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医院感染监测规范标准医院感染监测规范中华人民共和国卫生行业标准WS/T312-2009于2009年4月1日发布，2009年12月1日实施，规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
范围：本标准适用于医院与妇幼保健院，其他有住院床位的医疗机构参照执行。
规范性引用文件：本标准引用了国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)卫生部2006年和国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年。
术语与定义：医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送与反馈给有关部门与科室，为医院感染的预防、控制与管理提供科学依据。
患者日医院感染发病率：指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者与医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
抗菌药物：具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等,部分也可以用于局部)的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物与局部使用抗菌药物等。
抗菌药物使用率：出院患者中使用抗菌药物的比率。
4.6.1 医院应当按照每200张至250张实际使用病床的比例配备一名医院感染专职人员。
专职人员应当接受监测和感染控制知识和技能的培训，并熟练掌握相关技能。
4.6.2 医院应当在医院信息系统建设中完善医院感染监测系统和基础设施，确保医院感染监测设施运转正常。
5 监测5.1 医院感染监测方法根据监测范围分为全院综合性监测和目标性监测。
5.1.1 全院综合性监测的具体监测方法按照附录B进行。
根据《医院感染监测规*》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
(1)各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。
(2)对医院感染散发病例，临床医生24 小时内填写"医院感染病例监测表”通过医院内部网("院感”)上报到院感科。
(3)医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。
发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或者在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或者检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。
(4)院感科监测人员在医院内部网常规采集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。
(5)有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。
(1)临床医生发现医院感染会萃性病例(同类病例 3 例或者以上)时，应及时填写《 (疑似) 医院感染暴发报告表》 (附表) ，并即将报告院感科(：88667227，夜偶尔节假日报告总值)。
(2)检验科细菌室有关人员发现上述会萃性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并报告院感科负责人。
(3)院感科初步核实以上状况后，即将报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。
A、5 例以上疑似医院感染暴发；B、3 例以上医院感染暴发。
A、临床科室短期内浮现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或者怀疑有共同感染源或者感染途径的感染现象，并于 2 小时内报告院感科负责人。
B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，即将报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》(附表 1)，于 12 小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。
C、卫生局接到报告后，应在24 小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。
A、5 例以上医院感染暴发病例；B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；C、由医院感染暴发导致 3 人以上人身伤害后果。
什么叫医院感染监测（一）引言概述：医院感染监测是医疗机构为预防和控制医院感染而进行的重要措施之一。
通过对医院内患者、医护人员、设施设备以及环境进行监测和评估，旨在及时发现并防止医院感染的发生和传播。
本文将从五个大点来阐述什么叫医院感染监测。
正文内容：1. 监测对象- 患者感染情况的监测：通过对患者临床表现、实验室检测结果以及就诊期间的监测数据的收集和分析，监测患者感染的发生率、类型和病原微生物的分布情况。
- 医护人员感染情况的监测：对医护人员进行健康评估和感染指标监测，尤其是对高危岗位人员进行定期的感染监测，以确保医务人员不成为医院感染的传播者。
- 设施设备和环境的监测：对医疗器械设备、手术室、感染控制区域、病房、空气质量和水质等进行定期检测，确保其符合卫生标准，减少感染的机会。
2. 监测内容- 指标监测：对医院感染相关的指标进行监测，如感染发生率、感染死亡率、耐药菌感染率等，以评估医院感染的风险水平，及时采取相应的措施进行控制。
- 病原微生物监测：对医院内患者和环境中的病原微生物进行采样和分离培养，分析其分布情况和耐药性，以指导临床用药和感染控制策略的制定。
- 数据收集和分析：建立完善的数据管理系统，对医院感染相关数据进行收集、分析和报告，以监测感染疾病的趋势和流行情况，为感染控制提供科学依据。
3. 监测方法- 临床观察法：通过医务人员的临床观察，对患者的感染情况进行监测。
包括对临床症状、体征、实验室检测结果等的观察和记录。
- 问卷调查法：向医护人员和患者发放问卷，调查医院感染的危险因素、个人防护措施的使用情况、就医过程中的感染控制情况等，并进行数据分析和统计。
- 实验室检测法：通过对患者样本、环境样本和医务人员样本的采集，进行细菌培养、酶免疫分析等实验室检测，以获得感染相关的指标和病原微生物信息。
4. 监测措施- 制定感染控制政策和规范：建立感染控制委员会，制定并推广医院感染控制政策和规范，明确感染监测的指标、方法和采样标准等。
医院感染监测主要内容有哪些?
