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Gastr ointest Endosc 2005,62:6512655
编译:李建生、张明礼,郑州大学第一附属医院消化内科
美国胃肠内镜学会指南:
内镜在静脉曲张出血处理中的作用(2005年7月)
【关键词】 肝硬化;静脉曲张;出血;内镜
ASGE Guideline:the r ole of endoscopy in the manage ment of variceal he morrhage,updated July 2005.
【Key words 】 cirrhosis;variceal he morrhage;Endoscopy 中图分类号:R575 文献标识码:A 收稿日期:2006211227文章编号:1006-5709(2007)02-0000-04
上次的相关指南发布于2002年(Gastr ointest Endosc 2002;
56:618-20),此后新的信息不断出现,因此需要对原有指南及
其推荐意见进行更新。
静脉曲张破裂出血是门脉高压的一个常见而严重的并发症。肝硬化患者首次出血后的病死率可高达50%,其后的出血发作病死率为30%。最新资料显示,在最近20年间,随着血管活性药物、内镜和抗生素预防应用不断增多,住院患者病死率下降了3倍。静脉曲张出血患者的最佳治疗方案需要由包括内镜医师、介入放射医师、外科医师的团队共同决定。本指南的目的在于为内镜在静脉曲张筛查、预防首次出血和静脉曲张出血患者处理中的特殊作用提供最新和实用的策略。
1 食管静脉曲张的筛查
目前有一些能有效防止食管静脉曲张出血的预防性治疗
措施。除了内镜检查之外,尚无任何可靠的方法能够预测肝硬化患者何者有食管静脉曲张。美国肝病学会的指南建议的内镜筛查指征为:Child A 级肝硬化患者有门脉高压症表现,尤其是血小板计数<140000/mm 3,和(或)门静脉直径>13mm 者,或诊断时即为Child B 或C 级者,应行内镜筛查。胆汁淤积症患者可能合并门脉高压症,而肝功能损害和血小板计数减少会较轻。一项包括235例患者的回顾性研究结论认为,无论原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎患者,若血小板计数<
200000/mm 3
,白蛋白<40g/L,胆红素>20μmol/L,应行食管
静脉曲张内镜筛查。另有人建议所有肝硬化患者应常规行内镜筛查。食管静脉曲张内镜监视的最佳时间间隔尚未确定。建议首次内镜筛查无静脉曲张者,每3年复查内镜,有轻度静脉曲张者1～2年内复查。在嗜酒或严重肝损害所致肝硬化患者,以及有内镜下高危征(红色征)患者,食管静脉曲张可能进展较快,这一亚组患者应每年进行内镜复查。
2 预防首次出血
因为首次静脉曲张出血病死率很高,所以预防首次出血很重要。非选择性β2受体阻滞剂(如普萘洛尔或纳多洛尔),按降低基础心律25%的剂量应用,证明可以防止或者延缓首次静脉曲张出血的发生。早期应用β2受体阻滞剂能延缓小静脉曲张的进展。
不推荐内镜硬化疗法(EST )用于预防首次出血,虽然有几项
(下转第72页)
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(上接第14页)
研究显示有益,但美国一项高质量研究显示EST治疗组死亡率增加。内镜下曲张静脉套扎(E VL)能根除食管静脉曲张,并发症比EST少,疗效和β2受体阻滞剂相当。美国最近一项在肝硬化高危食管静脉曲张患者的随机研究显示,普萘洛尔治疗组的首次出血发生率和累积死亡率显著高于E VL组。一项包括8个随机对照试验、596例的荟萃分析表明,与普萘洛尔治疗组相比,E VL组首次静脉曲张出血率下降43%,虽然对死亡率没有影响,但E VL组的严重不良事件发生率明显较低。预防性套扎治疗中有较小程度的引起静脉破裂出血的风险。虽然两者疗效相当,E VL优于β2受体阻滞剂受到质疑。在大多数情况下,推荐预防性E VL用于不能耐受β2受体阻滞剂或有禁忌者,或β2受体阻滞剂不能使肝静脉压力梯度降低>20%或<12 mm Hg者。
3 静脉曲张出血的内镜治疗
3.1 内镜下静脉曲张套扎(EVL) E VL可用于控制静脉曲张出血和预防再出血。6项直接比较E VL和EST的随机前瞻性对照试验结果表明,E VL优于EST,前者消除静脉曲张更快,复发出血率低,并发症少。其中2项试验还表明E VL治疗者有生存优势。一个荟萃分析证实E VL在所有主要结果(再出血,局部并发症包括溃疡和狭窄形成,静脉曲张闭塞时间,存活率)均优于EST。与EST不同,E VL极少引起菌血症。尽管所有静脉曲张出血住院患者都应预防性使用抗生素,对高危患者使用抗生素单纯用于预防E VL后感染并发症要个体化。E VL治疗的患者食管静脉曲张复发更频繁,定期内镜监视仍显重要。由于视野不清或操作医师经验不足,E VL在活动性出血时比EST更难操作。多环套扎装置的引入使E VL被更广泛接受,更多医师优先选用E VL来根除食管静脉曲张。同时应用β受体阻滞剂能使再出血率从38%进一步降到14%。E VL与EST联用并不优于单用E VL。
3.2 内镜硬化疗法(EST) EST能成功控制90%以上患者的活动性出血,并能降低静脉曲张再出血的频率和严重程度。与食管静脉曲张相延续的胃静脉曲张,可在食管胃交界处以下行EST。孤立性胃静脉曲张行EST指征不明确。硬化疗法时,硬化剂可注射在血管内或血管旁。一些硬化剂(十四烷基磺酸钠,鱼肝油酸钠,油酸氨基乙醇,乙氧硬化醇和乙醇)已经以不同的浓度、容积和治疗间隔应用于临床。频繁治疗能使静脉曲张更快地闭塞,但其导致的黏膜溃疡也更大。EST的并发症主要有发热、胸骨后不适或疼痛、吞咽困难、注射引起的出血、食管溃疡迟发性出血、食管穿孔、纵隔炎、胸腔积液、支气管-食管瘘、成人呼吸窘迫综合征和感染性并发症。吞咽困难与硬化剂的用量呈正相关。EST引起的狭窄通常对扩张治疗有效。下述患者EST术前应预防性使用抗生素:机械心脏瓣膜者,有心内膜炎病史者,手术建立体-肺分流者,近几年植入人造血管者。有腹水者也应考虑预防性使用抗生素。
3.3 胃静脉曲张 胃静脉曲张多发于贲门并与食管静脉曲张相延续。孤立性胃静脉曲张大多位于胃底,可见于肝硬化门脉高压患者,以及脾静脉血栓形成(如由于胰腺疾病)和门静脉血栓形成。胃静脉曲张出血的特点是出血量大,可表现为大量呕血。
