神经外科手术记录规范化模板-硬膜外血肿

神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。

既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。

个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。

家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。

姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。

淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。

头部外伤病程记录模板-回复头部外伤是一种常见的意外伤害，通常由于车祸、摔倒、物体打击等原因引起。

下面我将回顾一场头部外伤事故的病程记录，简要介绍病人的状况和治疗过程。

病人信息年龄：54岁性别：男性职业：建筑工人过去病史：无主诉：头部疼痛、头晕、恶心病程记录第一阶段：急诊部病人被送往急诊部，当时神志清醒，但反应迟钝。

根据当时的现场状况和病人的主诉，急诊医生迅速对病人进行了初步评估。

头部CT扫描显示致密性硬脑膜外血肿，脑室无扩大，无蛛网膜下腔出血，显示出清晰的骨折线。

病人的心率和血压保持稳定，但头痛症状和头晕仍然存在。

因此，决定将病人留在急诊部进行观察，并控制疼痛和恶心的症状。

第二阶段：住院观察病人被转移到神经外科病房，进行进一步的观察和治疗。

在住院期间，病人持续接受生命体征监测，包括心率、呼吸和血压。

护士每小时测量一次生命体征，以确保病人状况的稳定。

此外，病人进行了多次头部CT 扫描，以监测血肿的吸收情况。

病人在住院观察期间接受了一系列的治疗措施。

首先，病人接受了持续的镇痛治疗，以缓解头痛症状。

这包括静脉输注镇痛药物和局部冷敷。

其次，病人被建议保持卧床休息，避免剧烈运动和劳累。

此外，病人还接受了药物治疗，以减轻头晕和恶心的症状。

第三阶段：康复阶段病人在住院观察期间头痛和头晕症状逐渐减轻。

血肿吸收良好，并且继续进行CT扫描来监测任何并发症的发展。

通过渐进性康复锻炼，病人的运动和平衡功能逐渐恢复。

康复阶段的主要目标是恢复正常的头部功能和预防并发症的发展。

在康复阶段，病人接受了物理治疗和职业治疗。

物理治疗帮助病人恢复力量和平衡，通过各种运动和活动来提高病人的生活质量。

职业治疗则旨在帮助病人重新适应工作环境，并提供必要的康复咨询和指导。

结论头部外伤是一种严重的创伤，需要及时和细致的治疗。

通过急诊部观察、住院观察和康复治疗的阶段性护理，病人在经历了一段艰难的病程后逐渐恢复了正常生活功能。

这也再次提醒我们要崇尚安全，预防意外伤害的发生。

病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。

（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。

二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。

（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。

(b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。

(c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。

急性硬膜外血肿【定义或概述】硬脑膜外血肿(epidural hematoma) 是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。

出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所弓起的出血或骨折端的板障出血。

在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。

【临床表现】1.临床表现(1)头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1~2日内。

(2)意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型:1)原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。

而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。

2)原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。

3)原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。

(3)头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。

(4)瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失;同侧眼睑下垂。

晚期对侧瞳孔亦散大。

(5)锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。

晚期出现双侧肢体的去大脑强直。

(6)生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。

(7)其他昏迷前有头痛、烦躁不安;呕吐、遗尿和癫痫等。

2.辅助检查(1)头部X线平片:约90%病例伴有颅骨骨折(2)头部CT扫描:该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况，骨窗像对骨折的认识更加明了。

典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。

【治疗原则】1.非手术治疗仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下:(1)病人意识无进行性恶化。

手术记录
姓名陈广安年龄41岁性别男
手术前诊断右颞顶部硬膜外血肿手术后诊断同术前
手术名称右侧开颅硬膜外血肿清除术
手术者韩绍泷第一助手刘宝南第二助手高烨
麻醉名称全麻麻醉者卢晓护理孟凡青
手术日期2010- 07-27 手术时间3.5小时
手术后注意事项详见医嘱
经过：全麻成功后，常规消毒术野，铺无菌巾。

取右侧颞顶马蹄形切口，依次切开皮肤、皮下、帽状腱膜，头皮夹止血，电灼颞浅动脉主干，切开颞肌，剥离骨膜，皮瓣翻向耳侧，可见颞顶骨骨折线，颅骨钻孔4个，线据据开，取下8×8cm骨瓣，骨腊止血，见硬膜外血肿约60ml，脑膜中动脉分支出血，电凝止血，骨窗边缘硬膜悬吊，清除血肿，见硬膜张力稍高，剪开硬膜少许，未见硬膜下血肿，脑表面无挫伤，缝合硬膜，仔细止血，清点棉片无误，置引流管一根于硬膜外，骨瓣回置，4枚钛连接板固定颅骨，逐层缝合头皮。