医院感染监测主要包括全院综合性监测和目标性监测。
(1)全院综合性监测：主要包括医院感染发病率监测、医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。
(2)目标性监测：包括以下几种类型。
①重点部门目标性监测：主要有重症监护治疗病房(以下简称“重症监护病房”)、心胸外科病房、新生儿病房等。
②特殊人群目标性监测：主要有新生儿、器官移植和血液净化患者等。
③特殊操作目标性监测：主要包括手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等。
④细菌耐药性感染监测：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB),耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE),耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CR-PA),耐万古霉素肠球菌(VRE)等。
关于医院感染监测
1. 什么是医院感染监测
医院感染监测是指对医院内患者在接受医疗服务过程中可能发生的感染进行系统观察和监测的过程。
医院感染是指在医院就诊的患者在治疗过程中由医院环境、医疗器械、医疗人员等引起的感染。
医院感染严重威胁患者的生命健康，因此对医院感染监测非常重要。
2. 医院感染监测的目的
医院感染监测的主要目的包括：
•及时发现医院内感染情况，减少感染传播的风险，提高患者就诊安全
•建立感染控制策略，减少医院感染发生率
•评估医院内感染病原体的种类和耐药性，为临床治疗提供依据
•促进医疗机构内部各部门合作，提高医院感染防控水平
3. 医院感染监测的方法
常见的医院感染监测方法包括：
•临床病例监测：通过对患者病历和医疗记录的分析，发现可能存在的感染病例
•实验室检测：对疑似感染病例进行细菌培养、抗生素敏感性测试等实验室检测，确定感染病原体
•环境监测：对医院内部各区域的环境进行定期监测，发现潜在的感染源并采取相应措施
•报告系统：建立和完善医院感染监测报告系统，及时汇总和分析监测数据，为感染防控决策提供支持
4. 医院感染监测的重要性
医院感染监测对医院管理和医疗质量提升具有重要意义：
•有助于降低医院感染发生率，提高患者就诊安全
•为制定感染防控措施提供科学依据
•增强医疗卫生机构内部资源配置效率，减少医疗资源浪费
•提高医疗人员对感染防控的重视和培训意识，减少医源性感染的发生
5. 结语
医院感染监测是一个重要的医疗质量管理环节，对于提升医疗服务质量，保障患者安全具有不可替代的作用。
医疗机构应重视医院感染监测工作，加强医院感染防控，保障患者安全和健康。
医院感染目标性监测医院感染目标性监测的优点是能集中有限的资源用于重点部门和重点环节监测，聚焦于已知有控制措施的医院感染监测，能确定有效的标准，易于比较，监测具有灵活性,它还能结合其他策略进行监控，增加监控效率。
但也存在收集资料仅限于目标人群和（或）危险因素，可能会遗漏非监测部门或人群感染暴发的缺陷。
当前主要的目标性监测内容有成人及儿童重症监护病房医院感染监测、高危新生（HRN）监测、外科手术部位医院感染的监测。
一、成人及儿童重症监护病房医院感染监测重症监护病房（ICU）是医院感染的高危科室，病人总是频繁地暴露在侵袭性操作及严重的基础疾病状态，其医院感染发病率常较普通病房高出很多，有作者报道ICU病人的医院感染发病率是普通内科病房的3倍，全院33%~45%的血液感染发生在ICU,而其床位数仅占全院的8%。
因此，有必要加强ICU的监测。
我国医院中ICU的建制不统一，可选择某种或某几种ICU进行监测，一般重点监测综合性ICU.神经外科ICU、心胸外科ICU等，因其侵袭性操作更多，感染率更高。
（一）监测对象被监测的病人必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的病人；感染必须是发生在ICU,即病人住进ICU时，感染不存在也不处于潜伏期；ICU病人转移到其他病房后，48小时内确定的感染仍属ICU感染。
