔和胸壁的软组织结构。
2．常规扫描和薄层扫描：
• 常规扫描层厚为10 mm；薄层扫描层厚为1 mm，
又称为高分辨率CT（HRCT），可清晰显示肺内 细微结构，被认为是目前诊断肺弥漫性病变的 首选方法。
1．分布特征：
• （1）双肺或单肺：双肺网状阴影多见与特发性间质性肺
炎、结缔组织病肺浸润、结节病等（图2），单侧以癌性 淋巴管炎和放射性肺炎为主；双肺实变影多见于肺炎型 肺泡癌、卡氏肺囊虫肺炎、肺出血等，单侧以大叶性肺 炎、肺结核实变和局灶性肺出血等为主；双肺粟粒结节 影多见于血行性转移瘤、粟粒性肺结核、弥漫性泛细支 气管炎、尘肺、过敏性肺泡炎等，而单肺多发结节影可 见于支气管播散性肺结核、局灶性细支气管炎等；双肺 肉芽肿样病变多见于wegener肉芽肿、霉菌感染、过敏性 肉芽肿和结节病等，单侧多为肺梗死和肺结核。双肺低 密度影见于肺淋巴管平滑肌瘤病（有壁）、支气管扩张 （有壁）、肺气肿（无壁）等，单侧可见于支气管肺囊 肿、蜂窝肺、支气管扩张等。
（2）间质、实质或随机性：
• 间管质炎性等粟，粒实结质节 性多 多为 见结 于节 尘病 肺、 和癌 过性 敏淋 性巴 肺管 泡炎 炎、 ，淋 随巴机瘤性和以细粟支粒气性
肺结核和血行性转移瘤多见（图3～5）。

结节病
男，48岁。持续咳嗽
胸膜下结节
分析 小叶间隔结节
结节呈散在斑片状分布 支气管血管束结节
小叶中心结节
解析
❖ 结节分布方式？本例为淋巴管周围分布。首先本例斜裂内可 见胸膜下结节；结节呈斑片状散在分布，涉及肺不同部位的 程度不同，可见支气管血管束结节束结节，此外尚可见小叶 间隔结节及小叶中心结节。
分析
纵隔淋巴结增大 支气管血管束间质
胸膜下结节
解析
❖ 1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：大小不等的形态不规则、 边界不清的肺结节沿支气管血管束间质及胸膜下分布，纵隔 淋巴结增大。
❖ 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 3、最后诊断：淋巴瘤。 起源于粘膜相关淋巴组织的淋巴瘤
❖ 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 3、最后诊断：典型的癌性淋巴管炎：大多数癌性淋巴管炎
患者，结节在增厚的支气管血管束内、小叶间隔内更常见。 不规则增厚的小叶间隔形成 “串珠状” 。
典型的癌性淋巴管炎
女，44岁。发热， AIDS病史。
分析
叶间胸膜结节样增厚
增厚的小叶间隔呈结节状
癌性淋巴管炎
男，43岁。进行性呼吸困难，卡波西肉瘤肉瘤病史
分析
支气管血管束间质
小叶中心结节
小叶间隔增厚
解析
❖ 1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：支气管血管束间质及小叶 间隔增厚不规则增厚伴小叶中心结节。
❖ 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 3、最后诊断：不典型的癌性淋巴管炎：分布以支气管血管
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混合细支气管—