基本医疗保险异地就医备案登记表
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XXX基本医疗保险异地就医备案登记表
姓 名 性 别 □.男
□.女 险 种 □.城镇职工
□.城乡居民
身份证号码 社会保障卡号
参保地 □.自治区本级 □.地市： 市 县（区）
人员类别 □.异地安置退休人员
□.异地长期居住人员
□.常驻异地工作人员 登记类别 □.新增
□.变更
转外城市 省（市/自治区） 市（州/盟）
就医地居住
住址
是否连续居住3个月以上（含3个月） □.是 □.否 联系电话
是否取得门诊特殊慢性病资格 □.是
□.否 已取得门诊特殊慢性病资格的填写 医疗机构名称 1. 等级： 级
2. 等级： 级
3. 等级： 级
结算类别 □.异地平台直接结算 □.参保地手工报销
知情同意书 1.区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与本统筹区待遇基本相同。
2.跨省异地就医直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医保药品、服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。因各地医保目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
我已经了解异地就医直接结算政策待遇，愿意选择 （请填写“异地平台直接结算”或“参保地手工报销”）的结算方式外出治疗，本人承诺所提供的材料属实，并承担有可能出现的待遇差异。
本人（签字）： 承诺日期： 年 月 日
本人（被委托人）签字 联系电话 填表日期 年 月 日
备注：
经办机构办理意见
（盖章） 经办人员： 年 月 日 异地就医备案有关事项说明
一、申请材料：
1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；
2. 个人办理的还需提供：
（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：
①委托书，收原件（1份）；
②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3. 单位办理的还需提供:
（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；
（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4. 个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：
（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；
（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：
1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
