足月胎膜早破病程记录
孕妇因“停经X周,阴道流水X小时”入院,入院诊断1.孕X产X 宫内妊娠X周单活胎LOA先兆临产；2.胎膜早破.XXX主治医师示：一. 结合孕妇临产前突然出现阴道流水，产检阴道流液PH大于6.5,临床诊断胎膜早破明确（诊断依据也可以写得更具体些）。结合近期产检B 超示孕妇有羊水过多（或其它），分析孕妇胎膜早破的原因可能与羊水过多致宫腔内压力增加有关（或其它）。二.在分娩方式上，考虑到目前B超提示羊水量尚足，NST示有反应型。无其它妊娠并发症和妊娠合并症。目前母胎状况尚好。头盆评分8分。无发热，羊水性状清、无臭味，无胎心率异常，C-反应蛋白正常，无宫内感染征象。胎膜早破时间小于X小时。目前宫颈条件己成熟，巳有不规则宫缩。拟予严密监测下阴道试产。三. 为预防阴道病原微生物上行性感染，嘱产妇保持会阴部清洁。并予抗生素预防感染。并密切监测体温、羊水状况、胎心率、C-反应蛋白情况。四. 胎膜早破容易并发脐带脱垂、羊水过少、脐带受压、胎儿窘迫。嘱产妇严格卧床休息，予严密监测母胎状况。
（如果真是羊水过多，可能还要分析排除有无胎儿畸形，产前诊断情况的描述。）
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对母体影响胎膜早破可诱发早产及增加宫内感染和产褥感染机会。 护理专业教案续页
密m切观察产妇体温、心率、宫缩、阴道流液性状和血白细胞计数。 (2)预防感染：破膜12小时以上者，应预防性使用抗生素，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率，也能人幅度减少绒毛膜炎及产后子宫内膜炎的发生。 (3)抑制宫缩：子宫收缩剂的应用:常选用硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等药物。 (4)促胎肺成熟:肌注地塞米松5mg,6小时一次共8次。 (5)纠正羊水过少:羊水池深度W2cm,妊娠＜34周，可行经腹羊膜腔输液，有助于胎肺发育，避免产程中脐带受压。 2.终止妊娠 (1)经阴道分娩：妊娠34周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌证可引产。 (2)有剖宫产指征者，可行剖宫产。 【预防】 1•尽早治疗下生殖道感染妊娠期应及时治疗滴虫阴道炎、细菌性阴道病、宫颈沙眼衣原体感染、淋病奈氏菌感染等。 2.加强怜|产期卫生宣教与指导妊娠晚期禁止性生活，避免突然腹压增加。 3.注意营养平衡补充足量的维生素、钙、锌及铜等营养素。 4.治疗宫颈内丨1松弛宫颈内11松地者，妊娠14〜18周行宫颈环扎术并卧床休息。 【护理要点】 1.心理护理胎膜早破患者多以急诊入院。产妇焦虑、家属紧张、不知所措，这些负面的心理压力本身就会诱发宫缩，我们应及时评估，了解产妇的生理、心理状况，医学教育|网搜集整理耐心向孕妇及家属进行胎膜早破健康知识宣教，让她们了解胎膜早破对母子的影响及分娩的征兆，告知治疗方案及注意事项，耐心聆听并解答孕妇提出的各种疑问使她们情绪稳定，保持良好的心态，积极配合治疗及护理，避免因心理因素造成早产或难产。 2.饮食护理指导产妇进食高蛋白、高热量、清淡、易消化的徴物，以增强产妇的抵抗力。进徴高蛋白、高热量、清淡易消化的食■物，以增加机体抵抗力。应多食含纤维较多的蔬菜及水果。避免因卧床休息，活动量减少，
2014-08-03 14:21 首次病程记录 患者覃超媚，女，35岁，因“主诉”于2014-08-03 13:20收入本区。 一、病例特点 1、病史：平素月经规则，末次月经，预产期，停经1+月，有早孕反应，持续1月余自行缓解，孕早期，无阴道流血，无安胎，胎动从4+月开始，持续至今。停经周起在本院定期产检，血压正常，体重、宫高及腹围随孕周正常增长。唐氏筛查低风险，孕中期B 超筛查及胎儿心脏彩超未见异常。50g糖筛查（-）、G-6-PD筛查、血红蛋白电泳无异常。今停经周，半天前始无何诱因出现阴道流水，湿透内外裤，伴下腹痛，持续10-20秒，间隔10－30分钟不等，胎动正常，拟“胎膜早破”入院。孕妇孕期无发热，无放射线接触史，无皮肤黄染及瘙痒，无心悸、气促及胸闷，孕晚期无双下肢水肿，无头痛、眼花、上腹部不适及抽搐。胃纳好、睡眠佳，大小便正常。 2、入院体查：T：36.7℃ P:66次/分 R: 次/分 BP:100/67mmHg 身高：cm 体重：kg发育正常，营养中等，自主体位，神志清，对答切题，查体合作。皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官无异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，无局部膨隆或凹陷。乳房正常对称，乳头无凹陷。