基本医疗保险异地就医登记备案表
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基本医疗保险异地就医登记备案表
姓 名 性 别 险种 □城镇职工医保
□城乡居民医保
人员类别 □异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作（学习）人员
□急诊人员 登记类别 □新增
□变更
身份证件号码 联系电话
转往省
（市、区） 地区
(市、州) 县（区）
是否已申请门特资格 □否 □是 异地门特定点
医院
职工在职人员 职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
□异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书 □本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
□直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件外，还需提供以下相关证明：
□内退审批证明
□转业证（转业方式：自主择业）
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
*外出农民工、外来就业创业人员填写承诺书（二）
温馨提示
1.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
本人\代办人
签名 填表日期