(二)设备相关感染的定义ICU病人设备相关感染的定义是依据美国国家医疗安全网(NHSN)2013年1月的定义而制订的，包括实验室及临床数据。
1.呼吸机相关性肺炎(VAP)定义。
使用呼吸机第3日，撤除呼吸机2日内，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状,并有胸部X线片及实验室依据。
2.血管导管相关性感染(CRI)定义。
动静脉置管第3日，拔除导管2日内，有相应的临床症状如发热＞38。
C(排除其他原因)，血培养阳性，同时排除导管外无其他明显的致病原。
(1)采血部位的选择：选择采血部位时一般不应在插管处采血，可在插管部位的对侧或同侧的不同部位采血，采血样时，要求送两份不同部位的血标本。
医院感染病例监测与报告制度一、监测目标1.早期发现感染病例：通过监测病例的发生情况、病原体的分布等，及早发现潜在的感染风险，采取相应的预防和控制措施。
2.及时报告病例信息：包括感染病例的发生数量、分布、病原体类型等信息，为上级卫生部门提供参考和决策依据。
3.评估疗效和改进措施：通过监测和报告，评估医院感染病例的疗效和预防控制措施的实施效果，及时调整和改进防控措施。
二、监测指标1.感染病例发生率：按照感染病例的发生数量和病人出院人数计算得出的感染病例发生率。
2.感染病例分布：根据感染病例所在科室或病区的分布情况，分析感染病例在不同科室或病区的发生情况，发现感染病例的聚集现象。
3.感染病例病原体类型：分析感染病例中常见的病原体类型和分布情况，为制定针对性的感染控制措施提供依据。
4.感染病例死亡率：根据感染病例的死亡数量和病人出院人数计算得出的感染病例死亡率。
三、报告程序1.感染病例的发现：医院各科室和病区应建立完善的感染病例监测机制，定期开展感染病例的筛查和检测。
2.感染病例的报告：发现感染病例后，医务人员应及时向医院感染管理科或卫生部门进行报告。
报告内容应包括感染病例的相关信息、症状、病原体检测结果等。
3.信息收集和分析：感染管理科或卫生部门应负责收集和整理感染病例的报告信息，并进行数据分析和统计。
4.报告结果汇总和发布：周期性地对感染病例的监测结果进行汇总和分析，形成报告，并及时向上级卫生部门、相关科室和病区进行发布。
5.控制措施的落实和评估：针对感染病例的监测结果，制定相应的预防和控制措施，并进行执行和评估，保证措施的有效性和可行性。
通过建立和完善医院感染病例监测与报告制度，能够有效提高医院感染病例的监测和报告质量，及时发现和应对感染病例，减少感染的传播和病人的死亡率，保障患者和职工的健康安全。
医院感染病例监测处理操作规范一、目的和原则：1.监测感染病例的发生和流行趋势，及时掌握感染病例的情况，采取措施防止疾病传播。
2.依法保护患者个人隐私和医院的商业机密。
3.通过监测研究和处理，改进医院的感染控制工作。
二、监测病例的范围和标准：1.监测感染病例的范围包括院内感染和院外感染。
2.感染病例应按照国家相关规定和医院的具体监测要求进行分类和标准化。
3.监测病例的数据应包括基本信息、诊断信息、感染发生时间、感染部位、细菌检测结果等。
三、监测方法和流程：1.医护人员应熟悉医院感染病例监测的标准和流程，确保监测的准确性和及时性。
2.定期组织医护人员进行感染病例监测的培训和考核，提高其监测的技能和意识。
3.制定感染病例监测的表格和报告模板，方便医护人员记录和上报各类感染病例。
四、感染病例处理的原则和方法：1.对感染病例要及早隔离、诊治，避免交叉感染。
2.根据感染病例的种类和程度，采取相应的措施和药物进行治疗和预防。
3.对于聚集性感染病例，要及时报告给卫生部门，并配合开展调查和处理工作。
4.加强感染病例的后续管理，及时评估疗效和预防复发。
五、感染病例数据的管理和保密：1.感染病例的数据要按照法律和相关规定进行管理和保密，严禁泄露个人隐私。
2.感染病例的数据应及时归档和备份，以备需要时进行查询和使用。
3.感染病例数据的统计分析要以匿名方式进行，确保个人信息的保密和安全。
六、感染病例监测的效果评估和持续改进：1.对医院感染病例监测的效果进行评估，及时发现和解决存在的问题。
