髌股关节疼痛综合征患者的疼痛治疗研究
作者：陈静
来源：《医学信息》2015年第04期
摘要：髌股关节疼痛综合征（PFPS）主要是由髌股周围肌力不均、髌股关节的异常排列或过度使用而导致的，PFPS患者一个重要特征是慢性疼痛，本文从PFPS患者的疼痛特征分析入手，探讨了保守治疗及手术治疗等疼痛治疗方法，并着重讨论了保守治疗中的运动疗法。
关键词：髌股关节疼痛综合征；疼痛治疗；保守治疗；手术治疗
髌股关节疼痛综合征（PFPS）是骨科临床的常见病症，当前，医学上对PFPS没有明确的定义，一般认为其泛指髌股关节出现的髌下疼痛，髌骨关节的软骨表层产生变异而导致的不适或炎症，部分患者在进行髌股关节内窥镜检查时可见部分变形。
PFPS多发于年轻女性，据研究报告称女性的发病率为男性的2～3倍。
患者常见的症状为髌骨后疼痛，疼痛的范围不确定。
尤其在长时间久坐、下山、登梯或其他膝关节大幅度屈曲或伸展时会加重疼痛感，这是由于髌股关节压力活动的增大而导致的，并且患处在运动中时有摩擦声，出现关节塌陷和锁死，部分患者可能出现肿胀现象。
1 PFPS疼痛特征
国际疼痛协会认为疼痛是由实际的或潜在的组织损伤而引发的一种涉及感觉、认知及情感等多方面内容的主观体验。
临床上治疗疼痛的首要前提是明确疼痛的起因。
股内侧斜肌无力、股外侧肌肌力失调或股四头肌力量不足是引起髌骨异常排列主要原因。
有报道指出髌骨异常排列导致髌骨周围组织的压力增大，并使髌骨关节受损从而引发疼痛。
当股内侧斜肌的张力不断下降时将导致髌骨不断偏向侧方，并且增加了侧方髌骨面及膝屈曲或伸展时髌骨的接触面的负荷。
因此，可以认为患者过量的体力活动或膝关节的过度负荷是引发PFPS的疼痛的诱导因素，并且根据临床观察来看，前膝疼的患者其体力活动的频率更大，这表明患者的体力活动与疼痛有密切的关系。
2 疼痛的治疗
PFPS患者疼痛治疗的重要目的是为了改善患者的生活质量，提供患者膝关节功能性活动。
患者的疼痛治疗目前有保守治疗及手术治疗，在治疗的前期对患者采用保守治疗其效果更理想。
2.1保守治疗保守治疗主要的方法有为减轻患者疼痛而采用休息、冰敷、抬高患肢等物理疗法或采用非甾体类消炎镇痛药及运动疗法等[1]。
研究表明患者经保守治疗后的治愈率可高达80%，仅少数极端严重的患者需要手术治疗。
在临床上通常保守治疗的时间控制在2～6个
月，并且一般认为如果患者在保守治疗3个月后疼痛症状仍无明显改善，或在治疗后短时间内出现多次疼痛加剧或病情恶化，则应该放弃保守治疗，选用手术治疗。
2.1.1休息、冰敷、抬高患肢等物理疗法患者在膝关节出现疼痛或肿胀时，症状较为轻微时应及时休息，减少髌股关节及其周围组织的压力，进而减轻疼痛。
或是通过冰敷减少渗出物，特别是在体育活动后冰敷20～30min，其镇痛效果明显。
2.1.2非甾体类消炎镇痛药非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）是临床常用的镇痛及抗炎类药物，它能缓解PFPS患者的疼痛，是一种使用相对简易的镇痛剂，对PFPS患者的疾病本身并没有实质性的治疗作用。
2.1.3运动疗法运动疗法主要是借助一些干预训练的方式使髌骨恢复正常的排列，作为保守治疗常用的方法，它主要涉及股四头肌的强化训练、矫正髌骨的运行轨迹训练或佩戴足部矫形器治疗等。
根据布朗对PFPS患者慢性疼痛的运动疗法的研究中可以看到，短时间的运动治疗（17次治疗）其治疗效果并非十分理想。
但是在通过随机对照研究后发现1个月及以上的较长时间的运动疗法能有效缓解患者的疼痛。
在运动疗法中股四头肌的强化训练是一个重要的内容，其主要是训练股内斜侧肌，使其能够进行最大程度地自主收缩[2]，从而为髌骨提供稳定的内侧力量。
这是由于股内斜侧肌伸膝装置中的唯一动力性结构，具有将髌骨向内侧及后侧牵拉的动力作用。
最终在伸膝过程中，股内斜侧肌伸与股外侧肌的共同作用下，髌骨在滑车沟内平滑移动，完成伸膝。
