产科住院病历及有关表格书写要求
一、产科病史记录（一）适用于下列情况
1、正常临产
2、胎膜早破
3、妊娠水肿
二、住院病历、首次病程记录用于下列情况
1、临产伴有特殊高危妊娠疾病
2、分娩期并发症
3、病情危重
在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容
1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。早孕反应与胎动开始日期。妊娠早期有无病毒感染可能或病史。有无长期服用镇静药、激素、避孕药。有无接触大量放射线或其他有害物质。有无烟酒嗜好，有无吸毒史。孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。是否近亲结婚，计划生育情况。逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房
异常。检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断
（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位
（2）妊娠并发症
（3）妊娠合并其他内、外科疾病
（4）其他诊断
5、产程图
产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
7、产后记录表
产妇在产后进入产科病房，观察乳头、乳量、宫底、恶露、会阴、心、肺、肝、脾、血压、体温等，并认真记录至出院。
待产室床产科病史记录（一）姓名族别病室床住院号
阴道分娩、助产同意书
待（临）产记录（一）
手术同意书
产科术前小结
姓名年龄岁族别住院号
入院日期：年月日手术日期：年月日病史摘要：
产科检查，胎方位：胎心：分钟胎膜：已、未破
羊水颜色：清、Ιº、Ⅱº、Ⅲº宫颈口扩张：未开、已开 cm，
估计胎儿体重克。
主要化验及辅检：1、血WBC RBC Hb Bpc BT CT 2、尿蛋白 3、
胎心监护 4、生物评分 5、其他
诊断：
手术指征：
手术名称：
麻醉方式：
记录：填写日期年月日
剖宫产手术记录
姓名：年龄：住院号：
术前诊断：
术后诊断：
手术指征：
手术名称：
麻醉：
术者：助手：
手术过程：
1、取下腹正中、弧形横切口进腹腔、见子宫下段形成良好、部分、未。
2、弧形剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱、暴露子宫下段。
3、行子宫下段横、直、直向宫体延长厘米切口，切开子宫肌层方式：横撕开，横撕并向二侧弧形剪开。
羊水：清、混、极混。
4、胎方位胎儿娩出方式：徒手托出、吸引器、产钳、评分。
5、胎盘娩出方式：自行剥离人工剥离胎盘胎膜：完整不完整脐带:
6、查子宫切口无撕裂：向撕裂厘米 1号羊肠线缝合子宫肌层，
第一层二角8字缝合，
中间连续缝合，
第二层间断式缝合。
7、4号丝线褥式连续缝合膀胱反折。
8、查二侧附件：正常二侧输卵管结扎：系膜内的端包埋法。
9、常规关腹
10、手术经过：顺利困难出血毫升输血毫升
尿量: 毫升清混微红血样
11、麻醉情况：
特殊情况：
签名：
术后记录
姓名：年龄：住院号：手术日期：已施手术名称：
术后诊断：
手术经过：（摘要记录）
术后患者情况：
术后注意事项：（医疗、护理方面应注意的问题）
签全名：
出院记录门诊号：
入院情况：
诊疗经过：
出院情况：
出院医嘱：
经管医师：年月日
产科病历书写要求 一、病历的书写要求是什么？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写原则及基本要求。 （一）病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 1．客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。
2．真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 3．准确 准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 4．及时 及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 5．完整 就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。 6．规范 规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
产科病历的书写要求 一、产科表格病历（24小时完成） l．正常待产、早产临产、胎膜早破临产、子痫前期轻度者、24小时内分娩者无须书写首次病程录。 2．正常待产、子痫前期轻度、24小时未临产者则须书写首次病程录。 二、住院病历（24小时完成） 1．工作年限＜3年的住院医师书写完整病历，≥3年的住院医师书写入院病历，书写首次病程录。 ２．确定诊断，3天内完成并签名及记录时间；补充诊断可在出院前及时记录，签名并记录时间，写在左下角。 3.要求书写住院病历的产科疾病＜见附表＞。 三、首次病程录（8小时完成） l．由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 2．书写日期到年、月、日、时、分。 3. 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划、记录人签名。 四、抢救记录（6小时完成） l．横条书写大、中、小抢救记录。 2．书写日期到年、月、日、时、分。 3．格式：姓名、性别、年龄、民族、人院时间、入院诊断、抢救后诊断、抢救时病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员
（姓名及职称）、记录人签名。 五、病历排版 1．表格病历：产科病史记录(一)、待临产记录、阴道检查记录、分娩志愿同意书、病情告知书、授权委托书、临产记录(一)(二)、产后记录及出院志。 2．住院病历：首次病程录、病程录或待临产记录，阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、临产记录(二)、手术记录、产后及术后记录、出院记录。 3．可另列表格：阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、手术记录、术后2、4、6小时记录，待临产记录(一）(二）。 4．病历中不可另列表格如下：催产素产表、术前小结记录、术后小结记录等。 5．病历中记录时间应当具体到分钟。
产科病历书写要求 一、病历的书写要什么？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写原则及基本要求。 （一）病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。这12个字就是病历书写的基本原则。 1．客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。
2．真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对病人述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 3．准确 准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的述语言中找出与本次患病有关的容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 4．及时 及时指医务人员必须在规定的时间完成相应病历容的书写。例如，应当在患者入院24小时完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时据实补记并加以注明。 5．完整 就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。 6．规 规就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
产科病历内容及书写的重点要求 -产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情
况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径） 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数
病历示范病案书写规范产科病历 第二十九节产科病历 一、产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： （一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
