肠外与肠内营养临床应用原则
（摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”）
前言
ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。
临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。
●“肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标：
1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展；
2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建
议指导；
3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员
提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。
●指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）：
A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；
B. 其可靠性根据设计严谨、非随机的研究结果；
C. 其可靠性根据专家观点、大多数编者们的意见。
●营养支持途径的选择：
●营养普查
1.凡卧床、医院、家庭或其它场所的所有病人在初次诊察时必须包括整体性的营养普查（C）；
2.健康卫生机构应规定负责营养普查的人员以及具体营养普查应包括哪些内容（C）；
3.营养普查不能只做一次，应定期重复（C）。
●营养评估
1.当病人经营养普查后被确认处于危险的营养状态时，无论其处于何种监护级别，都应对
其进行正规的营养评估（C）；
2.当不能直接获得营养评估的结果时，可采用临床方法（病史和体检）及生化指标来作评
估，判断病人是否存在营养不良（C）；
3.必须向病人的监护人员提供一个书面的总结报告，内容包括：所作营养评估的目的和采
集到的具体数据，存在营养不良风险程度的具体级别，和营养监护计划的细节（蛋白质、热卡、和微营养素需求量，营养给予的途径，和治疗目标及监护指标等），再加上针对病人特殊性的营养支持指导意见（C）。
营养支持的实施
●营养支持的适应证
1.当病人经口摄食无法满足他们的营养需求时，就必须进行营养支持（B）；
2.当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内营养的途径，其次才是肠外营养（B）；
3.在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时，以
及仅通过经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够的营养时，需要使用肠外营养（B）；
4.当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7至14天时，必
须开始对病人实施营养支持（B）。
●家庭营养支持
1.在医院外接受治疗的病人若经口摄食无法满足其营养需求时，应开展家庭营养支持（B）；
2.开展家庭营养支持时，只要可行就应采用家庭肠内营养的途径（B）；
3.在实施家庭营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能或仅通过肠内营养仍无法获得足够的
营养时，需要使用家庭肠外营养（B）。
●成人正常营养需求
1.决定营养需求，必须针对病人个体的具体情况，以病人机体组成和功能的评估作为基础，
根据病人的具体生理情况和病理情况，确定一个可以接受的范围（B）。
营养支持实施的通路
●肠道内途径
1. 在选择肠内营养进入途径时，必须考虑到病人的胃排空情况、胃肠道解剖特点和吸入的
风险性（B）；
2.需要放置鼻肠管时，应首先尝试利用病人胃肠道自身蠕动置管或其它床边置管技术，当
不成功时，可采用荧光镜或内窥镜引导的技术（A）；
3.鼻胃管或鼻肠管置管结束后，必须经X线透视确认喂养管末端到达正确位置（B）；
4.营养液开始输注后必须定时检查胃潴留量，当连续两次的检查结果超过200毫升时，应
暂停输注（A）；
5.在持续管饲输注的每4小时，每次间歇输注的前后，以及每次通过喂养管给药的前后，
应常规用20至30毫升温开水冲洗喂养管道（A）；
6.针对肠内营养的定购、使用流程和监控，应制定一个标准化的方案（B）。
1.输注肠外营养的管道的末端位置应放置于上腔静脉或右心房（A）；
2.置管后应通过胸部X线透视检查，除非经介入性放射技术在颈静脉或上肢静脉内置管（B）；
3.通过中心静脉插管时，应采取全方位屏障预防措施（B）；
4.插管前应使用氯乙酰胺对皮肤消毒（B）；
5.输注药物或取血样前应对导管接口和取样端口进行消毒（C）；
6.中心管道不能通过引导钢丝常规进行置换（A）；
7.在高危病人中和高危情况下，建议使用抗菌导管（B）；
8.对需要长期置管的病人应给予小剂量抗凝血治疗（B）；
9.对接受肠外营养的病人，应有专门护理人员对静脉输注设备进行护理（B）。
●营养支持效果的监测
1.在营养支持开始前的营养评估中必须列出营养支持的目标，包括营养状况和病人转归
