循证医学
绪论
一、定义
循证医学实践（EBMP）是一种理念。是根据当前所能获得的最好的证据进行科学决策的医学实践过程。它是一种思维模式，是一种流程（过程）。
二、循证医学实践的基础（四方面）
1.医生------------主体
2.病人------------主体实施的对象（知情同意书签字）
3.最佳证据-------最好的，不一定是最新的。包括以往的研究证据、经验、古代典籍。
4.医疗环境
循证医学实践示意图
模式固定，操作灵活，原则一致。
三、发展（了解内容）
1. 文章的评价-------系统评价（再评价）------文章检索和评价文献
2. 范围扩大------公共、基础
3. 科学决策（现在）
证据的提供者（doer ） 四、循证医学实践的类别：两类
证据的应用者(user)
四、 循证医学与临床流行病学区别 1. 先有临床流行病学再有循证医学
2. 临床流行病学--------创造证据；循证医学-------应用证据
第一章
●科学研究三要素：研究对象、施加因素、效应指标
●科学研究基本原则：
1.对照
2.随机-------为了公平的对照
3.重复-------结论的可靠性、稳定性
4.盲法-------更好的对照和随机，公平
5.均衡同期随机对照（最好的）
1.按研究设计方案前后对照（交叉对照）----慢性病，病情稳
定，反复发作
配对对照（很难做到）
非随机对照（结论不可靠）--均衡---一卵双
生同性别双胞胎前后对照（历史对照）---时间、空间变了，不允许
同一患者身上使用两种方法，中间间隔不用药---脱洗期
2.依据干预措施性质安慰剂对照
有效对照（最好）------当前一线治疗药
◆同期随机有效对照
随机（包括随机抽样、随机区组）
静态随机：简单抽样、分层抽样、区组抽样、系统抽样。
动态随机：中央随机系统
盲法：单盲、双盲（双盲双模拟）、三盲
基线可比性：年龄（±3～5岁）、性别、种族、病程
临床研究对象的来源和选择方法
一、来源：医院门诊或住院部---志愿者
诊断标准、纳入标准、排除标准的要求
◆标准强度由大到小：WHO各种联盟、美国医学会、欧洲标准、
澳洲标准、加拿大、日本、香港、台湾的标准、中华各医学会
标准、行业标准、规划教材标准、专著（有名医生、院士）、
研究者自行拟定（不是标准）
新病例（同期）
纳入标准（最单纯的）
排除标准：儿童、孕妇、老年70岁以上、合并肿瘤、严重肝肾功能损害、精神心理倾向（由专业人员决定纳入或排除标准）
◆知情同意书（签）
◆治疗方案/干预措施-----通过医学伦理委员会审批
临床治疗性研究常用设计方案-----随机对照试验（RCT）
计算样本量：与分层有关，分层越多，样本量越大
◆循证医学第三代：5S模型
1.证据系统
2.综合证据
3.证据概要
4.系统综述
5.原始研究
◆循证医学实践PICOS
P特定的患病人群
I干预措施
C对照比较
O结局
S研究类型
每个临床问题都可转为PICO模式。
系统综述与传统综述的区别
系统评价、Meta分析设计与实施方法 刘鸣2011 人民卫生出版社 绪论 1992年国际上正式提出sysematic review概念，同年在英国牛津正式建立英国Chchrane中心，次年建立了世界Cochrane协作网。 证据是循证医学的基础，质量是证据的关键。 Systematic review=overview\systematic overview\pooling project. Cochrane系统评价指在cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应cochrane专业评价组编辑部指导和帮助下完成并发表在cochrane图书馆的系统评价。 Meta analysis由Beecher于1955年最先提出，Glass于1976年首次命名。国内翻译为荟萃分析。Meta分析有广义和狭义两种概念。广义认为meta analysis是系统评价的一种类型，是一个研究过程，即定量系统评价。