总体上,胃静脉曲张出血的内镜治疗成功率不如食管静脉曲张。前瞻性临床试验已经研究过的治疗方法包括注射氰基丙烯酸酯组织黏合剂、酒精、硬化剂和套扎。这些有限的小样本非对照研究结果显示成功率差别较大,难以对这些治疗方法的有效性或何者更具优越性做出定论。所有这些方法似乎都有效,但是在这些研究中再出血率和病死率都很高。没有足够的证据来推荐重复内镜治疗以闭塞孤立性胃静脉曲张或预防其再出血。
有关这些治疗技术以及注射纤维蛋白胶的几项回顾性分析表明,这些研究比前瞻性研究获得的临床成功率更高,止血率为60%～100%。氰基丙烯酸酯化合物尚未被F DA批准在美国应用。注射氰基丙烯酸酯化合物因可导致菌血症,因此,高危患者应预防性使用抗生素。
内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术 操作： 在（镇静/咽部局麻/静脉麻醉/静脉麻醉+气管插管），内镜下进行（高频点凝切除治疗/黏膜切除治疗（EMR）/黏膜下层剥离术治疗（ESD））风险： 1.胃肠道准备所造成的水电解质紊乱、低血糖等并发症。 2.药物不良反应、麻醉意外。 3.局部损伤：咽喉部、胃肠粘膜损伤、食管粘膜撕裂等。 4.消化道出血。 5.消化道穿孔。 6.心脑血管意外。 7.部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。 8.少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。 9.部分病例由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。 10.因各种原因（如患者疾病原因、解剖异常等）不能完成治疗或一次性完成治疗。 11.术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。 12.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重，甚至死亡。 13.其他。
（以上内容为医师所告知患者的病情、所需手术／操作／治疗及其风险。） 相关替代治疗方案： 外科手术治疗。 相关替代治疗方案的风险： 外科手术治疗：优点：可以完整的切除病变组织，部分病例可以根治。缺点：（1）手术创伤大，住院时间长；（2）费用相对要高；（3）并发症相对多。 患者声明： 1.医生已向我解释内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关内容。 2.我已了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关风险，以及这些风险带来的后果。 3.我同意授权操作相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。 4.我了解当内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。 5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。 6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。 7.我已了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术中所取器官或标本将由院方处理。 8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。 9.医生已解释患者预后及不进行内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术
小肠出血并不常见，约占全部消化道出血病例的5%~10%。近年来，随着胶囊内镜、小肠镜及放射影像等小肠检查成像技术的出现及运用推广，大多数患者的出血原因可以被明确诊断。因此，越来越多的学者倾向于用更为明确的“小肠出血（SBB）”来取代此前定位不够明晰的“不明原因消化道出血（OGIB）”。 SBB具体可以区分为：显性小肠出血，指患者存在黑便或便血，同时检出出血病灶；以及隐性小肠出血，指患者存在缺铁性贫血，有/或者没有粪隐血阳性，同时检出小肠出血病灶。此外，将“不明原因消化道出血”仅用于定义经消化道全程检查等仍然无法定位出血部位的病例，可能包括小肠以外来源的出血。 近期，《美国胃肠病学杂志》（Am J Gastroenterol）刊出的美国胃肠病学院（ACG）制订的小肠出血诊治临床指南，详述了小肠出血的定义、流行病学特征、病因、诊断及治疗方法等，本文拟带领读者进行重点内容的相关回顾。 小肠出血的内镜检查流程及推荐等级 1. 对于反复呕血、黑便或既往检查不完善的患者，可以考虑行第二次胃镜检查（推荐级别：强，证据水平：低）。 2. 对于反复便血或者临床证据提示下消化道出血的患者，可以考虑行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐，证据水平：极低）。 3. 如果两次检查都正常，下一步应该行小肠检查（推荐级别：强，证据水平：中等）。 4. 可以考虑推进式小肠镜作为怀疑小肠出血患者的二线检查方案（推荐级别：有条件推荐，证据水平：中等）。 5. 胶囊内镜（CE）应视为上下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选
检查方式（推荐级别：强，证据水平：中等）。 6. 由于胶囊内镜在十二指肠和近端空肠处病变的检出率较低，因此当怀疑此处病变时，推荐行推进式小肠镜检查（推荐级别：强，证据水平：极低）。 7. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠（推荐级别：强，证据水平：中等）。 8. 多种器械辅助式小肠镜（包括双气囊内镜、单气囊内镜及螺旋外套管式小肠镜，下文统称“小肠镜”）检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强，证据水平：高）。 9. 术中小肠镜检出率高，但属有创诊治方法，应限制在无法行小肠镜检查的患者中使用，例如患者有手术史及肠道黏连（推荐级别：强，证据水平：低）。 10. 胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于大量出血或存在胶囊内镜检查禁忌的患者（推荐级别：强，证据水平：高）。 小肠出血的治疗方案及推荐等级 1. 对经胶囊内镜或小肠镜发现活动性出血灶，且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强，证据水平：极低）。 2. 对疑似小肠出血但经小肠检查结果阴性的患者，建议以保守治疗为主，可根据缺铁性贫血的程度予口服或静脉补铁。此种情况下，胶囊内镜发现的小血管性病灶可以暂不处理（推荐级别：强，证据水平：极低）。 3. 如果上述患者出现持续性出血及进行性贫血加重，推荐采取进一步诊断措施，包括重复上、下消化道胃肠镜检查、胶囊内镜和（或）小肠镜检查、CT 或MRI血管造影等（推荐级别：强，证据水平：极低）。