产科住院病历及有关表格书写要求 一、产科病史记录（一）适用于下列情况 1、正常临产 2、胎膜早破 3、妊娠水肿 二、住院病历、首次病程记录用于下列情况 1、临产伴有特殊高危妊娠疾病 2、分娩期并发症 3、病情危重 在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。 三、病史的记录内容 1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。早孕反应与胎动开始日期。妊娠早期有无病毒感染可能或病史。有无长期服用镇静药、激素、避孕药。有无接触大量放射线或其他有害物质。有无烟酒嗜好，有无吸毒史。孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。 2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。是否近亲结婚，计划生育情况。逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。有无家族遗传病史。 3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房
异常。检查身高、体态等。 腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。 骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。 直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。 4、诊断 （1）第×胎第×产妊娠××周胎方位 （2）妊娠并发症 （3）妊娠合并其他内、外科疾病 （4）其他诊断 5、产程图 产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。 产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。 7、产后记录表 产妇在产后进入产科病房，观察乳头、乳量、宫底、恶露、会阴、心、肺、肝、脾、血压、体温等，并认真记录至出院。
妇科 病史： 一、现病史： 详细询问主要病症的发生、开展、起病后检查和医治变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血延续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身病症，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随病症〔如：外阴瘙痒、下腹 疼痛、泌尿系病症等〕，白带排出量与月经、孕、产关系等。 3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化， 有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫病症，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它病症〔如：闭经、早孕反响 等〕，腹痛发作部位、有无转移、伴发病症〔如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等〕，医治情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 二、过去史： 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反响。 三、个人史： 1.月经史：初潮年龄、延续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次〔包含足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数〕，及每次孕产 期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采纳避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。 四、家族史： 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查： 妇科检查：包含下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。 辅助检查： 三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查〔宫颈细胞刮片、TCT〕，宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超〔妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等〕，X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。 产科 病史： 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产病症、开始时间及性状。 3.早孕反响与胎动开始时间； 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用冷静药、激素、避孕药，有无接触大量
产科病历书写要求 产科病历书写要求 一、病历的书写要求是什么？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写原则及基本要求。 （一）病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写 基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 1.客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为 转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应 该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。 2.真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从 而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 3.准确
准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于 查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的 诊断，也要求尽量准确。 4.及时 及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 5.完整 就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。 6.规范 规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的 规定、要求书写病历。 （二）病历书写的基本要求 1.病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病 历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水 笔标取消”字样并签名。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人
妇产科住院病程记录书写要求 一、首次病程记录： （一）首次病程记录应在交接班前完成，急诊入院病人应在住院后4小时内完成； （二）首次病程记录中包括病历特点、入院诊断、诊断及鉴别诊断（含诊断依据）、诊疗计划。 二、病程记录： （一）病程记录写清患者姓名、住院号及页码； （二）入院当日要有上级医师查看病人及意见的病程记录，主任医师及副主任医师(红线标注)，主治医师(蓝线标注)查房记录应在病程记录中鲜明标出； （三）病程记录中要记录病人的主要主诉、查体情况、病情变化、化验回报，并针对病人情况及化验结果进行初步分析及处理，及时向上级医师汇报病情变化并对上级医师指示进行如实记录； （四）入院三日内每日应有查房记录，三日后如病人病情平稳可每三日记录一次，如为病重病人应每日三次查房记录； (五)每周应有一次主任查房记录及两次主治医师查房记录，要有详细的病历分析； （六）实习医师所记病程，带教老师应仔细审阅并签名； （七）病程记录注意前后呼应，如准备行何种检查，应记录检查结果及分析。 三、术前讨论记录： （一）包括术前诊断、病历特点、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术前准备、术中可能发生的情况及处理、术后注意事项； （二）记录术前参加讨论的人员及职称； （三）准确记录参加讨论人员的意见。 四、手术记录或分娩记录： （一）包括病人姓名、年龄、病历号、手术时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、参加手术者、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术后病理； （二）手术经过应详细描述手术中所见、手术步骤、术中特殊情况及处理、术中病人情况