呼吸平稳，节律规则。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹隆，未见腹部瘢痕，腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝、脾未触及，双肾无压痛。无浮肿，无静脉曲张。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。 3、专科情况：腹形：呈纵椭圆形宫高：____cm 腹围：____cm 胎先露：头先露胎方位：____，胎心音部位：频率: 胎心率____次/分衔接：____ 跨耻征：阴性宫缩：无，肛查：宫口开张：____cm 先露高低：S-2胎膜破裂：已，羊水清胎重估计：____g 骨盆外测量: 正常。 4、辅助检查：B超：活单胎，头位，相当孕足月（BPDcm，FLcm），羊水量未见异常（最深cm，AFI），胎盘成熟度度，脐带绕颈周未除，BPS8分（缺胎监评分），S/D。 二、初步诊断与诊断依据 1.孕4产1孕29+6周单活胎先兆早产 诊断依据： （1）主诉
胎膜早破 在临产前绒毛膜及羊膜破裂称为胎膜早破。它是常见的分娩并发症。发生率为3.0%--21.9%，是早产及围产儿死亡的常见原因之一。 一，胎膜早破的原因 （一）感染 当妊娠期阴道内的菌量增加和局部防御能力低下时引起感染，细菌感染后，胎膜变性，坏死，张力低下，各种细胞因子及多行核白细胞产生的溶酶体酶使绒毛膜，羊膜组织破坏，引起胎膜早破。 （二）胎膜异常 正常胎膜的绒毛膜与羊膜之间有一层较疏松的组织，二者之间有错动的余地，当组织较致密时，可致胎膜早破。 （三）羊膜囊内压力不均或增大 例如胎位不正，头盆不称，臀位等可导致压力不均。羊水过多，双胎，过重的活动等造成压力升高，引起胎膜早破。 （四）宫颈病变 例宫颈松弛，子宫颈的重度裂伤，瘢痕等使胎膜所受压力及拉力不均，造成胎膜早破。 （五）创伤 腹部受外力撞击或摔倒，阴道检查或性交时，胎膜受外力作用，可发生破裂。 （六）其他 孕妇年龄较大及产次较多，孕妇营养不良时，胎膜也易发生破裂。 二，对孕产妇和胎儿的影响 若无头盆不称及胎位异常，且已足月，胎膜早破对母体及胎儿一般无影响，反而有利于产程的进展。 （一）对孕妇的影响 1.感染 子宫内膜有急性炎症，基层有细胞损伤，病变程度有破膜时间有关。破膜时间越长， 感染发生率越高。 2.脐带脱垂 胎膜早破时羊水流出的冲击力可将脐带滑入阴道内，使脐带脱垂的发生率增高，尤 其表现在未足月和胎头浮动的胎膜早破孕妇中，可严重威胁胎儿生命。 3.难产 胎膜早破是难产最早出现的一个并发症，使产程延长，手术率增高。 4.产后出血 胎膜早破时产后出血的发生率升高。 （二）对胎儿的影响 1.早产 是胎膜早破的常见并发症。 2.胎儿窘迫 胎膜早破，羊水流出，宫缩直接作用于胎儿，压迫脐带，影响胎盘血液循环及胎膜 破裂时间较长，出现绒毛膜炎时组织缺氧均可造成胎儿窘迫。 3.臀围及围产儿死亡 越是早产，臀位发生率越高，围产儿死亡率亦越高。 4.新生儿感染 新生儿肺炎，败血病，硬肿症发生率升高，破膜时间越长，感染机会越大。
胎膜早破的个案护理 苏州卫生职业技术学院13助3高甜甜 胎膜早破（PROM）是指在临产前胎膜自然破裂，是分娩期常见并发症。可引起早产、脐带脱垂、宫内感染，导致围生儿患病率和死亡率增加、产褥感染率增加。因此，处理胎膜早破的原则是预防发生感染和脐带脱垂。发生率为分娩总数的2.7%~17%,早产胎膜早破的发生率高于足月妊娠的2.3倍;初产妇与经产妇其发生率无显著差异。 一．病史汇报 患者刘雅楠，女性，27岁，已婚，安徽人。因“停经38+6周，阴道流液一小时”于2015-05-27 20:11步行入院，LMP:2014-08-29,EDC:2015-06-05.早孕反应轻。孕妇无病毒感染，无放射性毒物接触史。停经20周出现胎动，行正规产检无异常。一小时前出现大量阴道流液，无阵腹痛，无阴道流血。现无纳差，乏力，两便正常。该妇既往体健，无晚期流产，早产病史，否认手术史。月经史：初潮13岁，周期28-29日,孕产史：0-0-1-0,2013年人工流产一次。入院后体检：T37℃，BP112/60mmHg,Pb80pm,R20次/分，身高168cm,体重80kg。神清，精神可，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，全身无明显水肿，瞳孔等大等圆，对光反应好巩膜无黄染，甲状腺无肿大，心肺听诊无异常，腹软，膨隆，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。外阴无浮肿，无静脉曲张，无疤痕。