经导管主动脉瓣置换术中国专家共识

经导管主动脉瓣置换术进展（完整版）主动脉瓣狭窄（AS）是常见的心血管疾病，在西方是发病率仅次于高血压，冠心病的心血管疾病。

我国尚无大规模AS流行病学数据。

AS是进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。

若不及时干预，中位生存期为2-3年1。

外科主动脉瓣置换手术（SAVR)是严重主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案。

然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。

据统计，至少1/3 严重AS 的患者无法行SAVR2。

经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管送至主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（TAVR）1。

1.发展现状自2002 年Cribier 等完成了首例人类TAVR，至今全球超过750 个中心已完成30 万例。

TAVR 技术越发成熟，手术并发症在逐渐下降，围手术期死亡概率已降至1% 左右。

在欧美等技术成熟地区，TAVR 已成为常规治疗手段。

2010年中山医院成功实施国内首例人体TAVR。

目前全国有10 多个省市、40 家医院共完成900余例TAVR 手术3。

2.适应症、禁忌症目前国外指南已将TAVR 推荐为有外科手术禁忌、高危以及中危的主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段3。

2015年我国专家共识指出TAVR 的绝对适应症为老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、有相关症状、NYHA心功能II级以上、外科手术高危或禁忌、解剖适合、三叶式主动脉瓣、预期寿命超过1年或外科术后人工生物瓣退化。

相对适应症则为有症状、外科手术禁忌、预期术后寿命超过1年的二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。

但对二叶式主动脉瓣钙化性狭窄进行TAVR，尚无大规模临床试验支持。

外科手术高危、禁忌的单纯性AR未来也可能是TAVR的适应证。

禁忌证包括：左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30 d内心肌梗死，左心室射血分数<20％，严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVR1。

ACC经导管主动脉瓣置换术《TAVR专家临床路径专家共识》解读经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是当前医疗领域发展最迅速的技术之一。

TAVR是一种治疗严重主动脉瓣狭窄的新选择。

目前，它已经被批准用于中、高手术风险或不能接受手术治疗的患者，而且很可能被逐步用于低手术风险患者。

随着人口老龄化，患有严重主动脉瓣狭窄(AS)的患者越来越多。

因此，有必要制定一份文件来指导TAVR的实施，为患者提供最佳治疗。

2017年1月4日，由美国心脏病学会(ACC)临床专家共识文件工作组制定的2017版“”发表于J Am Coll Cardiol。

该路径基于“2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南”制定了TAVR治疗流程和检查清单。

从发现严重AS患者具有主动脉瓣置换术(AVR)适应证开始，这份决策路径为TAVR的实施提供了详细的实践指导，将现场检查清单和流程分成四个部分：1)术前评估;2)影像学检查和测量——选择哪种检查方法，何时检查;3)流程实施中的关键问题——包括手术和并发症管理等;4)TAVR术后患者随访的建议——术后短期管理和长期随访。

图1 TAVR决策路径概览1、文件中的假定前提(1)考虑TAVR治疗的患者应该患有严重的症状性AS(D期瓣膜病)，2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南对其做出了定义。

(2)考虑TAVR治疗的患者应该是患有钙化性AS的成人。

(3)考虑TAVR治疗时有必要根据2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南中的风险分层方法对外科手术AVR(SAVR)潜在风险进行综合评估，包括STS－PROM评分(低危[<4％]，中危[4－8％]，高危[>8％])、虚弱、器官系统功能障碍以及手术特异的障碍。

(4)心脏瓣膜团队将参与TAVR这一复杂技术的决策和实施的所有方面。

2、TAVR术前选择和评估图2 TAVR前心脏瓣膜团队的考虑共享决策(1)：考虑TAVR治疗的患者最好由多学科协作的心脏瓣膜团队来管理，包括具有心脏瓣膜病专业知识的心脏病专家、结构介入心脏病专家、影像学专家、心血管外科医生、心血管麻醉师和心血管护理专业人员。

经导筐主动脉瓣植入术后抗血栓治疗申国专家共识（2022）要点经导筐主动脉瓣植入术（TAVI），又有、经导筐主动脉瓣置换术（TAVR) I 是一种经导筐将人工主动脉瓣膜置入到病变主动脉瓣处并释放，从而完成主动脉瓣置换的方法，现已成为治疗高症状重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的高效措施，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者。

尽筐在曹、者和瓣膜类型选择、技术以及临床管理等方面不断改进，TAVI术后的缺血性及出血性并发症仍不少见，并再一定的致死率和致残率。

冥中缺血性并发症，主要包括了临床明确的缺血性事件，如卒中、短暂性脑缺血发作（TIA L全身性栓塞、下肢深静脉血栓、心肌梗死等，以及亚临床血栓，如低密度瓣叶增厚（HALT L瓣叶活动减低（RLM ). 出血性并发症则涵盖了任何高临床意义的出血（如穿刺部位出血）至临床危及生命的严重出血事件。