（C）；
2.在营养支持治疗过程中，营养状况及病人转归的各项指标必须连续地得到检测（B）；
3.必须对营养状况及病人转归的各项指标的检测结果和营养支持目标进行阶段性比较，以
监测治疗的效果（C）。
●并发症的监控
1.有“再喂食综合征”风险的营养不良病人，在刚开始实施营养支持时，应密切监测其血
清磷、镁、钾和葡萄糖浓度等指标（B）；
2.糖尿病病人和有葡萄糖不耐受风险因素的病人，在刚开始实施营养支持时，葡萄糖的输
注速率应缓慢，并密切监测其血糖和尿糖水平（C）；
3.在刚开始实施营养支持时，以及胰岛素用量作了调整时，应密切监测血糖水平，直至指
标达到稳定（B）；
4.在刚开始实施营养支持时，必须密切监测血清电解质（钠、钾、氯和碳酸氢等）水平，
直至指标达到稳定（B）；
5.接受静脉输注脂肪乳剂的病人，当调整用量时，必须监测血清甘油三酯浓度，直至指标
达到稳定（C）；
6.必须对接受肠外营养的病人定期监测肝功能指标（A）；
7.对于需要长期营养支持的病人，必须一开始就进行骨密度测量，并作定期随访（C）；
8.如果接受肠内营养治疗的病人有高度的吸入风险，必须考虑将喂养管头端送达幽门以下
的部位（C）。
药物－营养素的相互作用
●药物－营养素的相互作用
1.接受营养支持的病人所使用的所有治疗药物，应经过核对，评估其可能对病人营养及代
谢状况带来的潜在性影响（B）；
2.与肠内营养相同路径给予的药物治疗，应定期检查，以避免可能的不相容性（B）；
3.当需要经肠内营养喂养管给予治疗药物时，必须在给药的前后冲洗喂养管（B）；
4.经肠内营养喂养管给药时，应尽可能使用液状药物制剂（C）；
5.接受肠内营养的病人，如果发生腹泻，应检查是否由于应用抗生素所引起的肠道菌群紊
乱（B）；
6.已知与肠外营养配伍禁忌的药物，应避免和肠外营养一起输注或混合应用（A）；
7.对于某一种药物，如果缺乏资料表明它和正在实施的营养支持的配方是否有配伍禁忌，
该药物应与营养支持的输注分开进行（B）；
8.肠外营养输注前配制时应检查配方是否受污染，变色，颗粒形成等情况（B）。
生命不同阶段及不同代谢状况下的营养支持
●老年人
1.老年病人（年龄超过65岁）存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对
其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.对老年人进行营养状况的评估，必须使用针对其特殊年龄和生活方式的参数（C）；
3.对所有接受药物治疗的老年病人都必须进行是否存在药物－营养素相互作用可能性的评
估（B）；
4.对老年病人的饮食规划或营养支持的处方时，必须考虑到在这一年龄阶段对营养素需求
量发生变化的因素（B）。
●糖尿病
1.糖尿病病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营
养评估及制定营养支持计划（A）；
2.无论是卧床的还是普通的糖尿病病人，都应对其血糖进行严格的控制，以降低糖尿病相
关并发症的发生率（A）；
3.住院的糖尿病病人，血糖应控制在100至200mg/dL范围内（A）；
4.针对糖尿病病人的肠内营养或肠外营养配方中，大营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）
的组成应根据病人情况作调整，并且要避免热卡输入过高（B）；
5.添加了膳食纤维的肠内营养配方对控制糖尿病病人的血糖波动具有一定的作用（B）。
●伦理和法律相关问题
1.从法律和伦理角度而言，营养支持应看作为一种医学治疗（A）；
2.病人的监护人员必须熟悉当前营养支持带来的益处及负担等情况（C）；
3.在发生严重的或致命的事故、疾病后，应鼓励病人，并由亲人与之进行很好的感情沟通
（C）；
4.成年病人或他们的合法代理人具有接受或拒绝营养支持的权利（A）；
5.在提供营养支持治疗之前，必须将其益处和负担以及实施营养支持的相应措施等情况都
作为需要考虑的因素（B）；
6.医疗机构必须给病人提供暂停或中止营养支持的有关规定，并与病人很好地沟通，以帮
助病人自己作出有关决定（A）。
针对疾病的营养支持指导
●心脏科疾病
1.心源性恶病质或心肺短路手术后发生并发症的病人存在营养不良的风险，必须通过营养
监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.心脏病人中，除非手术后并发症无法应用肠内营养的情况下，才考虑用肠外营养（C）；
3.在心脏手术病人中，肠内营养应在病人的血液动力学稳定后再施行（C）。
●肺部疾病
1.慢性阻塞性肺病和急性呼吸窘迫综合征的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测
来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.对于肺部疾患和二氧化碳潴留的病人，能量的摄入量应不高于正常量（B）；
3.对于肺部疾患的病人，不必常规调整碳水化合物和脂肪成份（B）；
4.对早期急性呼吸窘迫综合征病人提供含有n-3脂肪酸的肠内营养配方，可能是有益的（B）；
5.当急性呼吸窘迫综合征病人的血液动力学状态需要控制液体摄入时，必须使用液量限制