由于股内斜侧肌与股外侧肌在肌力及激发时间上存在一定的差异，因而影响了髌骨的活动轨迹，导致患者疼痛的加剧，无法完成伸膝过程。
通常认为膝关节的过度使用或髌骨创伤会导致PFPS患者的疼痛，因此也有学者研究改变髋关节、膝关节的Q角或踝角度以找到最佳的治疗体位，在测试非负重条件下的髋关节功能负重时膝关节的活动中，患者于髋关节30°内旋、中立体位及髋关节45°外旋等三个方位进行测试，结果显示屈膝20°时，三个髋关节方位比较结果无明显差异，而屈膝40°时，髋内旋比髋外旋获得了更高的股内斜侧肌的肌电活动，这表明半蹲的姿势下髋内旋能有效地激活股内斜侧肌。
其次，矫正髌骨的运行轨迹是PFPS患者疼痛治疗的又一重要治疗方法[3]。
常用髌骨扣压术来进行髌骨的运行轨迹的矫正，它主要是通过松动髌骨而使其产生向内侧方的机械力，以此矫正髌骨运行轨迹，使髌骨处于滑车沟中央。
目前对髌骨扣压术缓解疼痛的作用机制尚没有明确的结论，但临床将扣压能有效地抑制髌骨的活动，使髌骨重新排列，让其处于滑车沟的中间以获得更好的接触面，因此在疼痛发生时，能够均匀分配髌股关节负荷，减轻疼痛。
此外，采用髌骨矫形支具或足矫形器也是较为常用的保守治疗方法。
髌骨支具有多种类型，动态的髌骨固定支具在临床治疗上缓解患者疼痛的效果明显。
这可能与支具增加了髌股关节接触面，进而分散了较大关节面上的应力，最终减少了关节所承受的压力，有助于缓解疼痛
[4]。
佩戴足矫形器目前虽存在一定的争议，但是也有研究表明在对足内翻的PFPS患者佩戴足矫形器后，患者在进行康复训练时关节疼痛明显减轻。
2.2手术治疗保守治疗无果或病情长时间拖延而致残的少数患者，可考虑采用外科手术治疗。
手术治疗是缓解患者疼痛的最后治疗方法，其主要是通过矫正髌骨的不正常排列或出现的其他异常达到减轻疼痛的目的。
在关于手术治疗的研究中，大多数没有采用对照研究的方法，而少数采用对照研究的报道中又因治疗方法的局限性及患者个体手术的差异性而缺乏普遍适用性[5]。
手术治疗主要有髌骨侧方韧带松解术、髌骨复位及清除、膝关节软骨清理及修复、膝关节近侧或远侧解剖矫正术等。
当前手术治疗中大部分方法的有效性仍有待进一步研究，其中侧方韧带松解术是当前广泛使用的一种手术方法，因为此种手术方式能降低髌骨侧方的部分牵拉力，有效地减少了髌骨关节面的压缩力，并且其手术创口小，术后恢复快。
3 结语
PFPS患者面临的慢性疼痛严重影响了患者的生活质量及相关功能性活动，对患者的疼痛进行有效治疗，是改善患者生活质量，提高治疗顺从性的重要环节。
在对疼痛进行治疗时，应首先确定患者的疼痛程度，并依据不同的患者采用针对性的治疗方案，保守治疗是比较有效的治疗方式，其中尤以运动疗法中强化股四头肌肌力及矫正髌骨运行轨迹为疼痛治疗的首选治疗方法。
当保守治疗无果后，可采用手术治疗，其中以髌骨侧方韧带松解术运用得最为广泛。
参考文献：
[1]方健辉，李国新，张文，等.女性髌股关节疼痛综合征患者髋关节等速肌力测试分析[J].中国运动医学杂志，2013，32（12）：1112-1113.
[2]刘春龙，杜峰，余瑾，等.髌股关节疼痛综合征女性患者的髋关节肌力评测与分析[J].中国康复医学杂志，2012，27（6）：570-571.
[3]施新革，侯文根，董玉珍，等.关节镜下射频气化在治疗髌股关节疼痛综合征中的应用[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2011，04（4）：307-309.
[4]魏智钧，欧阳颀，侯艳丽，等.针刺对髌股关节疼痛综合征患者股内侧斜肌和股外侧肌肌电比率的影响[J].现代中西医结合杂志，2012，21（30）：3314-3316.
[5]俞国旭，魏敏民，谢利民，等.中医手法与关节镜手术治疗髌股关节病的病例对照研究[J].中国骨伤，2013，26（9）：741-744.编辑/哈涛。