产科检查：宫高30cm,腹围108cm,估计胎儿大小3600g，胎方位LOA,FHR140次/分，先露头，未衔接，肛查：先露-3，胎膜已破，宫颈质软，中位，颈管长0.5cm,宫口未开，骨盆测量：髂前上棘间径23cm,髂嵴间径25cm,骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。辅助检查：石蕊试纸变色;产科B超（2015-05-18，我院）双顶径98，腹周径344，股骨长68，羊水指数180，胎心搏动131次每分，胎盘附着在子宫底前壁，II+级。 入院后初步诊断：G2P0孕38+6周LOA待产;胎膜早破。 分娩结局：该产妇于05月28日15：00宫口开2cm进产房。产程进展顺利，于18：00宫口开全在局部浸润下行神经阻滞+局部皮肤麻醉下Ep+平产分娩一男婴重3600g,评10分10分，胎盘胎膜自娩完整。查宫颈无裂伤，EP无延伸，子宫收缩好，出血不多。产妇于21：20离产房，BP118/69mmHg，宫底脐下一指。于05-30 14:00愈合出院。 二、护理诊断 1.有感染的危险：与胎膜破裂导致的下生殖道内病原体上行感染有关 2.有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂、胎儿在宫内感染有关 3.疼痛：与逐渐加强的子宫收缩有关 4.自理能力缺陷：与胎膜早破需绝对卧床休息有关 5.恐惧/焦虑：与知识缺乏，担忧胎儿，新生儿有关 三．护理目标 1.孕妇无感染发生 2.胎儿生命安全 3.产妇能承受，并可以自我舒缓 4.孕妇生活需要得到满足 5.孕妇能够认识胎膜早破的预后，对治疗和护理感到满意 四.护理措施 产前护理 1预防感染a．置消毒无菌巾垫于外阴，勤换无菌巾，保持外阴清洁，给予会阴擦洗。b．监
产科住院病历及有关表格书写要求 一、产科病史记录（一）适用于下列情况 1、正常临产 2、胎膜早破 3、妊娠水肿 二、住院病历、首次病程记录用于下列情况 1、临产伴有特殊高危妊娠疾病 2、分娩期并发症 3、病情危重 在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。 三、病史的记录内容 1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。早孕反应与胎动开始日期。妊娠早期有无病毒感染可能或病史。有无长期服用镇静药、激素、避孕药。有无接触大量放射线或其他有害物质。有无烟酒嗜好，有无吸毒史。孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。 2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。是否近亲结婚，计划生育情况。逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。有无家族遗传病史。 3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房
异常。检查身高、体态等。 腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。 骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。 直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。 4、诊断 （1）第×胎第×产妊娠××周胎方位 （2）妊娠并发症 （3）妊娠合并其他内、外科疾病 （4）其他诊断 5、产程图 产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。 产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。 7、产后记录表 产妇在产后进入产科病房，观察乳头、乳量、宫底、恶露、会阴、心、肺、肝、脾、血压、体温等，并认真记录至出院。
最新：胎膜早破（PROM） 胎膜、羊膜的生理结构 胎膜随胎盘自孕6~7周左右形成。胎膜由绒毛膜、蜕膜及羊膜三层组成，内层为透明的羊膜；中间层为平滑绒毛膜；外层是包蜕膜与真蜕膜的残迹。羊膜是胎膜的重要组成部分，可能是在胚胎第7~8天时靠近胚胎背部的细胞滋养层分叶形成羊膜，也有人认为羊膜是胚外躯体板的自身反折形成。 正常羊膜厚0∙02~0.5mm,为无血管、神经及淋巴的光滑透明的薄膜，羊膜包括五层组织由表及里分为：（1）上皮细胞层，由单层无纤毛的立方细胞组成，电镜下可见细胞表面有微绒毛（且随孕周而增加），细胞之间可见微管道及管道分枝，呈网状结构，以增强细胞的活动能力，推测这些结构与液体和某些物质的转运有关；（2）基底层，又粗纤维和粗胶原纤维组成的一层网状结构；（3）致密层，无细胞存在；（4）纤维母细胞层，厚薄不均，含有纤维母细胞及霍夫曼细胞；（5）海绵层，由胚外体腔的网状组织构成，使该层有相对活动性，当孕后期子宫下段形成时不致发生羊膜破裂。 羊水的来源及转换 充满于羊膜腔的液体称为羊水，其来源复杂，说法不一，2000年前有学者认为是由胎尿积累而成，后又认为羊膜本身有分泌功能，终未得证实。近年随着围产医学的发展，对胎儿、胎盘、羊水，包括生化和电镜方面的研究，否定了羊水来源于母体血清之渗透液的设想，新观点认为，羊膜上的膜属液态镶嵌型结构，为多孔组织，属部分半透膜性质之生物膜，可容许水分及一些小分子物质通过如尿素、葡萄糖、氧化钠等。水及溶质的转换是在电位梯度的基础上呈大面积流动比单纯扩散