因此，在高效抗血栓治疗基础上，预防出血事件的发生是维持TAVI治疗整体效益的关键之一。

目前，｜｜备床上存在多种用于预防TAVI术后血栓栓塞事件发生的抗血小板和／或抗凝策略，但由于缺乏高质量临床证据的支持，TAVI术后抗血栓方案迄今为止暂未达成共识。

TAVI术后血栓形成TAVI术后血栓形成主要包括了临床明确的缺血性事件如缺血性卒中、TIA、全身性栓塞、下肢深静脉血栓、心肌梗死等，以及亚临床血栓形成如HALT、一、脑血管事件（CVE)专家共识CVE是TAVI术中及术后的重要并发症，包括卒中及真他明显的中枢神经系统损伤、隐性中枢神经系统损伤和无中枢神经系统损伤的神经功能障碍( TIA和语妄L根据发生时间可分为围手术期（急性、亚急性期L阜期和晚期。

急性期CVE主要是由TAVI术中产生的碎屑脱落等手术相关因素引发。

亚急性期、阜期及晚期CVE则是与瓣膜相关的漏流、血管壁破裂、金属框架暴露等手术相关因素和患者自身基础疾病相关的血栓形成危险因素有关。

二、心肌损伤专家共识TAV I术后患者常出现心肌损伤，主要与手术操作高关。

《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》（2018）要点时至今日，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）经过十余年的发展，其安全性和有效性已经过多个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究以及临床注册研究证实，并逐渐扩大适应证向中低危患者过渡。

我国自2010年开始进行该领域实践，目前已经积累了1 000余例TAVR经验，随着新器械的研发上市，多家中心陆续参与，中国的TAVR即将进入飞速提升阶段。

1 经导管主动脉瓣置换术患者的临床评估1.1 心脏团队的建立心脏团队对于TAVR的意义并不仅限于手术过程，而是涉及评估、治疗到远期康复整个周期的全程指导。

完备的心脏瓣膜病团队包括心血管内科医师（具备独立介入能力）、心血管外科医师（具备独立心外科手术能力）、超声科医师、影像科医师、麻醉科医师、康复医师及围术期护理团队。

同时该团队还需要有随时安装临时起搏器以及对于脑血管事件和急性肾功能损伤等并发症的处置能力。

1.2 临床评估要点临床评估主要步骤为判断患者的主动脉瓣疾病严重程度，TAV的适应证、禁忌证以及外科手术风险。

现在并没有专门针对TAVR预测风险的评分系统，需主要进行心血管系统及非心血管系统评估（多采用STS评分、Euroscore评分）、虚弱及营养状态评估、运动功能评估（六分钟步行试验）及认知功能评估（MMSE 量表），无效性评估（预期寿命及生活质量改善可能）等，最终通过综合评定结果进行治疗方式的选择。

1.1 适应证及禁忌证绝对适应证：（1）老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄（AS），超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4m/s,或跨主动脉瓣平均压差≥40mmHg,或主动脉瓣口面积＜1.0cm2，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.6cm2/m2，同时对于低压差-低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。

（2）患者有主动脉瓣狭窄导致的临床症状（分期Ｄ期）或心功能减低，包括左心室射血分数＜50%及纽约心脏协会（NYHA）心功能分级级以上。

【指南与共识】经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议摘要经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段。

TAVR 技术在我国起步较晚，但发展迅速。

我国患者具有年龄较轻、解剖结构更为复杂等特点，这增加了TAVR的难度，二叶式主动脉瓣狭窄更是一大难点。

这一挑战性解剖特点对术前规划、术中操作及瓣膜器械的设计都提出了更高的要求。

目前我国使用的TAVR瓣膜绝大多数仍是第1代瓣膜，临床上TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄亟须规范，为此中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写该建议。

大量证据显示，对于不同外科手术风险的有症状重度主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）可取得与外科换瓣手术相当甚至更优的临床结局。

在西方发达国家，TAVR已逐渐成为治疗有症状的重度主动脉瓣狭窄的重要手段。

而我国的TAVR技术开展较晚，尽管随着国产器械的陆续上市，我国行TAVR的总例数已超过5 000例，但绝大多数中心的例数不超过50例，尚处于起步阶段，亟须规范化指导。

