神经外科手术记录

神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。

既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。

个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。

家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。

姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。

淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。

神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。

患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。

患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。

体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。

影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。

实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。

凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。

治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。

术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。

后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。

神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。

但仍需长期随访。

结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。

手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。

手术记录三叉神经今日行CT引导下半月神经节射频热凝术，患者仰卧位定位扫描，显示右侧卵圆孔清楚，选择穿刺层面及穿刺路径，常规消毒、铺巾、局麻，射频针穿刺，缓慢进至卵圆孔，CT显示穿刺到位，退出针芯，分别行感觉刺激（50Hz）和运动刺激(2Hz)，测试针尖位置理想，疼痛复制满意，再行射频热凝术，50℃x60＂,60℃x60＂,70℃x60＂，75℃x60＂，80℃x120＂x2。

术中有效控制患者血压、心率，热凝过程顺利，拔出穿刺针，无菌敷料盖之，观察5分钟无异常反应，安返病房。

骨水泥今日在主任医师指导下行CT引导下T11椎体注射骨水泥椎体成形术，患者俯卧位于手术床，常规定位扫描，显示T11椎体骨质疏松伴病理性骨折，选择穿刺路径，由右侧椎弓根入路，常规消毒铺巾，局麻后穿刺，穿刺针到达椎体前缘1/3处，遂注入骨水泥3ml，CT扫描显示扩散满意，旋转拔除穿刺针，加压包扎创口，术中生命体征平稳，安返病房。

奇神经毁损今日在主任医师指导下行CT引导下奇神经节阻滞+毁损术，患者取俯卧位，腹下垫一薄枕，标记定位，常规薄层扫描，找寻骶尾韧带，由骶尾关节垂直入路，进针约3cm停止进针，注入空气1ml无阻力，回抽无漏血漏液，注入2%利多卡因2ml+碘海醇1ml，CT扫描造影剂扩散满意，患者有骶尾部灼热感，疼痛消失，遂注入无水酒精10ml+碘海醇2ml，拔出穿刺针，贴辅料，平卧患者，安返病房。

等离子+胶原酶拟于今日上午在CT引导下行L4/5椎间盘低温等离子髓核消融+胶原酶溶解术，患者俯卧位于手术床，CT2mm薄扫，显示L4/5椎间盘突出（左侧椎间孔受堵），选择L4/5左侧小关节外侧入路，常规消毒铺巾，局麻后穿刺顺利，每阶段行1档、2档、3档低温射频1次，CT 扫描显示真空征，盘内、外注射40ug/ml浓度臭氧8ml，注入利地混合液5ml（2%利多卡因3ml+地塞米松1ml+生理盐水1ml）,观察20分钟，无全脊麻（腰麻）体征出现，向靶外注射胶原酶1200U（2瓶）(4ml),拔出穿刺针，无菌敷料盖之，观察5分钟无异常反应，安返病房。

