《教学分析》-髌股关节紊乱的诊断和治疗

综述髌股关节紊乱病因、诊断、治疗进展摘要髌股关节的病变是一种常见的膝关节疾患中需要骨科处理的病变。

类丧失运动能力的主要原因是髌股关节的紊乱，类似病例以女性居多。

在生物理论上，人类较复杂的关节之一是髌股关节，该关节的发病机理受多种因素影响，因此在该类疾病的病因、诊断和治疗的研究方面面临的前所未有的困难，这种情形更加告诫广大的医务工作者针对髌股关节紊乱的研究将是一个具有挑战性的课题。

本文较为全面的叙述了髌股关节紊乱方面的发病原因分析，并通过查阅大量的文献获得有关于髌股关节紊乱的前沿的诊断、治疗方法的研究信息，为髌股关节紊乱方面研究提供出相对可靠的第一手资料。

关键词髌股关节病因诊断治疗1 髌股关节紊乱的发病原因髌骨关节紊乱在国际上并没有一个明晰的命名。

ACSM将它称为髌骨疼痛综合症或髌骨关节紊乱、跑步者膝和髌骨软骨化、髌骨排列错乱、髌股关节疾病、髌骨轨迹异常等。

髌骨关节紊乱的症状有：疼通、膝关节不稳定、滑膜皱襞综合征、颊脂垫综合征、髌腱炎、膝关节假性绞锁、髌骨软骨化。

1.1 发育不良的髌股关节髌股关节的发育不良会引起髌骨病症的变化。

通过对大量的临床资料进行研究发现股骨前倾及胫骨旋转畸形都与髌股关节退变性的关节病密切相关。

如学者Biaiment和Sehoon〔1〕指出胫骨旋转畸形在髌股关节症状原因的重要意义，同时Wanner〔2〕和Bandi〔3〕研究股骨前倾会伴有髌骨软化和髌骨的不稳定。

Echoff〔4〕和Lee 〔5〕也发现股骨前倾的促进髌骨倾斜增大和诱发髌骨的外侧半脱位。

Taikai〔6〕也发现股骨前倾的加剧伴随骨性关节炎的发病率的升高。

证明应力负荷大小不适会诱发软骨损伤退变及继发退行性骨关节病。

相反股骨前移和或胫骨扭转将改变髌股关节的排列。

髌股关节的应力分布严重失衡源于胫骨旋转，负荷过小或过大，引起软骨发育障碍，产生软骨化等现象。

造成髌骨症状的原因是伸肌发育不良。

维持髌骨正常滑动轨迹的主要因素是股四头肌的作用。

膝关节骨性关节炎是以关节软骨进行性损害为特征的慢性关节紊乱综合征，是一种最常见的关节疾患，属中医学“痹证”、“痿证”范畴，肝肾不足，精血亏损无以濡养骨骼是本病发生的内因，而风寒湿等外邪入侵则是外因。

长春中医药大学赵文海教授认为本病治当补益肝肾，强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风散寒通络为辅，并在前人临床经验的基础上，通过几十年潜心研究，总结出一套行之有效的中医疗法。

内治法赵文海创制内服经验方关节痛消方，由熟地、刺蒺藜、北黄芪、鹿角霜、当归、黄柏、苍术、薏苡仁、鸡血藤、伸筋草、牛膝、乌梢蛇、水蛭、蜈蚣等组成。

方中重用熟地黄、刺蒺藜滋阴补血，添精益髓，血肉有情之品鹿角霜，补肾助阳，强筋壮骨，三者合用阴阳并调，具有补肾强筋壮骨之效。

黄芪补气升阳，温养脾胃，《日华子本草》认为其“助气、壮筋骨、长肌肉、补血”。

当归补血活血，调经止痛，《本草备要》认为其“血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能扶”。

当归伍熟地黄补肝血，填肾精，以强筋骨，当归伍黄芪气血兼顾，以濡养筋骨，共为臣药，两药不仅加强君药的补益作用，而且有明显的镇痛作用。

黄柏、苍术出自《丹溪心法》的二妙散，用黄柏治腰膝无力，筋骨疼痛，清热燥湿，消肿止痛；苍术治四肢骨节走痛，足膝酸痛无力，行气解郁。

薏苡仁既能利湿，又能通利筋骨，防阳虚寒凝湿滞体内；乌梢蛇，水蛭、蜈蚣活血通络止痛，三味虫类药相伍，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之，使邪气无留止之隙。