的营养配方（B）；
6.对肺部疾患的病人，应密切监测血清磷的水平（B）。
●肝脏疾病
1.肝脏疾患的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规
的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.对肝脏疾患的病人进行的营养评估，必须包括对微营养素缺乏的监测，其中有维生素A、
D、E、K和锌（B）；
3.有肝硬变的病人，应将其热量摄入分为每天4至6次进食，其中包括一次在夜间应用（B）；
4.有明显肝性脑病的病人，急症处理时必须限制蛋白质的摄入（A）；
5.肝脏疾患病人不能长期限制其蛋白质摄入量（B）；
6.使用富含支链氨基酸的饮食与特别营养支持的适应证仅仅局限于经药物治疗无疗效的慢
性肝性脑病（B）；
7.肝癌伴有肝硬变病人行肝切除手术在围手术期必须进行营养支持（A）。
●胰腺炎
1.胰腺炎病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营
养评估及制定营养支持计划（B）；
2.对轻、中度急性胰腺炎的病人不需要常规实施营养支持（B）；
3.对急、慢性胰腺炎，预期经口摄入不足超过5至7天的病人，为预防或治疗营养不良，
必须开展营养支持（B）；
4.胰腺炎病人实施营养支持时应首先考虑肠内营养的途径（通过空肠给予低脂肪的水解蛋
白配方被证明是安全有益的），其次才是肠外营养（A）；
5.胰腺炎病人需要营养支持时，在肠内营养不能耐受的情况下，可使用肠外营养（B）；
6.静脉脂肪乳剂对胰腺炎病人是安全的，但需监控甘油三酯水平，将其保持在400mg/dL以
下（B）。
●短肠综合征
1.大段小肠切除的病人及短肠综合征病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定
是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.结肠完整的短肠综合征病人，可给予较多的复合碳水化合物、脂肪较低的配方（A）；
3.结肠完整的短肠综合征病人，应给予低草酸盐的饮食（A）；
4.对末端回肠切除长度超过100厘米的病人，应每月定期注射维生素B12（A）；
5.当短肠综合征的病人经口及肠内营养途径不能完全满足营养需求时，应通过肠外营养途
径作补充（A）。
●炎性肠道疾病
1.炎性肠道疾病的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行
正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.克罗恩病病人进行营养支持时必须使用肠内营养（B）；
3.在炎性肠道疾病的病人不能耐受肠内营养的情况下，才考虑使用肠外营养（B）；
4.对伴有瘘的克罗恩病病人，为在短时间内让肠道休息，可尝试肠外营养（B）；
5.需要手术治疗的炎性肠道疾病病人，如果存在严重的营养不良，在能安全地推迟手术时
间的前提下，应实施围手术期的营养支持（B）；
6.营养支持和肠道休息不作为溃疡性结肠炎和克罗恩病的主要治疗方案（A）。
●实质性器官移植
1.器官移植的病人在治疗过程中的任何阶段都存在营养不良的风险，必须通过营养监测来
判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.在器官移植的围手术期，病人接受的能量底物应与所有手术后病人的需求相似（B）；
3.在器官移植的围手术期，病人每天应给予1.5至2.0克/公斤体重的蛋白质（B）；
4.实质性器官移植术后的病人，存在营养不良并伴有并发症或不能马上进食时，必须进行
营养支持（B）；
5.器官移植后发生的代谢方面和营养方面的并发症，包括肥胖，高血压，糖尿病，高血脂，
骨质疏松症等，必须通过适当规定饮食及药物来进行治疗（C）。
●胃肠道瘘
1.肠瘘的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营
养评估及制定营养支持计划（B）；
2.肠瘘的病人，经口饮食不能满足营养需求和已发生营养不良，或预期在7至14天及更长
的时间内进食不足，可经瘘口远端肠袢实施肠内营养（B）；
3.需要营养支持的肠瘘病人，在开展肠内营养受到限制时，才考虑使用肠外营养（C）。
●肾脏疾病
1.肾衰病人在治疗过程中的任何阶段都存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是
否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.受到良好监控的进行性慢性肾功能不全病人，在未接受透析治疗的情况下，应控制蛋白
质摄入量为每天0.6至0.8克/公斤体重（A）；
3.血透或腹透的慢性肾衰病人，每天蛋白质摄入量应为1.2至1.3克/公斤体重（B）；
4.持续血液滤过的病人，每天蛋白质摄入量应至少为1.0克/公斤体重（B）；
5.接受营养支持的急性肾衰的病人，应给予兼含必需氨基酸和非必需氨基酸的平衡液（A）；
6.急性肾衰的病人，在有严重营养不良或处于高分解代谢时，每天蛋白质摄入量应为1.5至
1.8克/公斤体重（B）；
7.当胃肠道功能衰竭，或因其它特殊状况使肠内营养和肠外营养无法实施时，可考虑经血