在神经外科实习的时候，遇到了一个让我感触颇深的病人，从他的治疗过程中我感悟到了人生中最宝贵的东西——爱情。

那是一次值夜班，晚上病房里安安静静的，每个病人都很平稳，代表心脏跳动的监护仪在滴答滴答的响。

由于第二天还有手术，我们就去值班室休息了。

当时几天比较忙，我们睡得很沉。

突然值班的电话响了起来，“大夫，急诊，脑出血，病人已经拉上来了”。

当时睡意全无，穿上白大衣快速走到了病房。

担架车上面躺着一位老人，呼吸很微弱。

带教老师迅速查看了老人的瞳孔，已经不等大了，没有光反应。

马上拿出家属带来的片子，“脑干出血及左侧基底节区出血，呼吸不平稳，叫麻醉科来插管”。

我当时也慌了，知道脑干出血可能随时都会危及生命，赶紧去打电话叫会诊，同时通知手术室准备急诊手术。

一切都在有序的进行，因为平时急诊都很多，护士和大夫配合的都很默契。

当术前准备都准备的差不多的时候，我才注意到在走廊的长凳子上一直安静的坐着一位老奶奶，她是老爷爷的爱人。

家属说本来不让她来的，老人年纪也大了，老奶奶硬要求跟着来，说要一直陪着老爷爷。

老奶奶的身体还不错，我知道她不愿意听我们分析老爷爷的病情，一直在那坐着，她不敢面对这一切，只希望老爷爷能挺过去。

一切准备好后，老爷爷进手术室进行了手术。

手术比较简单，在额部钻一个孔，放一个引流管，整个过程都很很顺利。

手术后老爷爷去了ICU，稳定了两天拔管后回到了病房监护室。

老奶奶在之后的日子里一直陪在老爷爷身边照顾护理，让我们看到了无数的感动。

老爷子今年76岁，老奶奶73岁，身体还比较硬朗，要求自己照顾老伴，不让子女在这陪。

术后老爷子一直处于浅昏迷，再加上气管切开，护理起来比较困难。

每次见到老奶奶给老爷子翻身、拍背、喂营养餐，我们都能感受到一股暖流。

我们经常会听到老奶奶趴在老爷子的耳边说“咱得坚强，挺过去，你年轻的都不认输，现在也不能认输。

你得赶紧好，等好了还骑着你的电动三轮去看戏”。

住的时间长了，老奶奶也会跟我们说一些他们两个的事情。

小脑蚓部占位手术记录一、大体病理：小脑蚓部下方见一肿瘤大小约直径5cm，粘连小脑，质中，紫红色，血供较丰富。

肿瘤边界清，与小脑幕粘连明显。

二、手术步骤：1、做枕下后正中入路切口长约12.0cm，沿中线切开，骨瓣开颅，骨窗暴露窦汇及横窦。

咬出寰椎棘突及部分椎弓，止血后悬吊硬脑膜。

2、硬脑膜Y型切开，在小脑中部见肿瘤，小脑上下蚓部被肿瘤侵犯未见。

先在小脑幕缘分离肿瘤，然后在肿瘤边缘做部分分离。

肿瘤部分分离后切入肿瘤内做切除减压。

肿瘤减压后再进一步分离边缘，分块切除，镜下肿瘤全切除，脑脊液循环通畅。

创面彻底止血。

3、清点对数后缝合硬脑膜,人工硬膜修补硬脑膜缺损预防脑脊液漏。

骨瓣回置固定，留置一外引流，缝合头皮、肌层，术毕。

4、手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，未输血，生命征平稳。

三、术后评估肿瘤位于小脑，较大而且边界清，手术切除肿瘤，疏通脑脊液循环，达到减轻瘤荷症状及缓解颅高压的目的。

待术后病理回报，进一步治疗。

枕颞入路手术记录一、大体病理：右侧岩斜区见一肿瘤大小约4.0*4.0*3.0cm，实质性，黄色，稍软，血供丰富。

肿瘤与右侧三叉神经关系密切，包绕椎基动脉，与脑干粘连。

二、手术步骤：1、侧卧位，取L3/4间隙为穿刺点。

局部消毒铺巾，穿刺针进针约4.5cm，有脑脊液流出。

置入引流管深约7.0cm，缝扎固定，引流管接瓶待用。

2、头部固定消毒铺巾，做右侧颞顶枕弧形切口，皮肌瓣向下翻至外耳道上缘。

开颞顶骨窗，然后用磨钻磨平岩骨嵴，骨蜡封闭开放的气房预防脑脊液漏。

止血，消毒硬脑膜。

3、腰大池引流缓慢放脑脊液，然后弧形剪开颞底硬脑膜，轻抬颞底显露至小脑幕。

在小脑幕切迹缘可见肿瘤，遂切开小脑幕增加显露。

肿瘤表面稍作分离，而后切入肿瘤，行瘤内切除。

逐步切除肿瘤，分离与邻近神经、血管及脑组织粘连。

肿瘤较大，术野未能完全显露，予少许残留。

4、创面彻底止血，清点对数后缝合硬脑膜，再用人工脑膜修补预防脑脊液漏，留置一外引流。

完整病历姓名：李少华性别：女年龄：47岁籍贯：湖南省衡阳县职业：务农民族：汉族婚姻：已婚住址：湖南省衡阳县三湖镇永安村乐志组住院号：499369 科室：神经外科床号：37床病史陈述者：患者本人入院时间：2011年 07月19日03时30分记录时间：2011年 07月19日21时30分主诉：因硬物击伤头部9小时余入院。