（包括术中出血、尿量、补液、输血及生命体征）； （三）描述术后标本大小及大体所见，如有冰冻病理结果要准确记录； （四）手术者手写签名。 五、术后病程记录： （一）术后第一次病程记录应记录术中病人的麻醉方式、手术方式及术中情况，记录术中标本、冰冻病理检查结果及术后诊断； （二）手术当日3次病程，术后1日2次病程，术后2、3日每日至少1次查房记录，之后病人病情平稳可每3日记录一次查房情况； （三）病程中应详细描写病人生命体征、心肺腹部情况、乳房情况、伤口渗出（术后3日常规换药描写伤口愈合情况）、肠鸣音（特别在病人排气前）、阴道出血或恶露情况及尿管情况、拔尿管后排尿情况； (四)产科病人术后病程中记录指导母乳喂养情况； （五）术后3日内应有1次上级医师看病人的查房记录。 六、出院小结：（有住院志写出院志，入院表格病历写出院小结） (一)入院时病人情况及诊断； （二）住院期间的诊治经过（包括药物治疗及手术治疗）； （三）出院诊断； (四)出院指导（包括避孕指导）及随访情况。 七、化验粘贴单及记录单： (一)化验结果数据与单位要统一； （二）术前、术后化验结果用红笔隔开，输血情况用红笔注明； （三）胎心监护与化验结果分开粘贴； （四）胎心监护要注明病人姓名、住院号、监护日期、监护类型及结果，并签名，注意监护图上的日期； (五)化验单粘贴按回报顺序，注明化验日期及项目。
三．产科病历住院记录的书写要求 （一）主诉 指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及连续时间的记录。记录应简短简要，一般不高出20 个字，原则上不能够用诊疗或检查结果来代替主诉；如有几个主要症状，须按发生的先后序次排列。 （二）现病史 指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录， 应当准时间序次书写。现病史内容包括以下几方面： （1）妊娠发生情况：末次月经情况、特别妊娠方式、妊娠反应 及其诊治、产前检查过程、胎动情况等。 （2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要正确并详细地 描述每个症状的发生、发展及其变化。 （3）陪同症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的 关系。 （4）发病后诊治经过：发病后至住院前的诊治情况，包括外院 的诊疗结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。 （5）有重要意义的阳性或阴性资料等。 （6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化， 放射线及有毒物质接触情况等。 （7）与本次妊娠虽无亲近关系，但在住院时期仍需恩赐治疗的 其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
指患者过去的健康和疾病情况。内容包括： （1）一般健康情况、疾病史。 （2）传生病史。 （3）预防接种史。 （4）手术、外伤和输血史。 （5）过敏史：有过敏史者 ( 特别是药物过敏者 ) ，应写明致敏原（药名）、发生时间及症状。 （6）对长远应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。 （四）个人史 （1）出生地、长远居留地。 （2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。 （3）特别爱好史（有不良爱好者应记录其详细情况）及不洁性交史。 （4）教育背景、职业。 （5）婚姻家庭关系可否友好。 （五）婚姻生育史 （1）婚姻史：可否结婚，结婚年龄、配偶健康情况，有无子女及子女的健康情况等。 （2）生育史：生育情况的记录方式以下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的详细情况。
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产科病历书写要求 一、病历的书写要求是什么 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写原则及基本要求。 （一）病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 1．客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要
的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。 2．真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 3．准确 准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 4．及时 及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 5．完整 就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。 6．规范
产科病历书写要求
产科病历书写要求 一、病历的书写要求是什么？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写原则及基本要求。 （一）病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 1．客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要
病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 9．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录等1、2……页，病程记录第1、2……页等。 10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 三、产科病历书写的重点要求。 产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢水肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，
一、产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异样情形，那么应按一样病历的要求书写病历或入院记录，一样项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其要紧内容包括以下各项： （一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产病症、开始时刻及性状。 3.早孕反映与胎动开始日期。 4.孕初期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇定药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒癖好。 5.孕期有无预兆流产、预兆早产，或采录其他病史，记录起止时刻、简要病情及医治通过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血偏向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是不是近亲成婚，详询打算生育史。 8.怀胎及临盆史逐次怀胎、临盆或流产、早产史，产褥期情形，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体魄检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异样，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm 为-一、其下1cm为+一、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）查验转抄孕期查验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的查验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按以下顺序排列：①怀胎周数（周数后加天数如39+一、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异样情形；③其他科共存病。 （五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产跋文录等表格。高危怀胎除填写表额外，要写入院记录和入院病历。 二、产科病历示范 有表格式及文字表达式两种，可酌情选用。 产科入院记录 姓名王玉花年龄28岁床号 21 孕41+5周一胎0产 入院日期1991年5月1日入急诊室时刻1991年5月1日6：00时 入休养室时刻1991年5月1日6：30时 入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4 月19日 胎膜未破（破膜日期、时刻羊水量ml 颜色） 一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无