液透析进行肠外营养（C）；
8.接受透析治疗的病人必须额外补充水溶性维生素（A）；
9.慢性肾衰的病人应严格监控维生素A状况（A）。
●神经科疾患
1.神经功能损害的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行
正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.中度或重度脑外伤病人应在早期开始营养支持（B）；
3.当需要营养支持时，只要病人能够耐受，就应使用肠内营养（C）；
4.需要营养支持的脑外伤病人，如果经肠内营养的途径不能满足营养需求，可由肠外营养
的途径作补充（C）；
5.只要有可能，应使用间接热量测定的方法确定脑外伤病人和脑血管意外病人的营养需求
（B）；
6.在经口饮食开始之前应检查病人的吞咽功能，以确定是否安全，是否有吸入的风险（B）。
●癌症
1.癌症病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养
评估及制定营养支持计划（B）；
2.营养支持不作为癌症手术病人的常规应用（A）；
3.对有中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前7至14天实施营养支持可能有益，但评
估营养支持的益处时应考虑到营养支持本身以及手术的延迟所带来的潜在性风险（A）；
4.营养支持不作为化疗的常规辅助措施（A）；
5.营养支持在头颈部，腹部或骨盆放疗的病人中不作为常规应用（B）；
6.营养支持适合于接受积极抗癌治疗，并且存在营养不良问题或预期长时间不能消化和/或
吸收足够的营养素的病人（C）；
7.晚期癌症病人通常不建议采用营养支持作为姑息治疗（B）。
●造血细胞移植
1.接受常规造血细胞移植，采用清髓性预处理方案的病人存在营养不良的风险，必须通过
营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.应用肠外营养时，在干细胞植入的相关毒性消失后，应停止肠外营养（A）；
3.植入后胃肠道功能已恢复，如果病人经口摄食无法满足其营养需求，则必须使用肠内营
养（B）；
4.接受造血细胞移植的病人，不能使用药物剂量的谷氨酰胺（A）；
5.当病人在免疫适应阶段时，应按照有关饮食咨询，区别对其有危险的及安全的食物（B）；
6.造血细胞移植后发生中度至重度移植物排斥宿主疾病的病人，如果经口摄食不足，应给
予营养支持（C）。
●HIV/获得性免疫缺乏综合征
1.获得性免疫缺乏综合征的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要
对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.对获得性免疫缺乏综合征的病人进行营养评估时应包括对人体瘦体群的定量测定，可采
用双能X线吸收测量法或生物电阻抗分析法（B）；
3.艾滋病消耗综合征的病人必须接受针对艾滋病消耗综合征的治疗，包括合成代谢药物和/
或抗阻训练，性机能减退的男性应用睾酮，以及食欲减退的病人应用食欲刺激药物等（A）；
4.营养支持在艾滋病消耗综合征中能起的作用很有限，当正在接受积极的疾病针对性治疗
的病人，经口摄食不能满足营养需求时，可进行营养支持（B）。
●烧伤
1.二度或三度烧伤的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进
行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；
2.针对急症烧伤病人出现高代谢反应，应给予足够的能量供应（A）；
3.只要可能，应采用间接热量测定方法测定烧伤病人的能量需求（B）；
4.严重烧伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈（A）；
5.在烧伤病人中常规加用特殊营养素和合成代谢药物，无明显效果，包括精氨酸、谷氨酰
胺、n-3脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等（B）；
6.需要营养支持的烧伤病人应首先考虑使用肠内营养，其次为肠外营养（A）；
7.中度/重度烧伤后，应立即开始进行肠内营养支持，越早越好（A）；
8.需要营养支持的烧伤病人，如果存在肠内营养的禁忌，或在4至5天内肠内营养不能满
足其营养需求，则需要考虑补充肠外营养（B）。
●创伤
1.创伤的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营
养评估及制定营养支持计划（B）；
2.针对创伤病人出现高代谢反应，应给予足够的能量供应（A）；
3.严重创伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈（A）；