同时，我国患者相对年轻、解剖结构更为复杂等特点增加了TAVR 的难度，而二叶式主动脉瓣（以下简称为二叶瓣）狭窄则为一大难点。

既往二叶瓣被视为TAVR的相对禁忌证，主要原因在于其的TAVR操作具有特殊性，治疗效果欠佳、并发症发生概率较高。

近年来，多个大型国际研究显示TAVR治疗二叶瓣狭窄的效果与常规三叶式主动脉瓣（以下简称为三叶瓣）狭窄相当，尤其是使用新一代瓣膜产品时。

目前在我国商业化使用的TAVR瓣膜均是第1代瓣膜，尽管如此国内经验也显示TAVR治疗二者的疗效相当，但需要更加详尽的术前评估和一些特殊的技巧。

同时，目前国际上尚缺乏针对二叶瓣制订的系统评估与操作指导。

因此，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写本建议，建议总结了现有证据和经验以指导二叶瓣TAVR的术前规划和操作，并明确了尚待解决的问题以指导研究方向。

经导管主动脉瓣置换术中国专家共识经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter aortic valve implantation,TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement,TAVR）。

主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis）是一种进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。

TAVR在欧美国家迅速发展，并相继发布了TAVR的专家共识和指南。

目前我国正逐步开展TAVR，为更加规范、安全地进展，特整理此专家共识。

1 适应证和禁忌证I类适应证: 外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。

外科手术禁忌是指预期术后30d内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50％，或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。

外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeons,STS）评分≥8分的患者。

现阶段，对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。

1.1 绝对适应症（1）老年重度主动脉瓣钙化性狭窄：超声心动图跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s，或跨主动脉瓣压力差≥40mmHg，或主动脉瓣口面积＜0.8cm，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5cm²/m²。

（2）患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏病协会心功能分级II级以上（3）外科手术高危或禁忌（4）解剖上适合TAVR。

不同瓣膜系统对TAVR的解剖有不同的要求，包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入路血管内径等。

（5）三叶式主动脉瓣。

（6）纠正AS后的预期寿命超过1年。

同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。

经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识（最全版）经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。

TAVR手术具有微创、手术时间短、无需体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)等优势,适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者[1－2]。

2010年10月国内实施了第1例TAVR手术之后,北京、上海、浙江、江苏、四川、福建、贵州等省市数十家医院也相继开展。

为提高TAVR手术麻醉管理质量,改善患者预后,中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会对全国开展TAVR手术的各级医院进行了调查。

截止到2018年3月31日,据不完全统计,国内开展此类手术的医院共计20余家,完成TAVR手术约1200例,总体呈快速增长趋势。

所完成的TAVR手术多采用经股动脉或经心尖路径,麻醉方式以全身麻醉为主,占55％; 监测麻醉管理(monitored anesthesia care,MAC)占调查病例的44％; 单纯采用局部麻醉仅1％。

中国心胸血管麻醉学会对手术例数最多的17家医院进行了TAVR手术临床路径调研,根据17家医院提供的完整临床信息,通过分析、归纳、总结、优化,在参考国内外相关研究及文献的基础上,形成《TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2018)》。

本共识不具备强制性,也不作为医学责任认定和判断的依据,仅供麻醉专业人员参考。

1 适应证与禁忌证经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。

经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（完整版）经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter aortic valve implantation,TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement,TAVR）。

主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis）是一种进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。

TAVR在欧美国家迅速发展，并相继发布了TAVR的专家共识和指南。

目前我国正逐步开展TAVR，为更加规范、安全地进展，特整理此专家共识。

1 适应证和禁忌证I类适应证: 外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。

外科手术禁忌是指预期术后30d内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50％，或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。

外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeons,STS）评分≥8分的患者。

现阶段，对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。

1.1 绝对适应症（1）老年重度主动脉瓣钙化性狭窄：超声心动图跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s，或跨主动脉瓣压力差≥40mmHg，或主动脉瓣口面积＜0.8cm，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5cm2/m2。

（2）患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏病协会心功能分级II级以上（3）外科手术高危或禁忌（4）解剖上适合TAVR。

不同瓣膜系统对TAVR的解剖有不同的要求，包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入路血管内径等。

（5）三叶式主动脉瓣。

（6）纠正AS后的预期寿命超过1年。

同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。

经导管主动脉瓣置换术中国专家共识解读
葛均波
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2016(031)0z2
【摘要】经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是目前心血管介入领域受到高度关注的新技术,引领了目前心血管介入技术的新革命.目前,欧美国家均颁布了TAVR的指南或专家共识.我国TAVR已取得初步发展,然而,我国尚无相关的指导性文献,为了促进TAVR技术在我国规范、安全的发展,中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会联合中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组发布了《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》.
【总页数】2页(P3-4)
【作者】葛均波
【作者单位】200032 上海市,复旦大学附属中山医院
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识 [J], 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员;中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组
2.《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》亮点解读 [J], 葛均波
3.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版) [J], 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会
4.《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版)》解读 [J], 党梦秋;范嘉祺;朱齐丰;郭宇超;刘先宝;王建安
5.《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版)》解读 [J], 党梦秋;范嘉祺;朱齐丰;郭宇超;刘先宝;王建安
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《经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议》（2020）要点大量证据显示，对于不同外科手术风险的有症状重度主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）可取得与外科换瓣手术相当甚至更优的临床结局。