美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册2007 W期 规则 A.枕区α节律占记录帧50%以上判读为W期。 B.α节律没有出现在记录帧，但存在下列特征之一者，判读为W期： ⑴频率在0.5 – 2Hz的眨眼动作； ⑵阅读眼动； ⑶不规则的共轭快速眼动伴正常或增强的颏肌电。 N1期 A．有α节律者，如α节律减弱并被低波幅混合频率活动取代，且后者占一帧的50%以上，判读为N1期。 B．无α节律者，呈现下列现象之一时，判读为N1期： ⑴较W期脑电背景频率减慢≥1Hz的4 – 7 Hz脑电波； ⑵顶尖波； ⑷缓慢眼动； N2期 A．N2期睡眠起始判读规则 如果判读帧牵绊真或前一帧的后半帧存在与觉醒无关的K复合波、睡眠梭波，判读为N2期开始（不符合N3期标准）。 B．N2期睡眠持续判读规则 数帧不含K复合波或睡眠梭形波的低波幅混合频率脑电活动，如果此前存在①非觉醒相关性K复合波或②睡眠梭形波，继续判读为N2期。 C．N2期睡眠终止判读规则 出现以下事件之一，判读为一段N2期结束： ⑴转为W期； ⑵一次觉醒转换为N1，直到出现非觉醒相关性K复合波或睡眠梭形波（图1） ⑶一次大体动伴随缓慢眼动和低波幅混合频率脑电没有非觉醒相关性K复合波或睡眠梭
形波（大体动之后记录帧判读为N1期；如果没有缓慢眼动判读为N2期；含大体动记录帧判读规则见大体动部分）（图2） ⑷转为N3期 ⑸转为R期 N3期 规则：当慢波活动占一帧的20%以上时判读为N3，不用考虑年龄因素。 R期 规则 A．记录帧呈现下列所有现象时判读为R期： ⑴低波幅混合频率脑电波； ⑵低张力颏EMG； ⑶快速眼动。 B．R期睡眠持续判读规则 对于符合上述A项判读规则的一帧或多帧R期，其后连续数帧无快速眼动，此时如果EEG 持续显示为低波幅混合频率活动，没有K复合波或睡眠梭形波，而且颏肌电张力仍低，判读为R期（图3）
4 诊断试验在临床实践中的应用4.1 需要内镜检查的H. pylori 检测法 如果根据患者的临床症状认为有必要进行内镜检查，最好是采取基于活组织检查的内镜检查试验。如果患者近期未接受铋、抗生素或PPI 治疗，最好采用RUT 法，因其既精确，又廉价。如果在内镜检查时发现黏膜异常，则需要获取活组织样本进行进一步组织学评估。问题是大多数需要上消化道内镜检查的患者都正在接受酸抑制剂(如PPI 或H 2RA)治疗，或者近期接受过抗生素或铋的治疗。无论是否对该类患者进行了RUT 检测，或者打算在其停止服用上述药物一段时期后进行UBT 或FAT 检测，其均适宜接受活组织学检查。一些病例系列和群组研究结果表明，RUT 和组织学检查的灵敏度在活动性溃疡出血的情况下可能会降低[19-20，71-72]。这些研究结果显示，尽管用上述2种H. pylori 感染鉴别法所获得的阳性结果是可信的，但在急性上胃肠道出血情形下，其出现假阴性检测结果的几率可能有所增大。但该研究结果并未在最近于美国进行的一项前瞻性队列研究中得到证实[22]。在该项研究中，61位静脉曲张出血患者因急性出血而行首次活组织内镜检查，以确认是否感染H. pylori ，1个月后再重复检测一次。结果显示，前后2次RUT 和组织学检查的灵敏度没有显著差异，然而，RUT 的灵敏度在这2次检测中均相对较低，其中第1次为79%，第2次为71%。在此需强调，无论选择相信哪一个检测结果，RUT 检测结果呈阳性就足以表明活动性H. pylori 感染的存在。另外还需强调，在急性上消化道出血情形下，如果RUT 和/或组织学检测结果呈阴性，还需采用其他检测方法进行验证。抗体试验是一种较灵敏的非内镜检查试验。因为胃溃疡患者中H. pylori 感染的预备调查率较高，因此其抗体试验的PPV 也相当高(图1，国外医药抗生素分册，2007，28(6):280)。此外，在患者停止使用含铋化合物、抗生素或PPI 一段时间后，可以进行UBT 或FAT 检测。最近的研究表明，如此操作使新近溃疡出血患者H. pylori 感染的检出率大幅增加。最近在西班牙进行的一项回顾性研究发现， 解读美国胃肠病学会幽门螺旋杆菌感染治疗最新指南(续一) 姚瑜 编写 （中国医药集团四川抗菌素工业研究所，成都 610051） 关键词：Helicobacter pylori ；消化性溃疡；诊断试验；内视镜检查；治疗指南 中图分类号：R978.1 文献标识码：A 文章编号：1001-8751(2008)01-0036-08 79%(57/72)溃疡出血患者在停止给予上述药物一段时期后进行的UBT 显示出H. pylori 感染阳性结果，而采用急诊内镜检查时却未检出H. pylori [73]。 4.2 对未经调查的消化不良患者的检测 美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association)和美国胃肠病学会等机构均赞同对未经调查的消化不良患者实行“检测和治疗”策略[15，74]。这2篇参考文献均强调，在H. pylori 感染率高，如市区或居住着大量移民的社区内，抗体试验的PPV 相对较好，因此要提供可接受的H. pylori 感染筛查手段。然而，在H. pylori 流行率低的地区，抗体试验的PPV 则较差[85]，此时仅以抗体试验的正负结果来判断是否发生H. pylori 感染不比掷硬币的可信度更好(图1)。因此，当种群中H. pylori 感染的流行率低时，应避免使用抗体试验，或者即便使用了抗体试验而且其结果呈现阳性时，还应该在开始H. pylori 根除治疗前用能够鉴别活动性H. pylori 感染的UBT 或FAT 方法对检测结果进行验证[74-75]。 4.3 抗生素治疗后的H. pylori 根除验证试验 理想状态下，对所有接受了治疗的患者均应进行H. pylori 根除检测。遗憾的是，全世界的治疗后H. pylori 根除试验方法既不适用，也不廉价。自从美国胃肠病学会上一次出版H. pylori 感染治疗指南后[3]，主要根据专家们的一致意见，将抗生素治疗后应该接受H. pylori 根除验证的患者范围进一步拓展，其中包括：(1)患有H. pylori 相关性溃疡的所有患者；(2)采用“检测和治疗”策略后仍持续有消化不良症状的个体；(3) H. pylori 相关性MALT 淋巴瘤患者；(4)已经进行了早期胃癌切除术的个体。 当有必要进行H. pylori 根除验证时，通常应在完成治疗至少4周后进行。由于内镜检查试验的费用高，故只在有其他原因的临床指征时采用。如果采用内镜检查来验证H. pylori 根除与否，多数人支持采用组织学检测或组织学与RUT 相结合的方法，因在治疗后单独使用RUT 的灵敏度有所降低[76]。当不必要采用内镜检查随访时，用于验证H. pylori 感染根除与否的最好方法是UBT 。正 ·合理用药·