没有进行meta analysis 的系统评价，可认为是定性系统评价。目前国外文献中以广义概念应用更为普遍。 第一章系统评价基本知识及制作前准备 第一节系统评价的概念、起源、发展和作用 系统评价最早源于research synthesis的方法。 Cochrane systematic review包括三类： 1.干预措施系统评价 2.诊断准确性系统评价 3.方法学系统评价 Cochrane systematic review有六个特征： 1.研究目的和纳入与排除标准明确 2.方法学清楚并可重复 3.检索策略系统，能全面收集符合纳入与排除标准的研究 4.评价纳入研究的真实性，如评价偏倚风险 5.纳入研究特征与结果的表达及合成系统 6.定期更新 Systematic review从方法上可分为 1.RCT的系统评价 2.非RCT的系统评价 3.Case control 的系统评价 4.诊断性试验的系统评价 5.动物实验的系统评价 6.系统评价的再评价
肿瘤读书笔记 肿瘤读书笔记 肿瘤的传统常规治疗方法有： 手术，放射治疗（放疗），化学治疗（化疗）。肿瘤的新型治疗方法则主要是分子靶向药物治疗，下面分别进行介绍。 手术治疗： 手术治疗的原理很简单，就是切除肿瘤。能切掉多少取决于三个因素——肿瘤生长的实际情况，术前诊断的详细程度，以及医生本人的经验技术。单纯从肿瘤的角度来看，应该是能切多少就切多少，手术时间能多早就多早，但实际上并不能只从肿瘤角度来考虑问题，而是要通盘考虑，还要考虑到手术治疗本身的优缺点。 手术治疗的优点就是直接，快速。直接，就是说医生能够直接观察到肿瘤的生长情况。临床上现有的各种对肿瘤进行定位的技术手段，其精确度大多低于肉眼能观察到的精确度，因此手术在观察肿瘤方面是有优势的。快速，就是说手术能够快速减少患者体内的肿瘤细胞数量，事实上，在所有手段中，它是最快的。 手术治疗的缺点有不少，首先它是局限性的，只能针对身体的某一部分进行，因此对于多发性肿瘤，或者有多个原发灶继发灶的肿瘤，手术的效果是很不理想的，甚至不考虑手术。其次手术有没有将肿瘤切干净是很难判断的，这跟医生的水平无关，虽然手术中切下来的东西要做病理检查，但这种检查的切缘阳性结果（即没有切干净）准确率是100%，切缘阴性结果（即切干净了）准确率却要大打折扣，所以实际上现在还没有哪种手段可以确定手术“切干净了”肿瘤。对此，临
床上采取的办法是扩大手术范围（不过有些手术，经过循证医学研究后发现扩大手术范围跟不扩大手术范围，患者的生存率是一样的，于是又将手术范围逐渐缩小），还有一种办法就是根本不指望手术切除全部肿瘤，只是借助手术作为各种手段之一。最后，手术本身可能造成肿瘤转移，其原理需要从细胞学上去理解，这里不多赘述。 放疗： 放疗的原理就是通过射线来消灭那些繁殖活跃的细胞。因为肿瘤细胞大多繁殖活跃，所以放疗可以杀灭肿瘤细胞。基于这个原理，我们可以很容易地理解放疗的优缺点。 放疗的优点包括直接伤害小，杀灭效果广泛等。直接伤害小是相对手术而言，放疗本身不需要开刀。杀伤效果广泛是指放疗可以杀伤其照射范围内所有繁殖活跃的肿瘤细胞，这一点和手术不同，手术只能对付那些手术时肉眼能看见的肿瘤细胞群。 放疗的缺点包括杀灭效果广泛和不能保证完全杀灭。前述杀灭效果广泛是放疗的优点，但它也带来一个问题，人体内并不只有肿瘤细胞是繁殖活跃的，因此对其它正常的，繁殖活跃的细胞，放疗也“一视同仁”地杀伤它们，这一点在骨髓和免疫系统表现得特别明显。为了减少放疗的缺点，放疗已经开发出了很多局部放疗手段，力争将放疗区域限制在小范围内，减少对全身正常细胞的影响。放疗不能保证完全杀灭肿瘤细胞，因为同一个肿瘤，里面的细胞并不全是繁殖活跃的，对于繁殖不活跃的那些肿瘤细胞，放疗杀伤效果不大，如果要打个比方的话，就像一场雨不能保证淋到所有人一样。 化疗：
