贫困户入户家庭情况入户调查表

动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。

地年纯收入元。

土地是否流转，如果流转，一年收入元。

2、家庭住房是否安全？，住房平。

吃水方便吗？有无水管？。

3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。

年低保或五保收入元。

4、家里在外打工人，（谁）。

在（哪）打工？从事工作？年收入元。

5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。

（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。

8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。

10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。

11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。

12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。

附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。

户主姓名：；家庭人口人。

被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。

2.纳入贫困户时间；脱贫时间。

3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。

①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

6.你家有几个劳动力？。

家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。

7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。

若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。

10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。

11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。

13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。

若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。

若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡（镇）：行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

贫困户入户调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）填报日期：年月日质量体系调查表贫困户申请书___________村委会：我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。

因_________________________________________________________ ___________________________________________________________ ,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。

申请人(签字):_________________年______月______日_______村村民代表大会民主评议会议记录时间：__________________地点：__________________参会人数：__________________主持人：__________________记录人:_____________________内容：_____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 参会人员签字：______村村民代表大会民主评议统计表_____村贫困户初选名单公示根据农户自愿申请，我村于_____年_____月____日召开村民代表大会（参会人数______人,占全村人口比例_____％），民主评议评选出贫困户______户______人。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）
乡（镇）：行政村：农户姓名：
居老人户、无劳动力户等群体。

调查人：调查时间：
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
行政
乡
调查时间：人：
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。