美国胃肠病协会(AGA指南建议：缺铁性贫血的胃肠道评估贫血是临床常见诊断，最常见的原因为铁缺乏。 缺铁性贫血的病因可能包括铁摄入不足，铁吸收不良，和/或消化道及其他部位血液的慢性丢失。 胃肠道恶性肿瘤是缺铁性贫血最严重的潜在病因之一，其他常见胃肠道病因还包括消化性溃疡、腹腔疾病、炎症性肠病，或其他胃肠道病变等。及时的检测和治疗能潜在改善生活质量和临床预后。 2020年8月，美国胃肠病协会(AGA)发布了缺铁性贫血的胃肠道评估指南，该份指南为AGA的官方建议，建议均由AGA研究所临床指南委员会提出，并经AGA管理委员会的通过。具体陈述见下文。 01对于贫血患者，若要通过检测铁蛋白判断其贫血是否由铁缺乏所致，AGA建议将健康人铁蛋白阈值的定义值提高至45 ng/ml，而不是15 ng/mL。 强烈推荐，证据质量中等。
根据一项对55项研究的系统性评价，研究人员发现，若将非缺铁性贫血人群的铁蛋白阈值设为45 ng / mL（即若测出铁蛋白< 45 ng/mL，则诊断为缺铁性贫血），则该项检测对缺铁性贫血铁诊断的敏感性为85%，特异性为92%。相反，若将铁蛋白的阈值降低至15 ng / mL，则检测的的敏感性仅为59％，特异性为99％。 45 ng/mL的铁蛋白阈值能最大化缺铁性贫血的检测灵敏度，同时假阳性率在接受范围内。 注意，对于患有炎症性疾病或慢性肾脏疾病的患者，在诊断缺铁性贫血时，可能需要同时参考其他实验室检查结果，例如C反应蛋白，转铁蛋白饱和度或可溶性转铁蛋白饱和度等指标（建议将这段往后）。 此外，还须注意的是，该条陈述没有提到对非贫血患者诊断缺铁性贫血的铁蛋白阈值。 02 对于男性，和无症状性缺铁性贫血的已绝经妇女，AGA建议行双向内镜检查，包括食管胃十二指肠镜与结肠镜，而不是不做内镜检查。 强烈推荐，证据质量中等。
肠外与肠内营养临床应用原则 （摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”） 前言 ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。 临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。 “肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标： 1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展； 2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导； 3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。 指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）： A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；
消化道息肉内镜治疗操 作规范 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
消化道息肉内镜治疗操作规范 【胃息肉、结肠息肉治疗适应症】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1. 无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2. 消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<２cm； 3. 病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在３０个以内； 4. 局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 【胃息肉、结肠息肉治疗禁忌症】 1. 患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者； 2. 有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者； 3. 息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>２cm或大肠息肉基底>１．５cm 者；
4. 息肉型癌已浸润恶化者； 5. 已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6. 糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）。 7. 患者及家属不合作者。 【胃息肉、结肠息肉治疗的术前准备】 患者准备 1. 检查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用３d止血药物。 2. 胃及十二指肠息肉患者术前禁食１２h。 3. 大肠息肉患者术前３d无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作；术前１d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泄，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 【胃息肉、结肠息肉治疗的器械准备】 1. 高频电发生器 2. 各型治疗用内镜均可选用，以双活检通道者更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。
