基本医疗保险参保人员异地就医备案表

附件

备案编号：

深圳市两类人员跨省异地就医直接结算备案登记表

姓 名 张三 性 别 男 险种 √基本医疗保险一档

□基本医疗保险二档

□基本医疗保险三档

人员类别 □外出农民工

√外来就业创业人员 登记类别 √新增

□变更

申请期限 □半年 □一年 □两年 √常年

社会保障号码 XXX 社会保障卡

卡号(可选） XXX

参保地

家庭住址 深圳市XX区XX路XXX 异地联系地址 北京市XX区XX路XXX

联系电话1 139XXXXXXXX 联系电话2 138XXXXXXXX

转往省

（市、区） 北京 地区

(市、州) 海淀 县（区）

温馨提示

1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。

本人（被委托人）

签名 填表日期

经办机构: 联系电话： 经办日期:

附件

备案编号：

深圳市两类人员跨省异地就医直接结算备案登记表

姓 名 张三 性 别 男 险种 √基本医疗保险一档

□基本医疗保险二档

□基本医疗保险三档

人员类别 □外出农民工

√外来就业创业人员 登记类别 √新增

□变更

申请期限 □半年 □一年 □两年 √常年

社会保障号码 XXX 社会保障卡

卡号(可选） XXX

备案编号:

广东省异地就医备案登记表

（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）

姓 名 性 别 险 种 1.职工医保

2.城乡居民医保

人员类别 1.异地安置退休人员

2.异地长期居住人员

3.常驻异地工作人员

4.异地转诊人员 登记类别 1.新增

2.变更

社会保障号码 社会保障卡卡号（可选）

参保地

家庭住址 异地联系地址

联系电话1 联系电话2

安置省

(区、市) 地区

（市、州） 县（区）

温馨提示

1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例;跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例.

2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。

3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省)直接结算定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理.

备注：

本人

（被委托人)

签名

填表日期

以下内容由参保地经办机构填写

材料类型 □1。户口迁至异地：户口本或身份证原件；

□2。已办理居住证：提供居住证或复印件;

□3。单位提供证明； □4.转诊证明材料；□5.书面承诺。

备案有效期 □1.长期有效

□2。有效起止时间:____年____月____日至____年____月____日

经办机构： 联系电话： 经办人: 经办日期：

广州市社会医疗保险异地就医记录册

（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）

参保人姓名 性 别 年龄（岁）

身份证号码 医疗保险卡号（或社保卡号）

联系人 联系电话 与参保人关系

异地住址 广州住址

通讯地址 邮政编码

附件

备案编号：

深圳市异地就医备案登记表

姓 名 张三 性 别 男 险种 □基本医疗保险一档

□√基本医疗保险二档

□基本医疗保险三档

人员类别 □异地安置退休人员

√□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊人员 登记类别 √□新增

□变更

申请期限 √□半年 □一年 □两年 □常年

社会保障号码 618414XXX 社会保障卡

卡号(可选）

参保地

家庭住址 XX省XX市XX区XX号 异地联系地址 XX省XX市XX区XX号

联系电话1 1868219XXXX 联系电话2

转往省

（市、区） 湖北 地区

(市、州) 武汉 县（区） XX区

温馨提示

1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。

5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为① 湖北XX医院 、② 湖北XX医院 、③ 湖北XX医院 。

本人（被委托人）

签名 填表日期 XX年XX月XX日

经办机构: 联系电话： 经办日期:

江苏医惠保1号异地就医备案记录

根据我市医保政策，持有江苏医惠保1号的参保人员在异地就医时，需要提前备案。为了便于查询和管理，以下是一份张三同学的异地就医备案记录。

一、个人信息：

姓名：张三

性别：男

医疗保险类型：江苏医惠保1号

二、异地就医备案信息：

1.就医时间：2024年7月1日-2024年7月5日

2.异地就医地点：上海市医院

3.就诊医生：李医生

4.就诊科室：内科

5.就诊病种：感冒

三、就医费用结算情况：

1.门诊费用：

-挂号费：50元

-诊查费：100元

-药品费用：200元 -治疗费用：300元

2.住院费用：

-病房费：500元/天

-手术费：2000元

-药品费用：800元

四、费用报销情况：

1.门诊费用报销：

-挂号费：50元，报销金额50元

-诊查费：100元，报销金额100元

-药品费用：200元，报销金额200元

-治疗费用：300元，报销金额300元

-总报销金额：650元

2.住院费用报销：

-病房费：500元/天，共住院5天，报销金额2500元

-手术费：2000元，报销金额2000元

-药品费用：800元，报销金额800元

-总报销金额：5300元

五、异地就医备案审核情况：

1.提交备案申请时间：2024年6月20日 2.审核通过时间：2024年6月25日

3.审核结果：备案通过

六、特殊情况说明：

1.就医期间没有发生特殊情况，治疗顺利。

2.异地就医期间，张三同学配合医院相关部门开展的各项检查和治疗工作。

3.异地就医期间，张三同学按照医院规定及时缴纳医疗费用。

以上是张三同学的江苏医惠保1号异地就医备案记录，备案审核通过后，相关费用已按照政策要求进行报销。参保人员在异地就医时，应注意备案事宜，按照医保政策规定缴纳医疗费用，确保医疗费用得到合理报销。