现病史：患者家属诉患者07月18日晚6时左右被硬物击伤头部，当时患者感头痛，无昏迷，无呕吐及抽搐，头皮有裂伤并活动性出血，急送衡阳县人民医院诊治，给予清创缝合、破伤风等对症治疗，术后给予抗炎止血等治疗，行头颅CT示右侧颞顶硬膜外血肿，为求进一步治疗，逐来我院急诊科，以“脑血肿”转入我科。

患者起病以来，持续头痛，无呕吐。

既往史：体质一般，高血压病史2年余，在家一直服药（具体不详），慢性支气管炎及胃病史近10年，否认“肝炎”等病史，否认“糖尿病”“心脏病”等病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。

系统查询：呼吸系统：稍有咳嗽、咳痰，有胸闷、无胸痛、盗汗及咯血。

循环系统：无胸前区疼痛，有头昏、头痛，无晕厥史。

消化系统：有反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史。

泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。

血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

完整病历（二）代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变。

神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍。

个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。

月经史：12岁 3-4天/28-31天 2011年7月12日，既往月经规律，经量正常，白带正常。

婚育史：适龄结婚，G2P2，均顺产，配偶及子女均体健。

家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。

神经外科完整病历范文病历。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，神经外科。

主诉，右侧头痛伴恶心、呕吐3天。

现病史，患者自3天前开始出现右侧头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，每天约3-4次，呕吐后头痛稍有缓解。

头痛为持续性跳痛，疼痛部位位于右侧颞部，疼痛程度为6-7分，无放射痛。

伴有头晕、视物模糊，无耳鸣、耳聋。

无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。

患者无既往头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史，无过敏史。

既往史，否认。

个人史，否认吸烟、酗酒史。

家族史，否认家族遗传疾病史。

体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。

神志，清楚，对答切题。

皮肤粘膜，无黄染、紫绀。

淋巴结，未及肿大。

头部检查，头部无外伤，无局部压痛，颅神经无异常。

四肢肌力，5级。

生理反射，正常。

病理反射，未引出。

脑膜刺激征，阴性。

心肺腹，未见异常。

辅助检查：1.头颅MRI，右侧颞叶占位性病变。

2.头颅CT，右侧颞叶占位性病变。

3.脑电图，无异常。

4.血常规、生化、凝血功能，正常。

诊断，右侧颞叶肿瘤。

治疗方案，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份典型的神经外科病历范文，患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天，经过详细的询问和检查，最终诊断为右侧颞叶肿瘤。

在治疗方面，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。

希望患者能够配合治疗，早日康复。

周围神经封闭术手术记录
患者姓名：[患者姓名]
年龄：[患者年龄]
性别：[患者性别]
手术日期：[手术日期]
手术医生：[手术医生]
手术过程：
1. 患者进入手术室，并进行麻醉。

2. 在手术区域进行清洁消毒。

3. 在手术区域注射局部麻醉药物，以减轻患者的不适感。

4. 使用X射线或其他影像学技术，确定神经封闭的位置和适
当的切口位置。

5. 切开皮肤和组织，直到手术区域暴露。

6. 使用特殊工具或设备，轻轻将周围神经进行缝合或其他处理。

7. 结束手术后，进行切口止血，并缝合切口。

8. 患者转至恢复室，进行观察和监测。

操作备注：
- 手术进行顺利，未出现并发症。

- 患者在手术过程中表现平稳，无异常生命体征。

- 手术持续时间约为[手术时间]。

- 手术区域切口大小为[切口大小]。

- 切口止血满意，切口缝合整齐牢固。

术后处理：
1. 在恢复室持续监测患者的生命体征，并评估神经功能的恢复
情况。

2. 根据需要，给予适当的止痛药物，以缓解患者的疼痛。

3. 如果患者病情稳定，可以恢复饮食和日常活动。

4. 详细告知患者术后注意事项和注意事项。

术后随访：
1. 定期进行术后随访，评估患者的术后恢复情况和神经功能。

2. 根据患者的病情和需求，制定个性化的康复计划和治疗方案。

3. 患者术后随访期间需要定期复诊，以便及时发现并处理任何并发症或其他问题。

以上是一份典型的周围神经封闭术的手术记录，具体手术过程和术后处理可能因患者病情和医生的判断而有所不同。