睡眠医学中心医师简介 唐向东，临床医学博士，教授，博士生导师，睡眠医学中心主任，神经生物检测中心主任 专业特长：睡眠呼吸与睡眠障碍 门诊时间：每周一、二和四上午 1996年在华西医科大学获临床医学博士学位。1998-2008年，在美国宾夕发尼亚大学完成睡眠医学博士后培训后，在美国东弗吉尼亚医学院睡眠研究室先后担任副研究员和助理教授。负责和参与美国国立卫生院、美国睡眠研究会、中国国家自然科学基金及卫生部科研课题7项。2008年回国工作，担任四川大学特聘教授。已发表SCI收录论文37篇，SCI收录摘要60余篇，被引用500余次。其中在国际睡眠医学领域的权威学术期刊“SLEEP（睡眠，IF 5.2）”杂志上发表论文8篇，系该刊在1970年代创刊后发表论文最多的华人学者。获美国睡眠研究会学术奖励2次。现任中国睡眠研究会理事及睡眠与心理卫生专业委员会副主任委员。 周光耀，临床医学博士，教授，硕士生导师，耳鼻咽喉-头颈外科鼾症中心医疗组长 专业特长：睡眠呼吸与睡眠障碍 门诊时间：每周五上午
1993年毕业于贵阳医学院，获临床医学硕士学位；1996年毕业于华西医科大学，获临床医学博士学位。毕业后留校从事医疗、教学、科研工作，具有丰富的临床经验。获得省级和市级科技进步奖2项，发表论文40余篇。任中华医学会会员，“中国耳鼻咽喉-头颈外科杂志”编委。 郑重，中西医结合医学博士，副教授 专业特长：睡眠障碍的中医治疗 门诊时间：每周五下午 1988毕业于成都中医药大学，2006获中西医结合医学博士。先后参加省、部级和国家自然科学基金科研项目12项，参编专著2部，发表学术论文16篇，其中SCI收录论文2篇。擅长睡眠障碍的中医和物理治疗。 黄莉莉，中药学博士，博士后，副教授 专业特长：睡眠障碍药物治疗咨询 1999年毕业于黑龙江中医药大学，2009年在黑龙江中医药大学获中药学博士学位，现为华西医院睡眠医学中心博士后。主持国家自然科学基金青年基金项目1项，发表SCI收录摘要1篇，获黑龙江省政府科技二等奖1项。 邹可，医学硕士，主治医师 专业特长：睡眠障碍
2019版：美国胃肠病协会临床实践指南解读：胃黏膜肠上皮化生的管理 （全文） 胃癌在全球癌症相关性死亡率中排名第3位。每年全球新发病例超过100万，其中绝大多数为非贲门型胃癌，主要发生于胃窦、胃角、胃体及胃底部[1,2]。幽门螺杆菌（Helicobactor pylori，H. pylori）慢性感染是非贲门肠型胃癌的主要危险因素，全球至少80%胃癌可归因于H. pylori 感染。非贲门肠型胃癌的发生通常经历正常胃黏膜—非萎缩性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—胃癌的过程（Correa级联反应）[3]。内镜下胃黏膜活检可发现癌前病变，近年来胃癌筛查和监测也引起了广泛关注。在东亚，以人群为基础的筛查已在胃癌高发国家如日本和韩国开展；通过筛查提高了早期胃癌检出率，也使死亡率显著降低[4,5]。而在胃癌发病率低的国家如美国，全民范围的筛查尚未得到认可；而对特定人群如具有组织学危险因素、特定种族及来自胃癌高发区的移民等是否有必要进行筛查和监测仍需明确。 胃黏膜肠上皮化生（gastric intestinal metaplasia，GIM）为发生异型增生前的组织学改变，与胃癌发生风险增加相关，在胃癌筛查和监测中可作为一种特异性的标志[3]。但是，目前全球对GIM的管理模式尚存在较大差异，也缺乏基于循证医学证据的GIM患者管理指南。因此，美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）发布本指南[6]，指导临床医师对常规内镜检查中偶然发现GIM的患者进行管理。
一、指南解读 本指南基于PICO框架确定了对于常规内镜检查中发现GIM的患者管理中的3个主要临床问题。PICO框架包括如下要素：人群（Population）、干预措施（Intervention）、比较（Comparator）和结局（Outcome）。1．对于GIM患者，是否需要进行H. pylori检测和治疗 H. pylori是胃癌的致癌因子，全球范围内89%的非贲门型胃癌与H. pylori感染有关[7]。既往22项相关研究（包括7项随机对照和3项队列研究）探讨了对于组织学检查发现GIM的患者是否应予根除H. pylori治疗，结果显示：与安慰剂相比，对于存在或不存在GIM者，根除H. pylori 可使胃癌发生总体风险减少32% （风险比0.68，95%CI：0.48~0.96），胃癌死亡总风险降低33%（风险比0.67；95%CI：0.38~1.17）。对于存在H. pylori感染的GIM患者，根除H. pylori也可显著降低胃癌发生风险（风险比0.76；95%CI：0.36~1.61）。鉴于H. pylori感染与胃癌发生风险的相关性，AGA强烈推荐对于内镜检查偶然发现GIM的患者，应予检测并根除H. pylori治疗。支持这一推荐的证据质量为中等，部分原因是由于目前尚缺乏根除H. pylori后对于GIM患者结局（胃癌死亡率）影响的相关研究。此外，研究结果很大程度受失访偏倚的影响；且这些研究均在中国本土人群中开展，而不同人群中的胃癌风险本身也存在差异。2．对于GIM患者，是否需要常规进行内镜随访与监测 GIM患病率约5%，GIM患者年胃癌发生风险仅为0.16%，10年累积风险约1.6%。目前尚无证据表明内镜监测可影响GIM患者胃癌发生率或死亡率，故AGA不推荐对GIM患者常规进行内镜监测。对具有胃癌高风
临床共识--美国神经病学会（AAN）指南：有关贝尔麻痹诊疗中皮质醇及抗病毒药物使用的循证证据 Bell麻痹是一种由未知原因引起的急性局灶周围神经功能障碍；是神经内科的常见疾病，年发病率为20/10万人。尽管Bell麻痹的诊断很容易，但接近30%的患者面神经功能无法完全复原。2001年，AAN公布了Bell麻痹诊疗指南，推荐使用类固醇激素和抗病毒药物促进面神经功能的恢复。2012年，AAN对2000.06-2012.01期间的相关研究进展做了循证医学分析，并对2001年的指南中的内容进行了修正。 推荐意见1：关于Bell麻痹患者中类固醇激素的应用。 对于发病3天内的Bell麻痹患者，推荐使用类固醇激素促进患者面神经功能的恢复（强的松，50-60mg/天，使用10天）。研究显示：该用法引起的激素相关副反应多为临时症状且症状轻微，常见的副反应包括失眠和胃肠道症状。 但是，该指南指出：尽管有较强的证据显示类固醇激素能促进Bell麻痹患者面神经功能的恢复，但并不意味着所有的Bell麻痹患者都需要接受类固醇激素治疗，而应该根据患者的具体情况分析类固醇引起并发症的风险。对于伴有糖尿病，肥胖，骨质疏松等疾病的患者，不宜用类固醇激素治疗。 对于发病7天以后的Bell麻痹患者，目前尚无有力证据显示使用类固醇激素促进患者面神经功能的恢复。理论上看来使用类固醇激素应该能够促进患者面神经功能的恢复，但具体应用更要根据患者情况具体分析，避免因类固醇激素的副作用而引起患者的其他临床问题。 推荐意见2：关于Bell麻痹患者中抗病毒药物的应用。 目前尚无研究显示对于发病3天内的Bell麻痹患者，抗病毒药物能够显著改善患者面神经功能。只有级别较低的证据显示抗病毒药物与类固醇激素联用与单用类固醇激素相比能够轻微改善患者面神经功能。 因而使用抗病毒药物时应明确以下两点：（1）目前对于抗病毒药物能否改善患者面神经功能尚无定论。（2）即使抗病毒药物能够改善患者面神经功能，其改善程度也相当有限。在此两点基础上，可根据患者的具体情况，权衡是否需使用抗病毒药物。