大IOO~200倍,而且不同妊娠期羊水来源不同。 妊娠前半期，羊膜上皮或平滑绒毛膜能分泌羊水，胎儿形成后部分胎儿体液经皮肤渗入羊水，处于等渗状态，无色、澄清。 妊娠后半期，胎儿尿为羊水主要来源，孕12周起胎儿开始排尿且随孕周增加胎尿增多,25周时每日排尿IoomI,足月时每日可达600~800ml z此时，胎儿皮肤角化，水和一般溶质不能从皮肤外渗至羊水，羊水处于胎儿体液之外，所以孕后期羊水主要来源于胎尿排泄60OmI/&胎儿吞咽200~450ml∕d o如有先天性胃肠道畸形，胎儿无法吞咽，可导致羊水积聚过多，胎肺主动呼吸动作每日可回收相当量的羊水。参与羊水形成及胎儿皮肤水分转换，由于胎尿排入羊水中使羊水钠含量降低，孕后期羊水变为低渗溶液且浑浊。 正常情况下，羊水的量和质是母体、羊水和胎儿三者间进行双向性交换取得动态平衡的结果，交换速率每3小时羊水全部交换一次。孕晚期母体与胎儿间水分转运主要通过胎盘进行,每小时可达360OmI,经胎膜交换的部分很少，每小时只400ml。 羊水的成分及羊水量 羊水的成分随妊娠增加而变化，不少学者认为14周前羊水基本与母体血浆成分相似，以后由于胎尿泄入是羊水中钠的含量减低，成分低渗溶液。羊水中水分占98%,其余1%—2%为无机盐和有机物质，相对密度1.008,偏碱性PH7.2,溶质主要包括以下几种：（1）电解质：主要有Na+、CL—、HCO3—及K+、Mg2+、Ca2+离子等；（2）葡萄糖；（3）蛋白质；羊水中有机物50%是蛋白质及其衍生物，随孕周增加其浓度逐渐下降，如甲胎蛋白。羊水中含有27种氨基酸；（4）脂肪，以脂肪酸为主占50%,其中卵磷脂的增长与鞘磷脂比值可作为评价胎肺成熟
胎膜早破的护理教案 一、胎膜早破的定义及病因 胎膜是包裹着胎儿的一层薄膜，由两层组成：羊膜和绒毛膜。当羊水从羊膜破裂处流出时，就称为胎膜早破。胎膜早破是引起早产和感染的主要原因之一。 二、护理措施 1. 观察宫缩情况 胎膜早破后，宫缩会明显增强，有可能发生早产。护士应该密切观察孕妇的宫缩情况，并记录下来，以便医生进行判断和处理。 2. 检查胎心率 孕妇出现胎膜早破后，会对胎儿造成影响，容易引起胎心率异常。护士需要定期检查孕妇的胎心率，并记录下来。 3. 监测体温
孕妇出现胎膜早破后容易感染，会导致体温升高。护士应该每隔4小 时测量一次孕妇的体温，并记录下来。 4. 给予抗生素 胎膜早破后容易引起感染，护士需要根据医生的建议，给孕妇及时使 用抗生素。 5. 确保孕妇休息 孕妇出现胎膜早破后，需要卧床休息，避免剧烈运动和性生活。护士 应该提供舒适的环境，确保孕妇充分休息。 6. 给予营养支持 孕妇出现胎膜早破后，需要补充足够的营养物质。护士应该根据医生 的建议，给孕妇提供合理的饮食和营养支持。 三、注意事项 1. 避免检查宫颈 胎膜早破后，宫颈容易变得松弛，检查宫颈会增加感染的风险。因此，
护士在观察宫缩情况时应尽量避免检查宫颈。 2. 避免使用阴道塞药 在胎膜早破后使用阴道塞药会增加感染的风险。因此，护士应该避免 使用阴道塞药。 3. 注意个人卫生 孕妇出现胎膜早破后，需要注意个人卫生。护士应该提醒孕妇勤洗手、勤换内裤，并保持外阴清洁和干燥。 4. 注意情绪稳定 孕妇出现胎膜早破后，容易感到紧张和焦虑。护士应该关心孕妇的情 绪变化，给予心理支持，并帮助孕妇保持情绪稳定。 四、总结 胎膜早破是一种常见的并发症，对孕妇和胎儿都有一定的影响。护士 需要根据医生的建议，对孕妇进行全面的观察和护理，并注意预防感 染的发生。同时，也需要关注孕妇的情绪变化，给予心理支持和安慰。
