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Keyhole手术入路--松果体区手术入路的发展历史和手术技巧导言keyhole不仅仅是指开颅的范围大小，而应当是在精准定位的基础上确定合适的手术路径。
所以，神经外科keyhole的目的不单纯是开颅的范围大小，更为重要的是最大限度的限制脑暴露的范围和最小程度的牵拉脑组织。
故此，小骨窗开颅不是keyhole的目的，而是神经外科微侵袭理念的结果。
依据不同病人的具体病理解剖结构以及术者的个人经验、观念和操作能力，选择并实施最理想的手术路径——这就是keyhole手术的目标。
松果体手术入路的发展历史从解剖学上看，松果体肿瘤位于大脑的正中央、脑干的上方，因而，该部位肿瘤的安全显露和切除对于神经外科医生而言--是挑战。
第一个尝试去切除松果体肿瘤的病例，是在绝望的情况下进行的。
1905年，一个年轻人罹患了松果体肿瘤，Harvey Cushing对其实施了双颞侧减压手术。
这个年轻人于数周后死亡，尸检结果是四叠体胶质瘤。
Cushing强调了这种手术的挑战度：“我个人从未成功的显露过松果体肿瘤，也从未成功地尝试过。
”Arthur Pappenheim和Perceival Baily应用枕部减压完成了数例类似手术，但预后都很差。
1910年，Ludovicus Pussep经由枕下幕上入路切除松果体囊肿，这是世界上首次直接显露松果体区占位性病变，但是，这个病变只是部分切除，而且这个10岁小男孩也于术后第3天死亡。
枕下正中开颅处理松果体区囊性病变（1910年Pussep发表）。
分离枕窦和右侧横窦后，经小脑幕显露肿瘤。
Pussep完成了肿瘤的部分切除，但这个10岁的小男孩于术后第3天死亡。
1911年，Fedor Krause在其经典著作《脑和脊髓外科》中推荐了一个手术入路——经由小脑上幕下路径显露松果体区。
两年后，Hermann Oppenheim发现了一例罹患四叠体区巨大肿瘤的年轻男孩，随后Krause经由小脑上幕下入路成功地切除了这个肿瘤，这是世界上第一例成功切除松果体区肿瘤，而且术后患者恢复良好。
经枕小脑幕切开（Poppen）入路显微外科手术治疗松果体区肿瘤的临床效果研究摘要】目的探讨经枕小脑幕切开（Poppen）入路显微外科手术治疗松果体区肿瘤的临床效果。
方法回顾性分析28例经枕小脑幕切开（Poppen）入路显微外科手术治疗松果体区肿瘤患者临床资料。
结果 28例患者中，全切23例，次全切4例，部分切除1例；术后无视野缺损病例。
结论经Poppen入路显微外科手术治疗松果体区肿瘤入路途径短、对脑组织损伤小、肿瘤全切率高、术后并发症少，疗效确切。
【关键词】松果体区脑肿瘤 Poppen入路【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0258-02松果体区肿瘤病理类型多样，解剖位置深在，周围组织结构复杂，并多伴有脑部积水，外科手术切除难度大。
近年来，随着显微外科技术的不断改进，手术治疗松果体区肿瘤的成功率明显提高[1]。
本研究经枕小脑幕切开(Poppen)入路显微外科手术治疗松果体区肿瘤28例，效果显著，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2005年1月至2013年1月我院收治的松果体区肿瘤患者共28例，男性17例，女性11例；年龄3～58岁，平均年龄（21.3±4.5）岁；病程5d～3年，平均病程（7.8±2.1）个月；临床主要表现为：呕吐、头痛、视乳头水肿等颅内压增高症状23例，Parinaud综合征5例，意识障碍4例，视力减退2例，听力受损1例，共济失调1例。
术前KPS评分57～88分，平均KPS评分（74.2±5.3）分。
1.2 影像学检查所有入组患者均行头部CT及MRI检查，肿瘤大多呈圆形或类圆形，边界清晰，均为单一病灶。
大小约0.3cm×0.9cm×1.2cm至5.2cm×4.8cm×6.7cm。
其中肿瘤位于大脑大静脉池、四叠体池区域内23例，小脑上蚓2例，天幕缘2例，大脑镰下1例。
神经外科手术入路（六）—-松果体区笔者端详着James L。
Poppen（1903–1978)肖像,情不自禁地再次想起经典的力量。
西方神经外科有两本经典巨著，即《Youmans Neurological Surgery》以及《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，在各自的第六版,其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心Jeffrey N。
Bruce教授的手笔。
Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach2. Poppen: Occipital Transtentorial Approach3。