消化道息肉内镜治疗操作规范 【胃息肉、结肠息肉治疗适应症】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1. 无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2. 消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<２cm； 3. 病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在３０个以内； 4. 局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 【胃息肉、结肠息肉治疗禁忌症】 1. 患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者； 2. 有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者； 3. 息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>２cm或大肠息肉基底>１．５cm者； 4. 息肉型癌已浸润恶化者； 5. 已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6. 糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）。 7. 患者及家属不合作者。 【胃息肉、结肠息肉治疗的术前准备】 患者准备 1. 检查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用３d止血药物。 2. 胃及十二指肠息肉患者术前禁食１２h。
3. 大肠息肉患者术前３d无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作；术前１d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泄，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 【胃息肉、结肠息肉治疗的器械准备】 1. 高频电发生器 2. 各型治疗用内镜均可选用，以双活检通道者更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。 3. 电凝电切圈套器及其附件（三爪钳、圈套器、异物网篮等），最好用前端绝缘的圈套器。 4. 检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切圈套器与高频电发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切圈套器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。 5. 严格按高频电电凝电切等安全使用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。 【胃息肉、结肠息肉高频电治疗的操作方法及程序】 1. 患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁贴近和易于观察为原则。 2. 用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。 3. 常规插入内镜，发现息肉，充分确认其位置、大小、形态后，反复冲洗，吸尽息肉表面粘液及周围液体，使其暴露良好，便于息肉电凝电切操作。同时，必须吸净胃肠腔内的气体，尤其在大肠息肉切除时更须注意，必要时置换空气，以防易燃易爆气体在通电时发生爆炸。 4. 选择合适的电切圈套器，经内镜活检管道插入胃肠腔。在内镜直视下，在靠近息肉处张开圈套，将息肉套入圈套器内。于息肉根部逐渐拉紧套圈，但切勿用力过度，防止勒断蒂部导致出血。 5. 拉紧套圈后，息肉因血流阻断而顶端变为紫色，启动高频电源，脚踏开关通电，先电凝后电切。间断通电时间每次１～２s，一般不超过４s，直至息肉被电切成功。 6. 仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪钳、圈套器或网篮捞取息肉，连同内镜一并取出。 【胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理】 1. 出血在手术操作过程中或手术后均可发生出血。出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除后可表现为
台灣睡眠醫學學會專業睡眠機構 基本資格評鑑表 (A)機構設置及工作人員 1.睡眠中心名稱: 地址: 電話: 傳真: 電子信箱: 成立日期: 網頁: 2.睡眠中心負責醫師: 是否為睡眠醫學學會會員 是□否□ 是否為合格專科醫師 是□科別 否□ 開始任職睡眠中心日期: 3.工作人員:請列出全部睡眠檢查室工作人員 收件日： 書面審查日： 實地審查日：
可以提供會診的科別有那些?(例如內科、胸腔科、心臟科、神經科、牙科、精神科、耳鼻喉科和小兒科) 診斷的過程中，那些方面會會診這些科別? 那些醫師或部門會轉介病人到睡眠檢查室? 是否有睡眠疾病的門診?是□否□ 睡眠門診的看診時間?(科別醫師?每週幾天?每天幾小時?) 接受攜帶式睡眠監測者:每週幾個晚上?每個晚上幾位? 接受住院中睡眠檢查者:每週幾個晚上?每個晚上幾位? 接受門診預約之睡眠檢查者:每週幾個晚上?每個晚上幾位?