床边综合能力测试（胎膜早破） 十病区周伟伟 病例汇报： 1床李春女年龄25岁农民经济条件一般 主诉：因39+6周妊娠，阴道流水5小时余，于2012.02.29 20：10收入院。T:37.2℃P:92次/分R：23次/分BP:123/87mmHg体重: 52Kg 。孕期查体正常，肌力正常。产科检查：宫缩不规，宫底高度耻骨联合上33cm，腹围99cm，骨盆内诊无异常。子宫颈口未开，颈管2cm，可见羊水自子宫颈口流出，色清。胎位：Lop，胎心：138次∕分。给予普通饮食，卧床休息，臀高位。入院时遵医嘱抽血化验、检查结果为： HGB：114g/L WBC15.74x10x109N：84.3% PLT：197x109BG” 血c-反应蛋白3m g∕L。 阴道分泌物十项结果正常。 B超：耻骨联合上见胎头，双顶径94mm，胎心率134次／分，胎盘位于后壁，回声均匀，羊水8cm。 既往史：否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无外伤手术输血史。 诊断：1 39+6周妊娠G1P0 2 胎膜早破 入院后处理： 入院后给与二级护理，普通饮食，观察羊水颜色，性质、量。观察宫缩、胎心、胎动情况。孕妇待产12h，无规律宫缩，给予抗生素预防感染。孕妇2012-3-1 5：00规律宫缩，10：50宫口开全，11：25经阴自然分娩一女婴，体重3000g，产后宫缩好，阴道流血180ml。产房观察产后2h于13：25送回病房。 产后第一天：新生儿脐部干燥，无渗血。产妇产后4h自解小便。母乳喂养，吸吮好。 产后第二天产妇出院。 该患者存在的护理问题有： 1. 阴道流水：与破膜有关 护理措施 1 评估阴道流水量及性质 2 解释阴道流水的原因和减少流水的方法 3 卧床休息，抬高臀部 4 遵医嘱用抗生素预防感染 5保持外阴清洁，及时更换会阴垫 6观察胎心、胎动、阴道流水量及性质，若有异常报告医师 2、恐惧：与下列因素有关 （1）担心胎儿的安全 （2）缺乏有关疾病的知识 护理措施 1引导病人说出焦虑的心理感受，估计焦虑的程度。 2向病人及家属介绍主管医师、护士、同室病友、病区环境设施及有关规章制度，帮助病人尽快适应病区环境。 3 鼓励病人提出有关疾病和胎儿的问题，给予解释和答覆，消除顾虑。 4加强与病人沟通，使病人积极配合治疗、护理。
2010年7月6日10：00 术后首次病程记录 患者李燕，女，31岁，因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水清，以LOA娩一女活婴，评分好。术中同时行双输卵管结扎。手术顺利，术中生命体征平稳，出血100ml，导尿畅，色清。早产儿，转儿科。安返病房，血压92/59mmHg。 杨红英主治医指示：术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化，尿管明日拔除，注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。 已遵嘱执行。 术后诊断： 1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA 2.未足月胎膜早破 3.胎儿宫内窘迫 4.早产 杨红英/ 同学签名 2009年7月7日09：00 王红英副主任医师查房记录 患者今日术后第1天。无不适。切口换药无特殊，晨起已拔除尿管，自主排尿顺利。阴道流暗血性液50ml，已排气。体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，神清，皮肤红润，乳头泌少量初乳，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，未扪及肿块，宫底U-2F，肠鸣音正常。双下肢活动正常，无肿痛。血常规HGB120g/l。
王红英副主任医师查房指示：患者术后恢复良好，给予头孢孟多1.0g入液Bid 抗炎、缩宫素20U对症治疗，指导母乳喂养，手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。继续目前治疗。 已遵嘱执行。 王红英杨红英/同学签名 2010年7月8日09：00 杨红英主治医师查房记录 患者今日术后第2天。阴道流暗血性液30ml，下床活动正常，饮食正常。体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳房不涨，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，宫底U-2F。双下肢无肿痛。尿常规WBC2-3个/Hp。 杨红英主治医查房指示：患者术后病情稳定，继续头孢孟多抗炎、缩宫素20U 治疗，加强母乳喂养，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。 已遵嘱执行。 杨红英/同学签名 2010年7月9日09：00 患者今日术后第3天。饮食正常，下床活动正常,无不适,阴道流暗血性液10ml。体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳汁量中，心、肺无特殊，手术切口无压痛，宫底U-2F。血常规HGB120g/l。患者体温正常，继续头孢孟多抗炎、缩宫素20U治疗。明日停静脉抗炎及I级护理，切口换药。加强母乳喂养。注意病情有无变化。