2.根据评估结果，提出改进意见和措施，并按照计划进行改进。
七、感染病例处理工作的组织和协调：1.设立感染管理小组，负责统筹和指导医院感染病例的监测和处理工作。
2.加强医护人员之间的沟通和协作，建立有效的信息交流机制。
总结：医院感染病例的监测和处理操作规范，对于提高医院感染控制工作的效果和水平有着重要意义。
医院应制定详细的操作规范，明确监测的范围和标准，规定监测方法和流程，加强病例的处理和管理，保护患者隐私和医院的商业机密，定期评估和改进工作。
医院感染的监测指标和评价标准随着医疗技术的不断进步和医疗水平的提高，医院感染的问题日益引起人们的关注。
为了有效预防和控制医院感染，监测指标和评价标准成为非常重要的工具。
本文将介绍医院感染的监测指标和评价标准。
一、感染监测的重要性医院感染是指患者在住院期间感染的疾病，它不仅增加了医疗负担，还给患者带来了痛苦和健康风险。
因此，及时监测和评价医院感染的发生率和相关指标，对于保障患者安全和提高医疗质量具有重要意义。
二、监测指标的选择原则1. 可行性：监测指标应该是可量化、可测量和可比较的。
这样才能够方便医院对感染情况进行统计和分析。
2. 敏感性和特异性：感染监测指标应具备较高的敏感性和特异性，能够准确反映感染的发生情况。
3. 重要性：监测指标应该关注与感染相关的重要参数，例如感染发生率、感染类型、感染部位等。
三、常用的监测指标1. 医院感染发生率：医院感染发生率是指在一定时间和范围内，住院患者出现医院感染的比例。
常见的医院感染发生率指标包括：总感染发生率、局部感染发生率、手术切口感染发生率等。
2. 感染病原体分布：通过对医院感染病原体的监测，可以了解不同病原体的感染情况，进而采取相应的预防和控制措施。
3. 抗菌药物使用率：长期和不适当的抗菌药物使用是导致医院感染严重问题的原因之一。
因此，监测抗菌药物的使用率可以帮助医院合理使用抗菌药物，减少医院感染的风险。
四、评价标准的制定原则1. 可行性：评价标准应该具有操作性和实施性，方便医院对自身的感染情况进行评价和改进。
2. 综合性：评价标准应该综合考虑多个指标，如感染发生率、病原体分布、抗菌药物使用率等，以全面评价医院的感染控制水平。
3. 可比性：评价标准应该具有可比性，能够与其他医院或国家的标准进行比较，以便于交流和经验借鉴。
五、常见的评价标准1. 医院感染防控管理评价标准：该评价标准主要从医院感染预防管理、抗菌药物合理使用、消毒灭菌管理等方面对医院感染的防控情况进行评价。
医院感染病例监测医院感染病例监测主要有发病率调查和患病率调查两种方法。
两种调查在资料来源、收集方法等方面是一致的。
一、医院感染病例调查方式1.前瞻性调查。
是一种主动的监测方式，由感染控制专职人员定期、持续地对正在住院的患者或手术后出院患者的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录，及时发现感染控制中存在的问题，并定期对监测资料进行总结与反馈。
此调查方法能早期地发现感染病例的聚集与流行并能采取积极主动措施加以控制。
2.回顾性调查。
是一种被动的调查方式，由感染控制专职人员或病历档案管理人员定期对出院病历进行查阅来发现医院感染病例的一种方法。
此调查方法能修正和补充感染诊断，提高感染病例和感染部位的诊断率和准确率，减少漏报或错报；也能发现感染病例的聚集与流行，但缺乏时效性，也不能采取积极主动的措施加以控制，可为今后的感染控制提供方向。
二、资料来源与收集医院感染病例监测的关键是发现感染病例，然后再围绕感染病例有关因素进行调查。
发现感染病例的最佳方法是感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，资料最主要来源是查房、查阅记录和微生物学检验报告。
1.资料来源（1）查房：通过查房，可以及时发现医院感染新病例。
感染控制人员应定期（最好每天）到病房巡视，向医生和护士了解是否有新病例发生。
尤其应密切注意那些住院时间长、病情重、免疫力低下、接受介入性操作、体温高和使用抗菌药物的病人，如发现可疑病例应进行直接检查。
有时医生和护士提供新病例的线索或确定为新病例，感染控制人员仍然需要进行核实。