Dandy：Transcallosal Interhemispheric Approach4. Wagenen：Transcortical Transventricular Approach但是,这四种入路各自的优缺点,Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述,却没有列出清晰的图表显示。
日本学者，确实细致、简洁。
Isao Yamamoto教授，在其文章Pineal region tumor：surgical anatomy and approach （Journal of Neuro—Oncology 54: 263–275, 2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。
笔者读来,印象深刻,并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路的探讨、争鸣、争论,无非都是围绕着这四个图表展开.本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体谈谈笔者的几点学习感悟。
其一，由“Krause入路"谈起。
1。
特定的手术入路，具有特定的体位。
体位，是手术入路的重要组成部分。
笔者认为,手术记录、学术撰文、会议交流，如果使用“Krause 入路”词汇，则默认为采用坐位手术( Sitting position)。
松果体区肿瘤手术入路（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】松果体瘤；手术松果体区肿瘤的手术治疗历史已近百年,因其位置深在,与周围血管的关系密切,肿瘤病理组织类型多,性质不一［1,2］,所以此区域手术治疗向来被认为是对神经外科医生极具挑战性的区域。
其手术指征的掌握、术式的选择一直是神经外科临床研究的热点和争论点［3,4］。
本文就目前松果体区肿瘤的手术入路做一综述。
松果体区以四叠体,松果体、缰核为界,胼胝体压部构成此区的顶部、中颞叶、枕叶、丘脑枕形成松果体区的侧界。
上蚓部是此区的底,第三脑室后壁恰位于松果体上方［5］。
松果体区肿瘤的最佳手术入路选择需要根据肿瘤本身的生长特征决定,包括肿瘤的发展方向、扩展程度,与Galen静脉系统的解剖关系和可能的病理诊断［6］,另外还要考虑外科医生的经验以及对各种手术方式的熟练程度。
松果体区的手术解剖入路大致分为两个方向:松果体上方入路和松果体后方入路。
上方入路包括:（1）经胼胝体后入路（可分为经额胼胝体——穹隆间入路和经纵裂胼胝体入路）。
（2）额部侧脑室入路。
（3）颞枕侧脑室三角部入路。
后方入路包括:（1）枕下经天幕入路；（2）小脑上幕下入路；（3）幕上、下经窦联合入路等［7,8］。
近年国外亦有经导航内镜切除松果体区肿瘤的报道［9］。
在众多术式中,经胼胝体后部入路,经颞顶皮质侧脑室三角区入路因需要切开胼胝体现较为少用。
文献报道最常用的是小脑上幕下入路,其次是枕下经天幕入路［7,8,10～14］。
1 小脑上幕下入路1.1 历史及适应证 1911年,Krause首先在他的神经外科学教材中建议用小脑上幕下入路来做小脑蚓部和四叠体区的探查术。
1913年,他报道了1例10岁儿童的病例,这是第一例成功切除松果体区肿瘤的报道。
1926年,Krause又报道了另外2例松果体区肿瘤切除术。
1971年,Stein发表了他的第一组6例病例报道,他使用现代的设备和手术显微镜,经幕下小脑上入路切除了肿瘤,后又有小脑上经天幕等多种改良型入路［3］。
Poppen显微入路手术松果体区肿瘤的手术治疗Surgical management of pineal region tumors目前仍是神经外科的一大挑战。
该区域位置深在，毗邻重要血管神经，特别是大脑深部静脉对手术入路起着明显的阻碍作用，而损伤静脉往往会导致术后严重的并发症及术后反应，导致手术失败。
目前Poppen 入路是处理松果体区肿瘤最为常用的手术入路。
显微镜下进行Poppen 入路的解剖:将头固定在头架上，轴向稍稍旋转30° ～40°，使枕外粗隆位于最高点。
切口内侧到中线，下方至横窦体表投影位置，外侧为横窦中外1 /3 处，上方位于顶结节水平下，皮瓣向下翻。
在上线外侧端，枕外粗隆外上缘，矢状缝位置钻孔。
开颅后向下切开硬脑膜，可见枕叶，小脑幕及大脑镰等解剖结构。
平行并靠近直窦方向切开小脑幕，可见小脑。
小心牵拉小脑及枕叶，分离四叠体池蛛网膜，可见松果体区静脉系统及小脑上动脉，滑车神经等相关结构。
使侧大脑内静脉间距为第一间隙，同侧大脑内静脉与基底静脉为第二间隙，基底静脉与大脑大静脉为第三间隙，大脑大静脉下为第四间隙，直窦下小脑上为第五间隙。
对其中第一及第二间隙的最窄及最宽间距也进行了测量。
在Poppen 入路中可见的相关重要结构包括四叠体池、直窦、基底静脉、大脑大静脉、大脑内静脉、大脑后动脉等。
四叠体池是由胼胝体压部下表面和围成大脑大静脉及其属支的双层蛛网膜组成，是围绕中间帆的脉络膜组织的延续。