二叶瓣的流行病学二叶瓣是一种常见的先天性心脏瓣膜畸形，人群发病率为 0.5%～2%，男女比例约为 31。

二叶瓣人群临床表现差异大，既可终生不伴心血管损害，也可出现程度不一的继发心血管损害，如主动脉瓣狭窄或反流、主动脉瘤、主动脉夹层、心内膜炎、慢性心力衰竭等。

[小结]关于二叶瓣的流行病学已存在的共识及待解决的问题：（1）已存在的共识：目前最常用的二叶瓣分型方式仍为 Sievers 分型；我国行 TAVR 的患者中，二叶瓣占比较高，很大程度上归因于平均年龄较低。

（2）待解决的问题：我国尚缺乏二叶瓣的流行病学及长期随访资料；我国行 TAVR 的二叶瓣患者中，无嵴型占比较高，原因尚不明确。

TAVR治疗二叶瓣狭窄的证据[小结]TAVR 治疗二叶瓣狭窄的已存在的共识及待解决的问题：（1）已存在的共识：TAVR 治疗二叶瓣狭窄安全、有效；在二叶瓣患者中使用第 1 代TAVR 产品仍存在术中需要转外科治疗、需要置入第 2 枚瓣膜、中度及以上瓣周漏的发生率较三叶瓣高等问题；使用新一代TAVR产品时（具有可回收、带裙边等特点）可降低二叶瓣狭窄患者并发症的发生率。

（2）待解决的问题：我国大部分中心目前仍在使用第1代TAVR产品且相关经验有限，二叶瓣虽已不再视为 TAVR 的相对禁忌证，但实际临床工作中仍需给予足够的重视，术前评估时做好风险预判及应对计划。

TAVR治疗二叶瓣狭窄的挑战1. 二叶瓣不利解剖因素：2. 二叶瓣分型方法有待改进：3. 术前规划及术中操作难点：4. 术后短期和长期并发症：[小结]TAVR 治疗二叶瓣狭窄的挑战及待明确的问题：（1）二叶瓣的分型：分型系统有待改进，以更好地预判风险。

（2）术前评估：0 型二叶瓣瓣环平面的确定；最佳过瓣投射角度的选择；主动脉瓣根部的多平面评估，辅助选择最适宜的 TAVR 瓣膜尺寸；预估冠状动脉阻塞、瓣环破裂等风险。

《中国经导管球囊扩张式主动脉瓣膜专家建议》主动脉瓣狭窄是心脏病学中最为常见的一种疾病，能够使得患者的生活质量大幅度下降，危及生命。

传统的手术治疗方法需要开胸手术，侵入性大，手术风险高，因此目前医学界关注的焦点之一便是发展一种适用于更广泛病情的介入治疗手段。

介入治疗主动脉瓣狭窄的方法有很多种，而其中经导管球囊扩张式主动脉瓣膜置换（Transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是目前国际上比较成熟的一种方法。

经导管球囊扩张置换采用了一种先进的介入技术，可以在不需进行开胸手术的情况下，将人工瓣膜通过血管置放在主动脉口处，从而取代狭窄的主动脉瓣，使血液流动恢复正常，达到治疗的效果。

TAVR技术在国内的发展十分迅速，但是由于该技术的成本高昂、需要技术过硬的操作人员和专业的团队支持等因素，对于患者的使用还是存在一定的局限性。

因此，在使用TAVR技术进行治疗时，需结合患者的具体情况，选择合适的患者进行手术，并且由具有相关技术和丰富经验的专业医护人员进行操作。

1. 术前评估术前评估对于TAVR手术的成功非常重要，因此需要进行严格的术前评估。

评估项目包括但不限于：年龄、身体情况、病史、影像学检查结果、化验结果等。

另外，需要对心血管系统、肺、肝、肾等多个系统进行全面检查。

2. 选择适合的手术方式和人工瓣膜根据患者的具体情况，选择合适的手术方式和人工瓣膜。

过早选择TAVR手术并不利于患者的长期康复，因此需谨慎选择。

3. 操作人员和团队准备由于TAVR手术难度大，需要专业技术和丰富经验的操作人员以及完善的手术团队支持，因此在手术前要做好充足的准备工作，包括：手术室的选择、后勤保障等。

4. 手术过程中的监测和控制手术过程中需要密切监测患者的生命体征和各项指标，确保手术的顺利进行和安全完成。

此外，在手术过程中要充分考虑患者的心理和情绪，注意安抚患者的情绪，不断与患者沟通，使其安心度过手术过程。