（2）查阅病历：查阅各种医疗、护理记录时，注意是否有医院感染的指征如发热、白细胞增多、使用抗菌药物治疗等。
特别注意易感染人群如恶性肿瘤患者、用免疫抑制剂治疗的患者及各种侵入性操作的患者。
（3）微生物学检验报告：微生物学检查能及时检出与医院感染相关的病原菌，并提供该细菌对各种抗菌药物的敏感性及耐药资料，对已发生感染及可疑感染患者都应做临床微生物学检查。
2017年第1季度医院感染监测、控制效果与评价
我院于1至3月份对医院重点部门空气、使用中消毒液、医务人员手、无菌物品、等进行了细菌学监测及医院感染病例监测，并就各临床科室及工作人员执行医院感染预防控制措施、医院感染管理制度情况及抗生素合理使用情况进行检查，现总结如下：
一、医院感染监测资料汇总：
1、微生物学监测结果如下：
格，合格率100%。
3、医院感染病例发病情况：
（1）1至3月份总出院病人数 1475例，医院感染病例4例，医院感染发病率为 %。
感染科室：针灸科3例；内二科1例。
感染部位：下呼吸道感染3例；皮肤及软组织感染1例。
本季度我院I类切口手术共130例，手术部位感染0例，I类切口手术部位感染率0%。
（2）1至3月份共抽查出院病历1198例，发现医院感染漏报病例0例，漏报率为0%。
4、抗生素应用情况：
（1）1至3月份抗生素使用情况，总出院病人数1475例，抗生素使用人数543例，使用率%。
（2）围手术期病人抗生素使用，第一季度围手术期出院人数391例，抗生素使用人数205例，使用率%。
I类切口手术130例，预防性应用抗生素10例，预防性应用抗生素使用率%；Ⅱ类切口手术201例，预防性应用抗生素184例，预防性抗生素使用率%。
5、一次性使用无菌医疗用品及消毒剂监测：本季度抽查次氯酸钠消毒液、一次性使用导尿包、一次性使用无菌配药注射器（20ML）等物品，结果发现一次性使用无菌配药注射器（20ML）授权委托书不全，已向药库相关人员反映存在问题，电话联系销售人员追要合格的有效证件。
6、多重耐药菌监测：出院患者治疗性使用抗菌药物人数349人，抗菌药物治疗使用前微生物送检人数62人，内二科49人，内一科13人，抗菌药物治疗性使用前微生物送检率为%；出院患者治疗性使用限制级抗菌药物人数274人，限制级抗菌药物治疗使用前微生物送检率%；特殊级抗菌药物使用人数1人，特殊级抗菌药物治疗使用前微生物送检率100%。
本季度未发现多重耐药菌株。
7、手卫生监测：本季度感染科随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容，汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。
调查结果如下：医务人员手卫生应做次数150次，实做次数100次，正确次数66次，手卫生依从性%，手卫生正确率66%。
8、三管监测情况：根据市感染质控指导中心要求，我科定期对内科、外科、骨科、针灸科、肛肠科、产科等科室三管使用情况进行监测。
结果如下：第一季度我院监测科室出院患者总住院日数8526日，留置导尿管234例次，留置导尿管日数356日，留置导尿管使用率%。
发生导尿管相关尿路感染0例，留置导尿管相关尿路发病率0‰。
二、监测资料分析：
1、我科在对临床科室进行日常督导检查时发现医务人员手卫生依从性不达标，个别科室存在洗手液无开启日期，手消毒凝胶过期使用等现象。
在《天津市医疗机构手卫生和安全注射专项工作实施方案（2016年-2018年）》文件中，提出了清洁的手呵护健康及阻断院感注射传播、让注射更安全的行动主题，再次强调了手卫生与安全注射在医院防控措施中的重要性。
科主任及科室感染管理小组应充分发挥管理职能，从关键环节入手，依据感染管理相关法律、法规及规范要求，提高医务人员手卫生、安全注射理念和无菌操作水平，从而全面提升医疗机构医院感染防控能力和水平，保证医疗安全。
2、本季度我院发生3例下呼吸道感染病例，一例男性，61岁，急性脑梗死入院，；一例男性，75岁，急性脑梗死入院，反应迟钝；一例男性，79岁，冠心病入院，长期卧床。
三例患者均年龄较大，且存在基础疾病，属医院感染高危人群。
