经导管主动脉瓣置换术课件

美国胸科医师协会预测死亡风险评分
相对适应证
n 二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄
n 外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期 术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR
可在有经验的中心尝试TAVR
禁忌证
n 左心室内血栓 n 左心室流出道梗阻 n 30天内心肌梗死 n 左心室射血分数＜20% n 严重右心室功能不全 n 主动脉根部解剖形态不适合TAVR
（Transcatheteraortic aortic valve replacement，TAVR）
April 16,2002
Cribier 等人在法国里 昂进行了人类第一例 经皮带瓣膜支架主动 脉瓣植入术
TAVR在全世界开展的总体情况 （截止至2014年）
n 国外： n >500个中心 n >6万例的植入；>4000例/单中心 n 修改外科换瓣指南
欧洲心血管手术危险因素评分系统
病人相关因素
心脏相关因素：
手术相关因素
年龄≥60岁（1分／5年） 需要药物干预的不稳定心绞 急 诊 手 术 （ 2 分 ） ，
女性（1分）
痛（3分），
CABG 合 并 其 他 心 脏 手 术
慢 性 肺 疾 患 （ 1 分 ） 左室功能不全
（2分）
心外动脉系统疾病（2分）LVEF 30-50％ 1分
n 也称经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement)
n 近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVR
经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展
n 1985 年主动脉瓣球囊扩张成型术（Balloon Aortic Valvuloplasty，BAV）
经导管主动脉瓣置换术
胸主动脉手术（3分），
神经系统功能障碍（2分）LVEF＜30％ 3分
心梗后室间隔穿孔（4分）
既往心脏手术史（3分） 90天内的既往心梗史（2分）
血 肌 酐 浓 度 >200mmol/l 肺 动 脉 收 缩 压 >60mmHg（ 2
（2分）
分）
活动性心内膜炎（3分）
术前危急状态（3分）；
评估：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险≥7分；总分40分
准）
项）
任何一项）
STS –PROM风险模式 <4% 和
虚弱
无
和
主要器官系统功能 无 障碍术后不能改善 和
妨碍手术的特异性 无 疾病
4% -8%
>8%
预测死亡或
或
或
手术严重并
发症的风险一 项 指 标 ≥项指标（中- （ 全 因 ） 术
（轻）或 重）
后一年＞
或
50%
1 个 器 官 系 >2个器官系统 ≥3 个 器 官 系
同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证
n 外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证
绝对适应证(外科手术高危或禁忌)
n 由两位或两位以上心胸外科医师评估认定
n STS评分≥8分作为参考
Mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality
统
或
统
或
或
可能妨碍手 可能妨碍手术 严重妨碍手
术 的 特 异 疾 的特异疾病 术 的 特 异 疾
病
病
欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心胸外科协会（EACTS）、美国心脏协会和美国心脏病 学会（AHA/ACC）、美国美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、 美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科 医师协会（STS）
绝对适应证
n 1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄: 超声心动图示：
跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s 跨主动脉瓣压力≥40mmHg 主动脉瓣口面积＜0.8cm2
n 2、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能 分级Ⅱ级以上(该症状为AS所致)
n 3、外科手术高危或禁忌 n 4、解剖上适合TAVR n 5、三叶式主动脉瓣 n 6、纠正AS后的预期寿命超过1年
n 符合AVR适应证的患者，合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素， 以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐TAVR（B）。
n 符合AVR适应证的患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术的 合理替代选择（B）（2014年为Ⅱa 推荐）
n Ⅱa类推荐：符合AVR适应证的患者，但外科AVR手术风险中危， TAVR为AVR手术的合理替代选择
n 国内 n 已经开展（>10家医院？） 2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山 医院 2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR n 国产已经上临床(14个)
TAVR基本知识
Edwards Sapien 经股动脉和心尖路径
Transfemoral
Transapical
Medtronic CoreValve：
n IIb类推荐：有症状严重的AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑 为AVR手术或TAVR的过渡治疗（C）。
n III类推荐：无益： 现有伴发病排除AS修复的预期收益，不推荐 TAVR（B）。
外科手术和介入风险评价表
低危（必须符 中危（符合 高危（符合列 禁 忌 风 险
合 列 内 所 有 标 列 内 任 何 一 内任何一项） （ 符 合 列 内
经导管主动脉瓣置换术
(Transcatheter Aortic Valve Implantation)
TAVI TAVR
n 经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入 到主动脉根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主 动脉瓣的置换
术前筛选（临床评估）
n 是否需要瓣膜置换术 n 是否为外科手术禁忌或高危（中危 2017） n 有无TAVR手术禁忌证
术前筛选（影像学评估 重点）
n 经胸(超声TTE)、经食管超声心动图(TEE) n 多排螺旋计算机断层显像(MSCT) n 动脉造影
影像学评价（心脏超声、CT和CMR）
股动脉 锁骨下动脉 直接主动脉路径
人工瓣膜外形图片
指南和共识（2017）
n I类推荐： 对患者考虑经导管AVR（TAVR）或外科高危手术AVR， 应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍， 即VHD、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家 ，密切合作提供患者最佳的治疗