滑车神经由天幕缘进入四叠体池，在中脑侧表面向前进入环池。
基底静脉由大脑前静脉和大脑中深静脉在前穿质下汇合而成，绕过四叠体池。
根据引流的部位，从前到后可分为3 段: 丘纹体段、大脑脚段、中脑段。
中脑段起始处紧贴于同侧膝状体的表面，此段是与松果体区手术关系密切的基底静脉。
大脑内静脉起始于室间孔后方，两根平行，间隔1 ～2 mm，沿三脑室顶部后行。
在松果体平面互相分开，在胼胝体压部下方向后走形，转折向上，两侧在中线合并成大脑大静脉。
神经外科松果体区肿瘤切除术技术操作规范一、顶枕部经掰脏体入路【适应证】肿瘤向上方生长，侵入月并胭体压部或将月井脏体压部顶起，或由月并胭体压出将大脑大静脉向下压迫移位者。
【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术。
2.肿瘤累及重要神经、血管结构，手术应慎重。
3.病人及家属拒绝手术。
【术前准备】1.根据影像学资料，包括MR.CT和血管造影，了解肿瘤血供和其与重要静脉的关系等。
4.对于存在严重水肿者术前可给予脱水治疗和激素治疗。
5.术前30min静脉给予抗生素。
6.有脑积水者术前应行脑室外引流。
【操作方法及程序】1.侧俯卧位或俯卧位。
2.右侧顶枕部骨瓣，内侧紧贴矢状窦边缘，前缘在中央后回后方，后缘在横窦上2cm,必要时可采用跨中线骨瓣。
3.选择无桥静脉区域，用脑板向外轻轻牵开大脑半球的内侧面，可见肿瘤顶起的脱胀体压部，然后沿中线纵行切开联月氐体2.3cm可显露肿瘤顶部。
4.肿瘤切除时，首先判断其与大脑大静脉和大脑内静脉的关系。
如肿瘤囊变可先穿刺抽取囊液、小心分离肿瘤周围血管，特别注意保护大脑大静脉和大脑内静脉。
【注意事项】1.尽可能早期处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。
5.减少牵拉正常组织。
6.特别注意避免损伤大脑大静脉和大脑内静脉。
7.肿瘤与大血管及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织、8.对于老年患者，如果病灶手术困难可以采用次全切除术。
9.肿瘤侵犯四叠体、。
脑或小脑上蚓部时，分离应尤为小心轻柔。
【手术后并发症】1.损伤中央静脉，导致永久性瘫痪。
10损伤四叠体、丘脑等重要神经组织。
11脑挫伤、脑内血肿。
12脑水肿和脑梗死。
13硬脑膜外或硬脑膜下血肿。
14癫痫。
15伤口及颅内感染。
二、经枕小脑幕入路（POPPen人络）【适应证】适用于松果体区对放疗不敏感的肿瘤，特别是以小脑幕缘为中心或高于小脑幕缘的肿瘤。
【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术。
16肿瘤累及重要神经、血管结构，手术应慎重。
17病人及家属拒绝手术。
神经外科手术入路（六）--松果体区笔者端详着James L. Poppen（1903–1978）肖像，情不自禁地再次想起经典的力量。
西方神经外科有两本经典巨著，即《Youmans Neurological Surgery》以及《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，在各自的第六版，其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心Jeffrey N. Bruce教授的手笔。
Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach2. Poppen: Occipital Transtentorial Approach3. Dandy: Transcallosal Interhemispheric Approach4. Wagenen: Transcortical Transventricular Approach但是，这四种入路各自的优缺点，Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述，却没有列出清晰的图表显示。
日本学者，确实细致、简洁。
Isao Yamamoto教授，在其文章Pineal region tumor: surgical anatomy and approach （Journal of Neuro-Oncology 54: 263–275, 2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。
笔者读来，印象深刻，并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路的探讨、争鸣、争论，无非都是围绕着这四个图表展开。
本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体谈谈笔者的几点学习感悟。
其一，由“Krause入路”谈起。