肠内营养治疗指南 肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养（enteral nutrition ，EN）治疗和肠外营养（parenteral nutrition ，PN）治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说疾病三分治，七分养”，营养即在 其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神 经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管痿：通常适用于低流量痿或痿的后期，如食管痿、胃痿、肠痿、胆痿、胰痿等。对低位小肠痿、结肠痿及空肠喂养的胃十二指肠痿效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。
肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重
肠道外营养疗法的指南
肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行
降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。 2、氨基酸代谢紊乱： 以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生； 3、脂肪代谢紊乱： 接受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次； 4、电解质及微量元素缺乏： 实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。
肠外肠临床营养指南手册 医学院附属医院营养科二O一一年六月
20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。 如有不明之处，请与营养科联系。 二O一一年六月
常用名词定义 (5) 第一章成人营养素需要量 (6) 一、背景 (6) 二、证据 (6) 三、推荐意见 (7) 第二章住院患者营养风险筛查 (9) 一、背景 (9) 二、证据 (9) 三、推荐意见 (10) 第三章肠外营养素 (11) 第一节氨基酸 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (11) 三、推荐意见 (11) 第二节脂肪乳 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (12) 三、推荐意见 (13) 第四章营养支持输注系统 (13) 第一节肠营养管饲途径 (13) 一、背景 (13) 二、证据 (14) 三、推荐意见 (14) 第二节肠营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) (14) 一、背景 (14) 二、证据 (15) 三、推荐意见 (15) 第三节肠外营养输注途径 (15) 一、背景 (15) 二、证据 (16) 三、推荐意见 (17) 第五章疾病营养支持 (19) 第一节术后糖电解质输液 (19) 一、背景 (19) 二、证据 (19) 三、推荐意见 (20) 第二节围手术期肠外营养 (21) 一、背景 (21) 二、证据 (21) 三、推荐意见 (22) 第三节围手术期肠营养 (22) 一、背景 (22) 二、证据 (22) 三、推荐意见 (23)
【最新整理，下载后即可编辑】 **市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营
养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。 （三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。 （四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。 （五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。 四、营养风险筛查评估工具 （一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一） （二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二） 五、计算所需热量 （一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算： 男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（岁）1kcal=4.184kJ 低度应激=1.3×BEE 严重应激=2.0×BEE 中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE 注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 禁忌证: 难以耐受经口EN 到ICU <24小时 需进一步监测、评估 禁忌证：急性胰腺炎 肠管吻合术后 肠管缺血损伤肠痿 急诊肠切除术急诊内窥镜 术肠梗阻 高位鼻胃功能损伤炎性肠 病加重 *仍然需要营养支持 开始TPN: 应用加入谷氨酰胺的TPN 每12小时评估EN指证 开始TPN适应证：应用加 入谷氨酰胺的TPN 每12小时 评估EN指证增至100% 达到目标?