5.睡眠檢查室的夜間人力如何安排?請檢附過去3個月班表備查 (每位夜班技術員平均照顧病人數) 6.緊急處置計畫流程 啟動緊急程序時機為何 描述夜間緊急狀況發生時可連絡醫師及醫師是否具備睡眠醫學知識 連絡急救人員之鑑別方法 描述技術人員之特定職責 7.提出睡眠檢查(PSG)的品質?請描述標準操作流程 8.人員進階訓練 睡眠中心的醫師、技術員是否接受在職進修訓練?固定期間的訓練嗎? (包含睡眠學會學分與內部定期會議) 是否提供外院醫師及技術人員的訓練? 固定期間的訓練嗎? (B)病人及睡眠醫療服務 1.睡眠中心的診斷指標(列出最常見的診斷)
上表中所列出的診斷是用何種方法? (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) 2.接受攜帶式睡眠監測的排檢時間需要多久?
消化道息肉内镜下治疗 消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下金属圈套切断息肉，息肉蒂部注射 无水乙醇等药物或冷冻治疗，电凝电切术，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。 本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整 体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状（如出血、梗阻等）的目的。 [适应证] 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉 直径一般应〈2cm; 3.病理组织学证实为非浸润型者； 4.多发性息肉数目在30个以内； 5.局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 [禁忌证] 1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者； 2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠 正者； 3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底＞2 cm或肠息肉＞1.5cm者； 4.息肉型癌已浸润恶化者； 5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6.患者及家属不合作者。 [术前准备] 1.患者准备 （1）检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用3止血药物。 （2）胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。 （3）大肠息肉患者术前3d进无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作；术前1d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泻， 以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 2.器械准备 （1）高频电流发生器 （2）各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。 这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。 （3）电凝电切圈套器及其附件（三爪钳、圈套器、异物网篮等）最好用前端绝缘的圈套器。 检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切圈套器与高频电流发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切圈套器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。 严格按高频电流电凝电切等安全使用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。 [操作方法及程序] 1.患者通常取左侧卧位。根据息肉位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位， 但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。
全国规划教材《精神病学》第八版编写大纲 一、总体构思 （一）主要参考书 1世界精神病学协会（WPA）、美国精神病学会、欧洲精神病学会对医学生精神病学课程设置2对第四4~7版的反馈意见 3国际知名教科书，如牛津《精神病学》等 （二）编写注意事项与选材 1.基本知识、基本理论、基本技能(三基): 依据学生水平，在校时间，教材内容在深度和广度 上要强调三基，使学生能掌握各学科的基础理论、基本知识、基本技能，注意培养学生的学习方法和临床思维方法，为毕业后学习打下基础 2.思想性、科学性、启发性、先进性、适用性(五性) 3.人文（社会、文化、伦理、患者隐私、歧视与偏见等等），态度(服务理念、医患关系、职 业精神等等）、理念（心身统一的哲学思想、大精神科概念、精神疾病属性)的培养 在知识与技能方面, 根据其重要性与适用性可分为: 1必须要掌握的(must know, minimal requirement) 2应该要掌握的(should know) 3最好要掌握的(nice to know) 因此在选材时, 把“必须要掌握”的写透, 可适当涉及”应该要掌握的”, 尽可能少写”最好要掌握”的内容。决定上述重要性与适用性时, 主要考虑: 1.对象: 本科生, 毕业后大部分不从事精神科临床 2.疾病谱的变化 3.服务理念、服务对象变化 4.向综合医院精神卫生服务、社区服务方向发展变化 5.新的精神卫生法所强调的服务重点与难点，如非精神病性疾病、成瘾性疾病、脑与躯体相 关精神疾病以及综合医院联络咨询等等 （三）主要变化 1．采用国际分类（ICD-11）最新分类，同时参考美国分类与诊断标准（DSM-5）； 2．强调综合医院的精神卫生服务； 3．更加简练、更加基础、更加可读、更加有趣； 5．调整、增加Box，有助于读者理解、思考，并增加趣味性 6．进一步保证质量，互校，主编、副主编把关。
食管胃静脉曲张及其出血的预防与治疗美国肝病研究学会(AASLD)和美国胃肠病学院 (ACG)诊治指南 顾而立高建萍王虹 美国肝病研究学会（AASLD）和美国胃肠病学院（ACG）最近批准食管静脉曲张及静脉曲张出血临床实践指南，刊登于Hepatology，2007，46：922 938，现将主要内容介绍如下。（文中斜体罗马数字表示循证医学证据级别。A为多中心临床试验或Meta分析，B为单个随机试验或非随机化研究，C为专家共识、病例报道或标准化治疗。） 一、门脉高压的评估和病程 (一) 门脉高压的评估肝硬化是门脉高压最重要的病因。纤维组织增生及再生结节形成导致肝脏结构破坏和重建，再生结节内动静脉短路使血流阻力增加，使门脉压力升高。此外，内生一氧化氮（NO）减少而引起的肝内血管收缩，肝内阻力可增加20％～30％，并加重门体循环分流，但无论分流程度如何，门脉高压始终存在。门静脉血流阻力增加（肝内及分流），加之门脉血流量增多的因素，导致门静脉压力梯度增加。 肝静脉楔压（WHVP）虽是间接的测量方法，但是首选的方法。通过肱静脉插管，在肝静脉中置入导管，楔入最小的分支，测得肝静脉楔入压。