产科临床路径 胎膜早破行阴道分娩临床路径 ,2009年版, 一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为胎膜早破,足月,行阴道分娩,ICD-10:O42 伴Z37, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社～2009年, 1.主诉有阴道流液。 2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。 3.石蕊试纸测pH值>7。 4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社～2009年, 1.观察临产征象。 2.引产。 3.剖宫产。 ,四,标准住院日4-5天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:O42伴Z37胎膜早破,足
2 月,疾病编码。 2.无阴道分娩禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,入院后第1天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规, 2,凝血功能, , ,3,血型、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,,孕期未做者,。 2.根据患者病情可选择项目:肝肾功能、电解质、C反应蛋白～心电图、B超等。 ,七,药物选择与使用时机。 1.预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行～并结合患者的病情决定抗菌药物的选择～用药时间为阴道流液12小时后。 2.宫缩诱导药物:胎膜早破12-24小时内未自然临产者～应积极引产～终止妊娠。 ,八,分娩方式的选择。 1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。 2.有剖宫产指征者行剖宫产。 3 ,九,产后住院恢复1-3天。 1.必须复查的检查项目:血常规、尿常规。
胎膜早破行阴道分娩临床路径 （2009年版） 一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩（ICD-10：O42伴Z37） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年） 1.主诉有阴道流液。 2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。 3.石蕊试纸测pH值>7。 4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年） 1.观察临产征象。 2.引产。 3.剖宫产。 （四）标准住院日4-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：O42伴Z37胎膜早破（足
月）疾病编码。 2.无阴道分娩禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）凝血功能； （3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。 2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、C反应蛋白，心电图、B超等。 （七）药物选择与使用时机。 1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间为阴道流液12小时后。 2.宫缩诱导药物：胎膜早破12-24小时内未自然临产者，应积极引产，终止妊娠。 （八）分娩方式的选择。 1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。 2.有剖宫产指征者行剖宫产。