更用鸡血藤、伸筋草加强其通络之作用，并兼有补益之效。

以上诸药共伍共奏补肝肾，强筋骨，活血化瘀止痛之功效。

外治法中药外敷赵文海经常采用中药外敷治疗骨性关节炎，以伸筋草、透骨草祛风散寒，强筋止痛；独活、羌活除寒湿，通利关节而止痛；草乌、威灵仙、防风祛风除湿止痛；川芎、红花、刘寄奴、姜黄活血化瘀止痛；艾叶温经止痛；佐以牛膝以加强活血，补肝肾，强筋骨之功，诸药合用共奏良好的散寒祛风除湿，活血强筋止痛之功用，效果显著。

髌骨倾斜角动态变化分析对髌股关节不稳定症的诊断价值导言髌股关节不稳定症是一种常见的膝关节疾病，主要表现为髌骨在关节窝中的不稳定性，引起疼痛、活动受限等症状。

髌骨倾斜角是评估髌骨位置的重要指标，其动态变化对髌股关节不稳定症的诊断具有重要价值。

本文将从髌骨倾斜角的定义、影响因素和动态变化分析等方面，探讨其在髌股关节不稳定症诊断中的价值。

一、髌骨倾斜角的定义髌骨倾斜角是指髌骨相对于股骨髁面的倾斜角度，是评估髌骨位置和运动状态的重要指标。

正常情况下，髌骨应该处于关节窝中央，髌骨倾斜角应该在10°-15°之间。

当髌骨倾斜角偏大或偏小时，均可能导致髌骨在关节窝中的不稳定，从而引起髌股关节不稳定症的发生。

1. 解剖结构：髌骨倾斜角受到髌骨形态、股骨髁面角度等解剖结构因素的影响。

髌骨形态异常、股骨髁面角度过大或过小都会导致髌骨倾斜角的改变，进而引起髌股关节不稳定症。

2. 肌肉力量：大腿肌群的力量和平衡状态对髌骨位置和倾斜角有重要影响。

肌肉力量不平衡或肌力过弱都可能导致髌骨倾斜角的改变，增加髌股关节不稳定症的发病风险。

3. 运动方式：错误的运动姿势和频繁的高强度运动都会导致髌骨在关节窝中的不稳定，影响髌骨倾斜角的正常变化。

4. 外伤和损伤：膝部外伤和软组织损伤也是影响髌骨倾斜角的重要因素，外伤和损伤导致的关节不稳定会引起髌骨倾斜角的改变，诱发髌股关节不稳定症的发生。

三、髌骨倾斜角的动态变化分析髌骨倾斜角的动态变化是评估髌股关节不稳定症的重要手段之一。

在膝关节运动过程中，髌骨会随着膝关节的屈伸而发生相应的位置变化，这种动态变化往往能更准确地反映髌骨在关节窝中的稳定性和位置。

1. 静态测量：通过X光片或磁共振成像等影像学手段可以对髌骨倾斜角进行静态测量，得到膝关节处于特定位置时的倾斜角度。

这种方法可以初步评估髌骨的位置和倾斜角，但缺乏对髌骨在运动过程中的动态变化的准确反映。

3. 运动分析：利用运动分析系统对膝关节运动过程进行动态分析，可以得到髌骨在不同运动状态下的倾斜角动态变化数据。

复发性髌骨脱位的发病基础及治疗选择复发性髌骨脱位又叫习惯性髌骨脱位，主要表现为反复的髌骨向外侧脱位，可伴有膝关节周围广泛的疼痛、肿胀等。

其发病基础是患者存在膝关节解剖结构异常，如Q角增加、髌骨高位、股骨外髁发育不良、髌骨形态异常等。

本文将从病理生理角度对髌骨脱位的病因进行分析，并对目前的治疗办法进行总结与归纳。

复发性髌骨脱位临床上较为常见，可由一次或多次创伤性脱位后关节周围支持组织愈合不良引起，1/3患者无明确外伤史，更常见于一种或多种潜在解剖结构异常。

笔者现就习惯性髌骨脱位病因、病理特点及治疗作以下综述。

1发病基础髌骨于股骨滑车内滑动，滑车与髌骨的契合程度与髌骨的脱位息息相关，股骨滑车的外侧脊较内侧脊稍高以防止髌骨向外侧移位，maldague与malghem根据侧位片上滑车线与内外侧髁线的关系将股骨滑车分为5型，III～V型往往更容易出现髌骨脱位，而里昂学派则进一步对股骨滑车的深度(侧位片上股骨远端皮质的延长线与滑车线的距离)进行了量化，认为其临界值为3 mm，在其研究中，66%髌股不稳定的患者滑车线前移超过3 mm以上，而正常人仅有6.5%在3 mm 以上[1]。