1. 特定的手术入路，具有特定的体位。
体位，是手术入路的重要组成部分。
笔者认为，手术记录、学术撰文、会议交流，如果使用“Krause入路”词汇，则默认为采用坐位手术( Sitting position)。
如果没有采用坐位，即使应用幕下小脑上手术通道，也不能称之为“Krause入路”。
那么，目前学术交流中所指的“Krause入路”，是1926年Krause医生首先撰文发表时的入路样子吗？当然不是。
目前所指的“Krause入路”，是上世纪七十年代初手术显微镜技术临床应用以后，1971年Stein教授撰文发表的入路样子。
详见文献：Stein BM. The infratentorial supracerebellar approach to pineal lesions. J Neurosurg. 1971; 35:197. Krause入路，也是与时俱进的。
笔者认为，应这样理解“Krause入路”：（1）具有特定的基本技术内核，如坐位手术、利用幕下小脑上间隙等；（2）纪念Krause医生，鼓励首创精神，是一种学术荣誉。
阅读文献，以及该文献的参考文献，其实能发现许多新知。
比如，在巨著《Schmidek 6th》chapter 30 Management of Pineal Region Tumors , 其参考文献有：Stein BM, Bruce JN. Surgical management of pineal region tumors. Clin Neurosurg. 1992;39:509-532. 又比如，在巨著《Youmans 6th》chapter125 Pineal Tumors，出现上述相同参考文献时，还有Bruce JN, Stein BM. Surgical management of pineal region tumors. Acta Neurochir (Wien). 1995;134:130. Bruce JN，即Jeffrey N. Bruce。
从参考文献看出，Bruce教授，曾师从Stein教授。
也可以这样理解，自1971年以来，四十余年的时间，Stein教授、Bruce教授，这一学术组合，在松果体区这块学术阵地上，大放光芒！2. 特定的手术入路，具有特定的手术步骤。
没有磨除前床突，没有使用Dolenc三角，则不能称为“Dolenc 入路”；没有磨除岩尖，没有岩斜区的操作，则不能称为“Kawase 入路”。
学术交流中，如果使用以神经外科大师级教授的名字而命名的手术入路称谓，则需要遵循其基本技术内核，如体位、切口、骨窗、手术间隙等。
曾遇见这样的情况：三叉神经鞘瘤病例，外院手术记录中反复出现“Kawase入路、Kawase”等字样，但其术后CT岩骨尖完整，丝毫没有磨除的迹象，因此笔者认为，其手术入路，不是“Kawase入路”，而是颞下经小脑幕入路。
其二，由“Poppen入路”谈起。
1. Poppen入路（Poppen’s approach）在西方社会，松果体，曾被认为是灵魂所在，“seat of the soul”。
既然是灵魂所在，自然也就充满对松果体的神化、敬畏，以及对松果体区病变的恐惧。
限于位置深在，技术条件不发达，那时，松果体区病变的处理，也仅限于颞下减压、分流手术等姑息性治疗。
Poppen教授，无疑对松果体区病变的处理，从放弃姑息性手术，转变为根治性手术，做出巨大推动性贡献。
笔者认为，目前学术交流中，使用“Poppen入路”词汇，更多的是指：1971年，澳大利亚的Kenneth Jamieson医生，在“Poppen 1966”基础上，对“Poppen入路”的新发展。
开颅靠近中线、枕叶牵向上外侧、沿直窦切开小脑幕，这些都是新发展。
恰如，美国路易斯安那州Mayur Sharma教授在其文章《James L. Poppen and Surgery of the “Seat of the Soul”: A Contemporary Perspective》所述：The occipital transtentorial approach was described by Heppner in 1959 and popularized by Poppen in 1966 . In 1971, Kenneth Jamieson , an Australian neurosurgeon, modified this approach by approaching closer to the midline, mobilizing the occipital pole upward and laterally and cutting the tentorium away from the straight sinus.无论怎样的发展变化，利用“枕下经小脑幕”，是Poppen入路最基本的技术内核。
念及，唐代诗人陈子昂的《登幽州台歌》：前不见古人，后不见来者。