会诊记录 该婴，男，系G3P1+2，孕39+3周因“臀位”剖宫产娩出于9:55。产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫，产时羊水清，无脐带绕颈，出生体重3450g，Apgar评分9（肤色扣1分）-10-10分。 查体：反应好，面色红润，呼吸平稳，前囟平软，心音有力、律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。 诊断：足月成熟儿 处理：入母婴同室 该婴，女，系G4P1，孕40+1周顺产娩出于18:38。产前胎膜早破4小时，无胎儿宫内窘迫，产时羊水清，无脐带绕颈，出生体重3500g，Apgar评分10-10-10分。 查体：反应好，面色红润，呼吸平稳，前囟平软，头顶部3*3*1cm包块边界不清无波动感，心音有力、律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。 诊断：足月成熟儿、产瘤 处理：入母婴同室 陈洪梅之子，男，系G3P1孕31+5周因"早产、胎儿宫内窘迫、重度子痫前期"行剖宫产娩出于16:43。产前无胎膜早破，B超示胎儿宫内生长受限，27周孕时即有脐血流消失，住院保胎一月，应用地塞米松等治疗，产科考虑慢性宫内窘迫。产时羊水清，无脐带绕颈。出生体重1200g。Apgar评分9-9-9分（均为肌张力扣一分）。 查体：R55bpm，神清，反应可，早产儿貌，皮肤薄嫩，头发少，绒，毳毛多，乳结无，色素未沉着，外观未见畸形，前囟平软，呼吸浅快，无三凹征，口唇红润，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，指趾甲未及指趾尖，足纹一条，四肢肌张力正常，原始反射引出。 诊断：早产儿，极低出生体重儿 处理：生后立即转入新生儿科抢救治疗。 会诊记录 刘定林之女，女，系G1P1孕35+3周因"早产、妊娠期宫内胆汁淤积症"行剖宫产娩出于0:30。产前无胎膜早破，无宫内窘迫表现。产时羊水清，无脐带绕颈。出生体重2000g。Apgar评分10-10-10分。 查体：R50bpm，神清，反应可，早产儿貌，皮肤薄嫩，头发少，绒，毳毛多，乳结小，色素未沉着，外观未见畸形，前囟平软，呼吸平稳，无三凹征，口唇红润，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，趾甲未及趾尖，足纹一条，四肢肌张力正常，原始反射引出。胎龄评估34周。 诊断：早产儿，低出生体重儿 处理：生后立即转入新生儿科抢救治疗。 Ⅲ° 会诊记录
产科入院常规 一、详阅产前检查登记表，填写产科住院记录(住院病历)，记录首次病程记录。 二、根据情况开医嘱，有异常情况及合并症，应进行有关化验及辅助检查。 三、有特殊病情要向家属交代并做好交班工作。 四、住院医师每日查房四次，做好病情记录，必要时交给值班医师。 临产 一、同上—节产科接诊之(1)及(2) 二、胎膜早破者应收住院卧床休息。 三、注意听胎心及脐带脱垂。 四、对家属交代病情。 临近分娩 一、孕妇临产后由医师或护士陪同孕妇送入产房。 二、做好交班工作。 足月新生儿入室工作常规 妊娠37—42周，体重在2500克以上者为足月新生儿，足月新生儿应保暖，预防感染，喂母乳为重点。 一、新生儿入爱婴区后要仔细查阅病历、了解新生儿出生时间、性别、分娩过程中有无异常，阿氏评分情况、羊水情况，有无用氟嗪酸滴眼防感染。 二、入室后应进行全身检查，首先核对姓名、性别、床号。检查拥抱反射、新生儿皮肤是否红润，有无色素痣、有无唇、腭裂。头部有无产瘤、血肿，前后囱门情况，四肢有无畸形。 三、呼吸道是否通畅、必要时再吸净羊水，以免发生新生儿吸入性肺炎，呼吸每分钟40-60次，呼吸浅表，有无节律不均，双肺有无罗音．心率每分120—140次，有无杂音，啼哭时有无紫绀，检查脐带有无渗血，肝、脾情况，外生殖器、肛门情况。 四、检查完毕后注意保暖4—6小时，喂糖水，6小时喂母乳，24小时内接种卡介苗、乙肝疫苗。 分娩处理 一、第一产程 (一)待产，凡正式临产应送入产房。 (二)临产前准备，备皮，灌肠，如产前有出血(如月经量)，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫口开大2cm以上，以及心功能≥Ⅱ级的心脏病患者免肥皂水灌肠。 (三)活动及休息，临产后无异常，宫缩不强，胎膜未破，可在室内适量活动及进食营养丰富食物。宫口开大4cm以上，有胎膜早破，严重心脏病，妊高征等，应卧床休息。 (四)止痛与给氧、初产妇宫口开大2—5cm，精神紧张或疲劳可静推安定10mg 或肌注度冷丁100mg。胎心音异常<120次／分或>160次／分，臀位，妊高征，过期妊娠，羊水浊，胎膜早破应给氧气吸入。 (五)产程观察，初产妇每小时听胎心音1次有合并症者可进行胎心监护，每2—4小时进行肛门检查，或视宫缩情况而定，每小时应全面记录包括宫缩、胎心。根据宫缩情况对经产妇作随时检查。每4—6小时测量产妇体温、脉博、血