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 病人能经口进食吗？是 ----- ?经口进食（能摄入80%以上的营养）「否 胃肠是否'有功能？----------------------- ? 肠外营养有11是预消化配方 消化吸收功能？ ---------------- ? r否是 肠道功能问题? （腹泻便秘）疋 ---- ? 膳食纤维配方 肠外肠内营养支持ICU—营养制剂的选 择 标准配方
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 患者腹泻? 大便形态具有临床阳性体征？ 临床应用药物 适应证？ 患者临床应用 敏感抗生素？ 持续EN 否?原医嘱执行 疋调整药物及营养素 ■适应EN 是 选择不同营养素 ■辅助EN EN患者禁忌证： 1腹泻临床阳性体征 1水样便〉300ml每天 2）大便失禁〉4次每天 3）导管或创口污染风险 2、EN后明显腹胀、反流 3、增加腹部并发症风险 4、临床需要胃肠负压吸引 5、胃潴留〉200ml EN后 选择 要素营养素？ 腹泻好转? 是 . 恢复EN 原医嘱执行 药物引起腹泻原因: 灭吐灵； 氨茶碱；镁剂； 红霉素； 木糖醇； 磷制剂； 奎尼丁； 甘露醇； 减少量或次数直到好转 恢复EN 原医嘱执行
肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放臵中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行臵管。
2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放臵时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 （二）代谢性并发症 1、糖代谢紊乱： 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
XX医院 临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价
值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋
肠内营养指南（适应症，禁忌，常见并发症，注意事项） 欧阳光明（2021.03.07） 发表者：陈泽涛 3650人已访问 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 肠内营养指南 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等； 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等； 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者； 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好； 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等； 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等； 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段； 9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等； 11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者； 12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等； 13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。 二、禁忌证 1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；
肠外与肠内营养临床应用原则 （摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”） 前言 ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。 临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。 “肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标： 1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展； 2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导； 3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。 指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）： A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；
肠外营养 1.肠外营养输注途径指南 ［背景］用于肠外营养输注的静脉臵管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉臵管又可分为经外周穿刺臵入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉臵管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉臵管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。中心静脉臵管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免地也会引起某些并发症。因此，必须由经培训的专门人员臵管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。 ［证据］ １）输液途径选择周围静脉臵管定义为皮下浅静脉臵短导管或钢针。美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH值<5或>9 的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较