手术顺利，出血量约400ml，术后患者入ICU。

记录者韩绍泷。

硬脑膜外血肿患者急诊手术的处理硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于小脑幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中绝大部分属于急性血肿，次为亚急性，慢性较少。

多因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致,故此，膜外血肿最多见的部位是颞顶部，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。

如不及时诊断处理，可因进行性颅内压增高，形成脑疝危及生命[1]。

硬脑膜外血肿主要出血源多为脑膜中动脉，该动脉经颅中窝底的棘孔入颅后沿着脑膜中动脉沟走行，在近翼点处分为前后两支，主干和分支均可因骨折而撕破，在硬脑膜外形成血肿。

此外，颅内静脉窦（上矢状窦、横窦）、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可形成硬脑膜外血肿 [2]。

硬膜外血肿达到一定程度，引起颅内压增高出现脑疝，通过手术清除血肿，可以解除血肿对脑组织的压迫，减轻脑水肿，提高治愈率和病后生存质量。

急性硬膜外血肿多采用开颅血肿清除术，慢性硬膜外血肿多采用颅骨钻孔血肿抽吸术。

本文回顾性分析了2013年9月一2016年1月我院神经外科76例颅脑损伤硬膜外血肿患者行血肿清除术患者的临床资料，总结围手术期护理经验。

1.临床资料1.1一般资料：本组76例，男46例，女30例，年龄25-67岁，平均年龄45.5岁。

根据根据病史、临床症状和影像学检查可以确诊。

临床表现为外伤史、意识障碍、颅内压增高、瞳孔改变、神经系统体征（椎体束征）等。

本组患者均有明显手术指征[3]：①明显颅内压增高的症状和体征；②意识障碍进行性加重；③CT检查示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形成或弓形密度增高影，伴颅骨骨折和颅内积气。

脑受压或中线移位（>1cm）；④MRI检查：血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。

血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。

急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。

在T2加权像血肿呈现为低信号。

⑤幕上血肿量>40ml，颞区血肿量>20ml，幕下血肿量>10ml；⑥非手术治疗中病情恶化。

神经外科手术记录 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】颅咽管瘤气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。

取左翼点+纵裂切口。

常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。

依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。

沿帽状腱膜下钝性分离。

将皮瓣翻向颞部并牵开。

切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。

电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。

硬脑膜张力不高。

电凝硬膜渗血。

弧形剪开硬脑膜并悬吊。

用蛇形牵开器牵开额叶。

剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。

因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。

术中见左侧视神经扁平、上抬。

鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。

穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml，囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。

电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。

包膜部分切除（70℅）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。

缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。

硬膜外放置引流管一根。

颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。

缝合肌层、皮下、皮肤。

手术顺利，出血400ml。

输浓缩红细胞2u。

脑外伤开颅手术气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。

取右额颞部皮肤切口。

常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。

依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。

自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离。

将皮瓣翻向颞部并牵开。

切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。

电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。

硬膜外血肿大小约4×4×4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。

手术全部清除血肿，彻底止血。

脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。

手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻底止血。

脑搏动良好，但脑压仍高。

人工硬脑膜扩大修补，去骨瓣减压。

放回皮瓣，逐层缝合。

手术记录
姓名陈广安年龄 41岁性别男
手术前诊断右颞顶部硬膜外血肿手术后诊断同术前手术名称右侧开颅硬膜外血肿清除术
手术者韩绍泷第一助手刘宝南第二助手高烨
麻醉名称全麻麻醉者卢晓护理孟凡青
手术日期 2010- 07-27 手术时间3.5小时手术后注意事项详见医嘱
经过：全麻成功后，常规消毒术野，铺无菌巾。