念天地之悠悠，独怆然而涕下！笔者认为，在神经外科手术入路研究中，要遵循“前有古人，后有来者”的思路，梳理历史，进行学习，做到“知前世、知今生、知未来”。
前有先贤，后有新秀！2. Poppen缝合（Poppen’s stitch）Poppen’s stitch，即硬膜中央悬吊，意在预防硬膜外血肿。
笔者认为，行Poppen入路，使用Poppen’s stitch，将硬膜中央悬吊在骨瓣环节，是其应有之义，不容忽视，不可省略。
又恰如，Mayur Sharma教授所言：Poppen described what became known as the “Poppen stitch”; these are multiple tacking dural sutures that were brought out through openings in the bone flap and tied to the galea, so as to hitch up the dura and prevent oozing of blood from beneath the craniotomy margins.Poppen’s stitch，是优秀传统技术，需要继承。
小儿神经外科，枕下经小脑幕入路开颅，术后出现硬膜外血肿，多是因为没有进行确实的骨缘硬膜悬吊、硬膜中央悬吊。
笔者认为，不行Poppen’s stitch，便不是Poppen入路。
3. 解剖结构特点，是手术入路发展的前提条件Poppen入路的探索，得益于枕极与横窦、矢状窦之间，没有重要的静脉引流，没有太多重要的桥静脉连接。
这无疑有助于枕极的抬起。
想想颞枕开颅，尤其在优势半球，骨窗再大，能充分抬起颞叶吗？当然不能，除非断掉Labbe 静脉。
4. Poppen入路与导航使用笔者认为，大脑镰、小脑幕，是天然存在、位置恒定的最佳参考。
因而，从松果体区病变的寻找角度，没有必要使用导航。
这就像侧裂病变的寻找，有必要使用导航吗？即使是第三脑室后部微小病变，也没有必要使用导航。
因为进入第三脑室，无论是通过松果体上入路、松果体下入路，还是通过松果体旁入路，松果体的位置是清晰可辨的。
从寻找病变、发现病变角度，没有必要使用导航。
但是，从分块切除程度的掌握，可以考虑使用导航。
松果体区巨大肿瘤，使用导航指导，严格限制在瘤内分块切除，充分减容，有利于肿瘤边界的分离、深部静脉的保护。
轴外病变，通常特点是包裹动脉及分支，很少包裹静脉及属支。
静脉，通常被病变推挤一旁。
松果体区轴外病变切除，切除过程中严格限制在瘤内操作，一般不会造成深部静脉的损伤。
那些损伤大脑深部静脉的惨痛经历，通常发生在病变的显露阶段。
著名神经外科专家王任直教授，多年来致力于工程浩大的西方神经外科经典巨著翻译工作，其中《Youmans Neurological Surgery》、《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，均曾译成中文翻译经典，是神经外科医师的案头必备，值得阅读，值得收藏！目前，王任直教授主持的《Youmans Neurological Surgery seventh edition》第七版翻译本，相信今年就会与广大神外同道见面了，让我们盼望那一天的早日到来，让我们再次全面体会经典的力量！相关链接神经外科手术入路（一）-- 中线入路与联合入路神经外科手术入路（二）：鞍区神经外科手术入路（三）桥小脑角区神经外科手术入路--（四）枕大孔区神经外科手术入路（五）--海绵窦区佟小光教授手术病例--学习笔记（一）佟小光教授手术病例：学习笔记（二）佟小光教授手术病例：学习笔记（三）佟小光教授手术病例：学习笔记（四）中青年神经外科医师素养：求真贵确中青年神经外科医师素养--专业精神中青年神经外科医师素养--写作神经外科哲学思维及其它（一）神经外科哲学思维及其它（二）神经外科哲学思维及其它（三）中青年神经外科医师成长：学习与升华病例分享丨表皮样囊肿鳞癌变一例中国神经外科史学习笔记（一）颅底外科学习感悟（一）颅底外科学习感悟（二）颅底外科学习感悟（三）颅底外科学习感悟（四）--世界脑膜瘤大会颅底外科学习感悟（五）：吴斌教授颅底外科学习感悟（六）：垂体疾病外科颅底外科学习感悟（七）：经典的力量颅底外科学习感悟（八）:砥砺前行颅底外科学习感悟（九）：学海无涯颅底外科学习感悟（十）：终极之问颅底外科学习感悟（十一）：光荣绽放学习罗世琪教授的文章有感随笔丨致敬Juha教授随笔丨缅怀Rhoton教授！学习园地丨乙状窦后入路经典文献学习园地丨颞下入路经典文献学习学习园地丨额外侧入路经典文献学习园地丨颅内动脉瘤经典文献（一）学习园地丨颅内动脉瘤经典文献（二）学习园地丨颅内动脉瘤经典文献（三）神外风云人物志（一）Harvey Cushing神外风云人物志（二）Walter Edward Dandy神外风云人物志（三）Gazi YasargilKawase三角与岩前入路的文献学习（一）Kawase三角与岩前入路文献学习（二）Kawase三角与岩前入路经典文献（三）。