为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。 中心静脉臵管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如Broviac CVC 和Hickman CVC）。经周围中心静脉臵管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。 迄今有关PICC的RCT研究较少。2000年发表的1项比较PICC与CVC 的随机对照研究[ 5]结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生率更高，但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT研究同样报道PICC臵管难度较高，且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高，而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势。至2003年，1 项前瞻性多中心调查研究结果显示，PICC感染发生率较CVC更低。2005年发表的1篇队列研究结果提示，与颈内及锁骨下静脉穿刺相比（感染率2～5例/1000导管臵管日），PICC感染率无显著差异（2.1例/1000导管臵管日），但高于隧道式中心静脉导管（1例/1000导管臵管日）。近年来临床应用PICC越来越广泛，随着穿刺与护理经验的不断积累，以及PICC导管自身技术改进，并发症的发生率有下降趋势。迄今没有RCT 研究比较PICC与CVC的感染率。综合上述报告结果，PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC；而感染发生率有不同的报道结果。因此，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作
肠外肠内营养临床指南（2006 版） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病
Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重症患者应用营养支持的共识。2006年5月27日，CSPEN 在武汉召开了第二次―共识工作会议‖，讨论营养输注系统共识。裘法祖院士出席了本次会议，并且就指南编写的意义和方向做了指导，建议定期修订和核对，及时开展普及教育工作。 来自肠外肠内营养、儿科、外科、内科、护理、肿瘤科、烧伤科等专业的52位专家和部分二级医院的医师和护士，组成8个编写组，分别进行指南草案的制定和修订工作。 4月至8月间，有七个编写组先后召开了九次―共识‖会议。就本版指南的结构、证据分级和推荐意见分级，以及文献检索策略等方法学问题展开讨论，确定了工作方案，并就完成共识编写的时间表达成一致。 各组完成的共识提交至编写委员会支持小组。由支持小组统稿后，经2006年9月2日常委审稿会审查后，完成指南（草案）。 指南（草案）提交中华医学会肠外肠内营养学分会常委，并于2006年9月14日召开CSPEN
临床肠内及肠外营养操作指南 （草案） 中华外科学会临床营养支持学组 2004.3 目录 第一章概述（吴肇汉） (1) 第二章营养评价（曹伟新） (4) 第三章成人的正常营养需要（徐鹏远） (8) 第四章肠内及肠外营养 (12) 第一节肠内营养（李宁） (12) 第二节肠外营养（于健春） (14) 第三节肠内及肠外营养并发症（林锋） (17) 第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪） (19) 第六章各种疾病的营养支
持 (22) 第一节老年人（王为忠） (22) 第二节心脏病（林锋） (23) 第三节肺部疾病（许媛） (25) 第四节糖尿病（徐鹏远） (26) 第五节肾衰竭（刘敦贵） (28) 第六节肝硬化（迟强） (30) 第七节脑损伤（朱维铭） (31) 第八节烧伤（伍晓汀） (33) 第九节危重病人（许媛） (34) 第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35) 第十一节短肠综合征（吴肇汉）…………………………
37 第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39) 第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40) 第十四节消化道瘘（李宁） (42) 第十五节癌症（曹伟新） (44) 第十六节器官移植（刘敦贵） (45) 第十七节围手术期（周岩冰） (46) 第七章常用EN及PN制剂（朱维铭） (47) 第一章概述 临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持 在外科的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医
学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材， 而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某 些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。 但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。在边远地区，受条件的限制而发展较慢。由于疾病谱的关系，各地区、各 单位所能积累到的经验也会有所不同。例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医 院里。这些医院很容易积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家” ，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。但从目前情况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养
1 ICU 肠外肠内营养支持指南流程图（EN ）1表：CSPEN-ICU 否 否 否
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）2表：CSPEN-ICU 肠外肠内营养支持ICU－营养制剂的选择 2
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）3表：CSPEN-ICU 3
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）4表：CSPEN-ICU 中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN【肠外肠内营养与危重病学协作组 CSPEN-ICU】 A. 临床营养支持；营养支持的时间（早期或晚期） 1.危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。（A） 2.危重病患者APACHII＞10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A） 3.早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A）；危重病患者在入ICU后24小时～72小时开始。（C） B、营养支持途径（肠外营养支持PN或肠内营养支持EN） 4．只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级） 5．经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级） C、营养支持部位（胃、肠道）、能量 6．危重病患者肠内营养首选经胃途径。（C）；对胃内营养具有高风险的危重病患者可选择空肠营养。（A级） 7．存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（C） 8．短期肠外营养支持建议经周围静脉输注（B）；PN支持时间预计＞10～14天，建议采用CVC或PICC置管（B）；中心静脉导管头部应位于上腔静脉内（A）；中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉可能较佳（C）。―――证据及参考文献（参见导管组指南） 9．危重病患者急性应激期营养支持原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（25-30）。（C级）本部分编写人员：石俊；江华；何振扬；陶晔璇；王新颖；李元忠。 修改稿：2006年9月2日北京CSPEN常委会讨论通过。2006年9月14日天津全国指南工作会上：发布 4