胎膜早破行阴道临盆临床路径 （2009年版） 一、胎膜早破行阴道临盆临床路径标准住院流程 （一）合用对象。 第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道临盆（ICD-10：O42伴Z37）（二）诊断依照。 依据《临床诊断指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社，2009年） 1.主诉有阴道流液。 2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。 3.石蕊试纸测pH值>7。 4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。 （三）治疗方案的选择。 依据《临床诊断指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社，2009年） 1.观察临产征象。 2.引产。 3.剖宫产。 （四）标准住院日4-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断一定符合ICD-10：O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病编码。 2.无阴道临盆禁忌症。 3.当患者同时拥有其余疾病诊断，但在住院时期不需特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。 （六）住院后第1天。 1.必需的检查项目： （1）血常例、尿常例；
（2）凝血功能； （3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。 2.依据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、C反响蛋白，心电图、B超等。 （七）药物选择与使用机遇。 1.预防性抗菌药物：依照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）履行，并联合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间为阴道流液12小时后。 2.宫缩引诱药物：胎膜早破12-24小时内未自然临产者，应踊跃引产，停止妊娠。 （八）临盆方式的选择。 1.无阴道临盆禁忌症者采纳阴道临盆。 2.有剖宫产指征者行剖宫产。 （九）产后住院恢复1-3天。 1.一定复查的检查项目：血常例、尿常例。 2.产后用药：预防性抗菌药物，依照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）履行。 （十）出院标准。 1.一般状况优秀。 2.无感染征象。 （十一）变异及原由分析。 1.本路径以阴道临盆方式停止妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。 2.实行本路径时，若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征（如胎儿窘况、难产等），即退出路径。 3.有感染者退出路径。 4.引产至阴道临盆结束时间不确立，跨度可为1-3天，故标准住院天数存在变异
胎膜早破护理个案 Revised by BETTY on December 25,2020
一例胎膜早破的足月孕妇的护理 前言 胎膜早破（PROM）是指在临产前，包绕在胎儿周围的羊膜囊破裂使囊内的羊水从阴道流出，羊水无色透明，可能含有胎脂等漂浮物，是常见的分娩期并发症。可导致早产及围生儿死亡率的增加，可使孕产妇宫内感染率增加。其主要致病因素有：下生殖道感染、胎先露部不能衔接、羊膜腔内压力升高、宫颈内口松弛等。 一、病例简介 入院原因:患者李某，女、25岁，因停经9+月，阴道流夜2+小时，于2016-05-20收入本区。 现病史：患者平素月经规律，停经1月查尿HCG阳性。早孕B超提示宫内妊娠单活胎，胎儿大小相符，推算预产期为2016-06-04。孕期定期产检均无异常，孕晚期自数胎动正常，现孕37+6周，阴道流夜2+小时入院，体重增长11kg，孕期筛查GBS 阳性。 体格检查:体温，心率80，呼吸20，血压116/75，自主体位，体查合作。全身浅表淋巴结无触及肿大，双侧肺部未及啰音，心音正常，腹部膨隆与孕期相符，无压痛，反跳痛，双侧下肢无水肿，四肢肌力正常。 专科检查：宫高：33cm ，胎方位：LOA ，胎先露：头，衔接：部分，晇耻征：阴性，胎心音：150次/分，规则，宫缩：偶有，阴检：宫口未开，胎膜已破，羊水清。 辅助检查:B超（2016-04-07）：宫内单活胎，头位，估重：2800±400g，羊水量正常。 既往史和过敏史:无特殊 诊断: 胎膜早破孕1产0宫内孕37+6周LOA单活胎 诊疗计划:完善血常规、凝血功能等产前检查、予阴道试产、检测胎心胎动及产程进展情况。 二、护理 护理评估 1：健康史：既往身体状况良好，无其他明确基础疾病。 2：身体状况