WHVP的数值减去游离肝静脉压力（FHVP）称肝静脉压力梯度（HVPG）。 HVPG测量的是肝窦压力，因而肝硬化等肝内原因引起的门脉高压会升高，而门脉血栓等肝前性原因引起时正常。HVPG正常值为3～5 mm Hg，其变化对于评估食管胃静脉的进展、门脉高压非静脉曲张并发症的发展及死亡有预测价值。单次测量对代偿与失代偿肝硬化的预后有意义，而连续测量则可监测药物治疗反应及肝病进程。但是由于HVPG是有创性检查，需要训练有素的操作人员，普遍应用受限。 （二）食管胃静脉曲张的自然病程食管胃静脉曲张是肝硬化最常见的致死性并发症，通常这些患者的HVPG在10～12 mm Hg以上。约50％肝硬化患者有食管胃静脉曲张， Child A级患者的发生率为10％，而Child C级达85％。 患者一旦形成肝硬化，将以每年8%的比例发展为静脉曲张。HVPG>10 mm Hg是首次内镜筛查静脉曲张最有力的预测指标。内镜下表现为细小的食管静脉曲张者每年有8%进展为粗大的静脉曲张。失代偿肝硬化（Child B及C级）、酒精性肝硬化及基线内镜检查存在红色征是进展为大静脉曲张的主要相关因素。 每年有5％～15％的静脉曲张者发生曲张静脉破裂出血，粗大静脉曲张患者首次出血的风险最高（每年15％），其他高危因素包括失代偿肝硬化(Child B/C)及内镜下出现红色征。虽然40%以上食管静脉出血可自动停止，过去10年治疗手段也有了很大进步，但6周内病死率仍至少有20％。出血后24 h内患者的HVPG仍>20 mm Hg是早期再发出血（入院1周内再发出血）的高危状态，后者出血更难控制，1年死亡率更高(约64%)。未经治疗的患者，远期再次出血的发生率可达60%，大多数在出血后1～2年内发生。 曲张静脉的直径是决定其壁张力的重要因素，而后者又可能是决定曲张静脉破裂的主要因素。在相同的压力下，直径越大的曲张静脉越易破裂。曲张静脉内的压力也是决定其壁张力的因素之一，内压与HVPG直接相关。随着HVPG下降，破裂的风险也随之降低，当HVPG减少到<12 mm Hg时，曲张静脉出血几乎不会发生。HVPG较基线水平下降>20％时，再出血的风险也显著下降，发展为腹水、自发性腹膜炎及死亡的风险也将随之降低。 （三）胃静脉曲张门脉高压患者约5％～33％发生胃静脉曲张，较食道静脉曲张的发生率低。胃静
消化道息肉内镜下治疗操作规范 消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下高频电凝电切，息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。 本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状(如出血、梗阻等) 的目的。 【适应证】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应＜2cm； 3.病理组织学证实为非浸润型者； 4.多发性息肉数目在30个以内； 5.局限于粘膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 【禁忌证】 1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者；
血小板减少或凝血酶凝血时间延长，出、有出血倾向，2. 原时间延长，经治疗无法纠正者； 3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>2cm或大肠息肉基底>1.5cm者； 4.息肉型癌已浸润恶化者； 5.已安装心脏起搏器或置人金属瓣膜者(相对禁忌)； 6.患者及家属不合作者。 【术前准备】 1.患者准备 (1)检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间、肝功能试验、心电图描记、有条件者术前应用3d止血药物。 (2)胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。 (3)大肠息肉患者术前按结肠镜术前准备，忌用甘露醇导泻，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 2.器械准备 (1)高频电流发生器； (2)各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。 (3)电凝电切圈套器及其附件(三爪钳、圈套器、异物网篮等)，最好用前端绝缘的圈套器。 检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切套圈器与
DSM-IV美国精神疾病诊断标准 关于DSM-IV的介绍 美国精神病学会（APA）从1952年起制订《诊断与统计手册：精神障碍》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）；后来称之为DSM-Ⅰ。1968年制订了第二版，DSM-Ⅱ。从1974年着手制订而在1980年正式出版的DSM—Ⅲ特别受到重视，因为它有一整套临床工作用的诊断标准，对于美国的、甚至世界各国的精神病学家说来，不论于临床工作、还是科学研究，都有很大帮助。1987年APA又修订出版了DSM-Ⅲ－R.但是，精神医学发展迅速，这也已不能适应需要，所以从1987年起就开始着手DSM－Ⅳ的制订。 在历届主席的支持下，APA组织了一个工作班子DSM－IV制订工作组，主席为Allen Frances，副主席为H.A. Pincus，共有Nancy C. Andreasen与R.L.Spitzcr等27名成员。下设13个起草小组，每组5～12人，各负责起草一个部分。 组长分别是：焦虑性障碍，M.R.Liebowitz； 谵妄、痴呆、及遗忘，G.J.Tucker； 首次诊断于童年期的精神障碍，D.Shaffer与M.Campbell； 进食障碍，B.T.Walsh； 心境障碍，A.J.Rush； 多轴诊断，J.B.W.Williams； 人格障碍，J.Gunderson； 月经前精神障碍，J.H.Gold；
适应性障碍等，R.E.Hales； 精神分裂症，N. C. Andrcasen； 性障碍，C.W. Schmidt； 睡眠障碍，D.J.Kupfer； 物质所致精神障碍，M.A.Schuckit。 每个小组在起草前先广泛复习文献，重新分析已有的资料数据。起草后，将草稿交50 ～100位顾问专家征求意见（包括我国杨德森教授）。同时又征询了60多个有关学会（如美国心理学会、美国护理学会等）的看法；也与WHO的ICD—10制订小组交流意见、APA 又在Hospital and Community Psychiatry杂志上辟专栏进行讨论.然后进行了12次现场测试，共计70余单位参加，涉及6000余病例。2年前，APA出版了一本“DSM－Ⅳ意见选择书”，广泛征求世界各国专家的看法。1993年最后定稿，1994年5月正式出版。 为了提供我国精神卫生上作者学习参考，我们把DSM一Ⅳ主要类别的诊断标准译成中文，作为本刊的增刊，最后还附上“鉴别诊断”（Dicision Tree），供实际临床应用时参考。 在原书序言中，关于什么叫精神障碍，有一段相当详尽精辟的定义，现附译后：“精神障碍是发生于某人的临床上明显的行为或心理症状群或症状类型，伴有当前的痛苦烦恼Distress）（例如，令人痛苦的症状）或功能不良（disability）（即，在某一个或一个以上重要方面的功能缺损），或者伴有明显较多的发生死亡、痛苦、功能不良.或丧失自由的风险。而且，这种症状群或症状类型不是对于某一事件