当患者发生院内下呼吸道感染不仅延长病人住院时间，增加住院费用，甚至导致死亡。
而且随着广谱抗感染药的使用,耐药菌株的增加更会成为临床治疗棘手的问题。
科室应引起足够
的重视，严格落实预防和控制院内下呼吸道感染的防控措施，必须加强基础护理及手卫生、注重病人周围环境的消毒隔离、合理用药、改善机体防御功能、加强监控预防意识，使院内感染得到有效控制，提高医疗质量。
3、我院抗菌药物使用仍不规范，部分患者抗菌药物预防性应用术前未按使用时机应用，术后使用时间超时，治疗性应用抗生素病原学送检率低，且个别科室上报数据不准确。
近年来，细菌耐药性已成为世界抗感染治疗领域面临的严峻问题。
随着抗生素在临床上应用广泛、日益增多，而因不合理使用出现的细菌耐药、不良反应、二重感染等问题也日趋严重,使抗感染治疗失败，对人类健康造成极大威胁。
因此，控制细菌耐药性已是刻不容缓。
医疗机构应落实抗菌药物临床应用分级管理制度，正确执行抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制，建立细菌耐药监测网及加强实验室内质控，以达到控制细菌耐药性、提高抗菌药的效果。
三、为进一步落实《国家卫计委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》中有关医院感染预防与控制工作发展目标的各项要求，市卫计委医政处和市医院感染质量控制中心组织专家于日对我院开展医院感染管理专项督查工作，专家到院后立即对我院血透室、内镜室、手术室等重点科室的医院感染防控工作进行认真地督导及检查，对我院的感控工作给予了一定的肯定，同时指出我们存在的不足，并提出宝贵的整改意见。
院领导针对此次检查及存在问题高度重视，立即组织相关科室人员连夜进行研究整改，制定整改措施，在检查第二天将90%以上问题整改到位。
通过此次检查，院领导及全院职工进一步加强了感控意识，让感控工作为医疗安全保驾护航。
四、根据市卫计委统一要求，为认真落实我院H7N9卫生应急演练工作，医务科、感染管理科、应急办立即开展医务人员就近期H7N9禽流感疫情形势分析、治疗、防控措施、处置原则、工作流程等内容展开培训工作，并于3月8日举行人感染H7N9禽流感防控卫生应急演练。
通过此次应急演练，大大提高了我院卫生应急管理的应急意识、政策理论和管理水平，提高我院应对突发H7N9疫情的应对处置能力，建立健全了能满足我院突发公共卫生事件应急处置工作需要的卫生应急演练体系。
五、院感管理检查小组不定期对各科医院感染管理工作进行检查，发现以下存在问题：
1、本季度我科在科室抽查无菌包发现无菌包外包装破损，不能保证无菌包的严密性。
无菌敷料包有湿包现象，包内治疗巾纱布潮湿。
手机、牙锤清洗不彻底，器械表面有锈渍。
2、中医技术操作部分医务人员感控意识不强，仍受传统观念的影响，认为针灸、拔罐不会造成院内感染。
3、供应室一次性生物测试包未一次性使用，有重复使用的现象。
4、个别科室一次性无菌物品使用不规范，使用后一次性注射器放在治疗车抽屉内，并且与无菌物品混放一起，无菌物品（鼻泪管支架）过期仍放在无菌柜抽屉内。
换药室内无菌包有过期现象。
七、整改措施：
1、科室人员严格按照标准操作规程规范诊疗护理行为，认真进行器械、无菌包外包皮及敷料的清洗消毒灭菌工作，查找湿包原因，强化职责，认真执行工作制度，加强质量把关，对不合格物品不得发放到临床科室或使用。
2、临床科室感染管理小组应加强科室感控措施制度落实情况的监督检查工作，定期组织相关知识学习，加强观念的转变，高度认识感控的意义。
3、护士长应加强科室人员感染控制意识，严格按照《医院消毒供应中心灭菌效果监测标准》要求对无菌物品灭菌效果进行物理监测、化学监测和生物监测，对监测材料应定期进行质量检查，一次性物品一次性使用，杜绝重复使用，检查结果应符合要求方可发放无菌物品。
?
4、科室加强一次性使用无菌物品管理，统一存放于阴凉干燥、通风良好的无菌物品存放区或柜内，每天定期做好清洁消毒工作，并检查无菌物品的失效期限，按照灭菌日期顺序摆放，先进先出，对过期物品及时取出重新清洗、消毒、灭菌，用后必须按照医疗废物管理规定及时收集、处置和转运。
感染管理科 201。