取右侧颞顶马蹄形切口，依次切开皮肤、皮下、帽状腱膜，头皮夹止血，电灼颞浅动脉主干，切开颞肌，剥离骨膜，皮瓣翻向耳侧，可见颞顶骨骨折线，颅骨钻孔4个，线据据开，取下8×8cm骨瓣，骨腊止血，见硬膜外血肿约60ml，脑膜中动脉分支出血，电凝止血，骨窗边缘硬膜悬吊，清除血肿，见硬膜张力稍高，剪开硬膜少许，未见硬膜下血肿，脑表面无挫伤，缝合硬膜，仔细止血，清点棉片无误，置引流管一根于硬膜外，骨瓣回置，4枚钛连接板固定颅骨，逐层缝合头皮。

手术顺利，出血量约400ml，术后患者入ICU。

记录者韩绍泷
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

手术谈话要点：1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5.术后手术区颅骨缺损可能；6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7.其他不可预料的并发症。

一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。

（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。

（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。

严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。

处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。

硬膜外血肿不同手术方法的治疗与临床分析2001～2009年收治硬膜外血肿患者209例,在CT定位下,行颅骨锥孔、置引流管注入尿激酶治疗113例,手术开颅清除血肿治疗96例,对两种不同手术方法分析如下。

资料与方法一般资料:本组男121例,女88例,年龄8～72岁。

血肿位于额颞部101例,顶枕部46例,额部42例,额颞顶部20例,血肿量20～40ml者121例,50～60ml者69例,70～90ml者19例。

设观察组A、B两组,A组CT定位后行颅骨锥孔,置管注入尿激酶引流,B组行手术开颅血肿清除术。

方法:A组在无菌室内局麻后于血肿中心与血肿下缘连线的中点为锥颅靶点[1],导入脑针,证实脑针位于血肿内后,置入内径2.5mm的硅胶管,术毕立即自硅胶管内注入尿激酶3万～5万U,夹闭引流管4～6小时,放开引流管,此后如引流液黏稠和引流管不通,可反复注入尿激酶3万～5万U,3～5次,引流期间CT动态观察血肿量及中线结构变化,血肿消失和仅残余少量血肿,中线结构基本复原,做为拔除引流管的指标。

住院时间平均2周。

3个月后随访,均恢复正常工作,无合并症。

B组行手术开颅,血肿清除,住院时间平均3周,3个月后随访,额面部瘢痕影响面容的有4例,肢体瘫痪未完全恢复的有2例。

讨论尿激酶溶解法适用于意识清楚或有轻度意识障碍,GCS>8分者,血肿量在20～90ml,保守治疗难以吸收或需较长时才能吸收的硬膜外血肿,可用本法治疗。

对于亚急性和慢性硬膜外血肿,如患者神志清楚,CT扫描未见血肿骨化、钙化征象,即使血肿量较大,也可用本法治疗。

治疗期间注意观察,凝血块溶解,引起再出血,在穿刺过程中或穿刺后患者出现临床症状,病情突然恶化,应复查CT扫描,如有新鲜出血,立即手术开颅。

尿激酶是一种外源性非特异纤维酶元直接激活剂,还可以清除抑制因子对纤维酶的抑制作用,具有无抗原性、不良反应小等优点[2]。

能促进血块溶解和减低黏稠度,能有效的防止管道及侧孔口的血液黏附和血块堵塞,为保持引流通畅创造了条件。

神经外科手术记录汇编
概述
本文档旨在汇编神经外科手术记录，记录患者的手术情况和相关数据。

神经外科手术是一种精细复杂的医疗操作，对于患者的康复和治疗至关重要。

通过记录手术过程和结果，可以为医生和研究人员提供参考和分析数据，以改善神经外科手术的质量和结果。

手术记录模板
以下是一个典型的神经外科手术记录模板，其中包括了一些基本要素和关键信息：
患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病史：
- 诊断：
手术信息
- 手术名称：
- 手术日期：
- 主刀医生：
- 助手医生：
- 麻醉方式：
- 手术时长：
手术过程
- 切口位置：
- 操作器械：
- 操作步骤：
- 步骤1：
- 步骤2：
- 步骤3：
- ...
术后情况
- 出血量：
- 输液量：
- 患者病情变化：
- 术后并发症：
- 主刀医生评估：
随访和康复
- 随访周期：
- 随访内容：
- 康复计划：
- 康复效果评估：
结论
神经外科手术记录是记录患者手术过程和结果的重要文档。

通过准确记录手术信息和术后情况，可以为医生提供参考，为研究提供数据，并为患者康复提供依据。

在编写手术记录时，应当注意准确性和完整性，以促进神经外科手术的持续改进和高质量的医疗服务。