基本医疗保险参保人员异地就医备案表
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基本医疗保险参保人员异地就医备案表
备案编号：
姓 名 社会保障号码(身份证号码) 联系电话
备案情形 □ 异地长期居住
□ 常驻异地工作
□ 异地安置
□ 其他（ 请注明： ）
备案起止时间 年 月 日 至 年 月 日
异地联系地址
转往省
（市、区） 地区
（市、州） 县（区）
医疗机构
（根据参保地政策选填） 医疗机构名称 医疗机构级别
申请人（代办人）
签名 年 月 日
单位意见
（盖章）
年 月 日
填表说明：1.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。 办理须知
1、本表一式二份，市社保局与申请人各留一份。
2、“异地居住依据”栏在相应的□中打“√”。
3、申请的定点医院必须是居住地医保定点医疗机构。
4、申请人条件及所须资料（需符合其中一项）：
（1）申请人户口在外地的，需附其户口簿复印件、身份证复印件各一份。
（2）申请人居住地有房产的，需附其房产证复印件、身份证复印件各一份。
（3）申请人子女在外地并长期居住在子女处的，需附申请人身份证复印件、子女外地房产证复印件及父（母）子（女）关系证明各一份。
（4）申请人不符合上述条件的，需附其居住地居住证复印件、身份证复印件各一份。
5、所有资料复印件大小必须为A4。
6、到省内异地联网结算定点医院就医的，凭社会保障卡、异地就医专用病历本、居民身份证在医院直接结算。
7、到非异地联网结算定点医院就医的，自费结算后到东阳市社保局报销。住院报销需带资料：社保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、领款人身份证等；门诊报销需带资料：社保卡、门诊发票、费用明细清单、领款人身份证等。