XX医院 临床肠内及肠外营养操作指南 第一节肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差
别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪 的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方（如能量密度为/ ml），免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30?35Kcal/的非蛋白热量较为理想，其中15% ~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1 。 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损（如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻）或吸收功能障碍（广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎）者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基
中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020） 中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组在2013年肠外肠内营养中国老年患者专家共识基础上，组织我国老年医学、循证医学、公共卫生、临床营养领域工作的学者以及临床相关学科的专家共同合作，总结了国内外老年营养支持治疗领域出现的新证据，对共识进行全面更新并升级为指南。 一、营养支持团队 营养支持团队(NST)组成中，老年医学专家发挥协助组建和管理的作用，营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士作为团队的主要成员，外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。已有许多研究证实NST的存在的确能提高营养支持的效价比，尤其在降低营养支持并发症、降低住院患者的医疗费用、减少住院时间等方面发挥重要作用。NST的主要工作目标是为老年患者提供合理的营养支持，包括：(1)识别是否存在营养不良或营养风险；(2)制订合理的营养支持方案；(3)提供安全、合理、有效的营养支持；(4)监测及评价营养支持的效果。 推荐1： NST需要多学科人员构成，由老年医学专科医师牵头，建立包括临床专科护士、营养师、药师等在内的NST(证据B，强推荐，97%)。 二、确定能量与蛋白质目标 推荐2：
老年住院患者的能量需求可通过间接测热法进行个体化测定(证据C，弱推荐，90%)。一般老年患者可将20～30 kcal·kg－1·d－1作为能量供给的目标(证据B，弱推荐，96%)。老年住院患者的蛋白质需结合临床实际情况设计，每日可达到1.0～1.5 g/kg蛋白质目标摄入量，乳清蛋白制剂更易消化利用(证据C，弱推荐，82%)。 推荐3： 接受EN治疗的老年住院患者，应结合疾病状态及胃肠道耐受能力，选择适宜脂肪供能比的制剂(证据A，强推荐，99%)。推荐接受PN治疗住院老年患者的脂肪供能可适当增加(一般不超过非蛋白质热卡的50%)(证据C，弱推荐，99%)。 推荐4： 老年术后患者接受营养治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症，同时应监测患者的肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量(≤0.5 g·kg－1·d－1)(证据B，弱推荐，97%)。住院老年患者可考虑在药理范围内补充ω-3脂肪酸，可能具有改善临床预后的作用(证据C，弱推荐，92%)。 三、营养筛查与评价 推荐5： 老年患者营养不良发生率高，推荐常规进行营养筛查；推荐MNA-SF和NRS2002营养筛查工具(证据A，强推荐，97%)。
肠内营养指南（适应症，禁忌，常见并发症，注意事项) 发表者：陈泽涛 3650人已访问 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要. 营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition , PN）治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗. 危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循,如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养.与肠外相比,肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程.。。.。。。文档交流 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上,结合我们的经验，制订营养治疗指南,供临床应用参考.。。..。.文档交流 肠内营养指南 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；。。。。。。文档交流 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等; 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或
吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等;。.....文档交流 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者； 5、消化管瘘:通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；。。。。.。文档交流 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等； 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等； 8、短肠综合征:短肠综合征肠代偿阶段； 9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；。.。。。。文档交流 10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等； 11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者； 12、某些特殊疾病:急性放射病，各种脏器移植者,包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等； 13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。 二、禁忌证 1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；