同时，髌骨的形态对髌骨的稳定性亦有影响。

Wiberg[2]和Baumgart[3]根据髌骨内外侧关节面的不同将髌骨分为5种形态，有证据表明髌骨的形态与其所受的压力有关[4]，故以外侧关节面为主的髌骨，说明其向外侧移位的倾向较大，亦即更容易出现髌骨脱位。

肌四头肌是直接作用于髌骨上的肌肉，最浅层为股直肌，最深层为股中间肌，均与髌骨的滑动平等，对髌骨脱位影响不大，中间层为股内侧肌及股外侧肌，其以一定的角度附着于髌骨上，从而使用髌骨有向外及向内移位的倾向。

尤其股内侧肌的斜行纤维与髌骨纵轴呈约75°向内牵拉髌骨，是髌骨内侧稳定的重要肌肉力量，内侧肌的萎缩往往容易出现髌骨脱位。

膝关节的内外侧支持结构亦是髌骨稳定的重要结构，根据Fulkerson等[5]的研究，外侧支持带分为两层，其最远端附着于胫骨结节上，随着膝关节的逐渐屈曲，髂胫束向后方移位，外侧髌骨支持带也向外侧牵引髌骨，如果内侧结构薄弱，则将发生髌骨倾斜或者导致髌骨外脱位。

临床骨科外科髌骨脱位临床检查方法、诊断、治疗策略和手术方式操作流程髌骨脱位临床检查1、髌骨推移试验检查方法：患者平卧位, 股四头肌放松, 膝关节完全伸直，检查者的拇指置于髌骨内缘, 将髌骨轻轻向外推。

采用 4 分髌骨法进行测量和记录髌骨外移程度。

正常情况下髌骨向外侧推动不应超过 2/4，如果髌骨外移 3/4 表明内侧限制结构薄弱或缺失，如果髌骨外移 4/4 意味着髌骨能够向外侧脱位。

2、髌骨外推恐惧试验：髌骨外推恐惧试验是在髌骨外推试验的基础上，在 1936 年由 Fairbank 提出，作为评估髌骨脱位的方法。

检查时患者平卧位，股四头肌放松，膝关节屈曲 30°，检查者将拇指置于髌骨内侧缘，轻轻向外侧推髌骨，观察患者的反应。

如果患者表现出明显的不适和恐惧，出现股四头肌收缩, 对抗髌骨半脱位，并且试图屈膝牵拉髌骨复位，则为髌骨外推恐惧试验阳性。

辅助检查1、X 线片对诊断有很大价值，可以显示髌骨形态和位置是否正常，常规应拍膝关节正侧位及髌骨轴位 X 线片。

髌骨轴位 X 线片对髌骨向外侧偏斜及半脱位有肯定的意义，可显示髌骨及滑车发育不良，髌股关节面不相适应及髌骨移位情况，可通过测量外侧髌股角、股骨髁间角、髌股适合角及髌股指数，以明确诊断。

①外侧髌股角：髌骨的外侧关节面与股骨两髁顶点连线所呈之角，正常者此角应向外张开，开口向内或消失则表明髌骨半脱位。

②股骨髁间窝角：内外髁顶点分别连线滑车最低点所呈的角，正常值138°±6°，大于此范围则说明髁间窝变浅，髌骨易于出槽。

③髌骨适合角：髌骨中央脊至滑车沟底连线与髁间窝角平分线所呈之夹角，正常值-6°± 6°，此夹角位于角平分线外侧则定义为正值，内侧则负值，＞16°为髌骨外侧半脱位 (正值越大则表明向外移位越明显)。

④髌股指数。

髌股指数是指内侧髌股关节间隙最短距离与外侧髌股关节最短距离之比，正常为≤1:1.6，当>1:1.6 时，可表明髌骨倾斜或半脱位。