循证医学笔记 1.Meta分析定义:meta分析是一种对单独的研究结果进行统计分析方法,对研究结果见差异的来源进行检验,并对具有足够相似性的研究结果进行定量合成. 2.系统评价:系统评价是针对某一具体问题的所有相关研究,运用限制偏倚的策略进行严格评价和综合.meta分析可能是,但不一定是这个过程的必须部分. 3.(1)明确简洁地提出需要解决的问题。 (2)制定检索策略，全面广泛地收集随机对照试验。 (3)确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献。 (4)资料选择和提取。 (5)各试验的质量评估和特征描述。 (6)统计学处理。 a．异质性检验（齐性检验）。 b．统计合并效应量（加权合并，计算效应尺度及95％的置信区间）并进行统计推断。 c．图示单个试验的结果和合并后的结果。 d．敏感性分析。 e．通过“失安全数”的计算或采用“倒漏斗图”了解潜在的发表偏倚。 (7)结果解释、作出结论及评价。 (8)维护和更新资料。 4.累积Meta分析是指在研究领域中按时间次序及时地进行新的Meta分析的过 程。应用Stata的metacum命令可以轻松地实现累积Meta分析，以网络数据为例，详细介绍Stata进行累积Meta分析的具体操作过程。 metacum 变量，[选择项] 对连续型数据的合并，metan可后跟六个变量，分别是治疗组的样本量、观察指标的均数、标准差，对照组的样本量、观察指标的均数、标准差。 metacum命令还可以后跟二个或三个变量， 如：效应量(如logrr、logor等)及其相应标准误； 效应量及其相应方差； OR或RR及其可信区间的下限(11)、上限(u1)。
病生复习重点 第一章绪论 1．病理生理学的主要研究任务和内容是什么？ 研究任务:是研究疾病发生发展的一般规律与机制，研究患病机体的功能、代谢的 变化和机制，根据其病因和发病机制进行实验治疗，分析疗效原理，探 讨疾病的本质，为疾病的防治提供理论和实验依据。 主要内容是：①总论，包括绪论和疾病概论。②病理过程。③各论，各系统器官病理生理学。 2.病理生理学主要研究方法： ①动物实验（急性、慢性）②临床观察③疾病的流行病学研究 3.循证医学 主要是指一切医学研究与决策均应以可靠的科学成果为依据。循证医学是以证据为基础，实践为核心的医学。 4.谈谈你对病理生理学课程特点的理解及学习计划。 病理生理学揭示了疾病时各种临床表现和体内变化的内在联系，阐明了许多疾病的原因、条件、机制和规律。所以在学习过程中，我们应从疾病发生的原因、条件、机制和规律出发，深入学习。 第二章疾病概论 1.概念题 ①健康：健康不仅是没有疾病和病痛，而且是全身上、精神上和社会上处于完好状态。健康至少包含强壮的体魄和健全的心理净精神状态。 ②疾病：疾病是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程。 ③病因：疾病发生的原因简称病因，又可称为致病因素。 ④条件：主要是指那些能够影响疾病发生的各种机体内外因素。 ⑤脑死亡：目前一般均以枕骨大孔以上全脑死亡作为脑死亡的标准。 2.简述病因、条件及诱因的相互联系与区别。 病因分成七大类：①生物性因素②理化因素③机体必须物质的缺乏或过多④遗传性因素⑤先天性因素⑥免疫因素⑦精神、心理、社会因素 生物性因素主要包括病原微生物（如细菌、病毒、真菌、立克次体等）和寄生虫。此类病因侵入机体后常常构成一个传染过程。 3.简述遗传性因素与先天性因素的不同 遗传性因素直接致病主要是通过遗传物质基因的突变或染色体畸变而发生的。有的先天性因素是可以遗传的，如先天愚型。 4.以大出血为例，叙述发展过程中的因果交替与恶性循环。 大出血→心输出量减少→血压下降→交感神经兴奋→微动脉微静脉收缩→组织缺氧→毛细血管大量开放→微循环淤血→回心血量锐减→心输出量减少…（恶性循环形成） 5.判断脑死亡的标准及意义 标准：①呼吸心跳停止②不可逆性深昏迷③脑干神经反射消失④瞳孔扩大或固定 ⑤脑电波消失，呈平直线⑥脑血液循环完全停止 意义：①法律依据②医务人员判断死亡的时间和确定终止复苏抢救的界限③器官移植的时期和合法性 第三章水、电解质代谢障碍 1．试述低容量性低钠血症的原因、机制及对机体的影响。 （一）病因和机制：肾内和肾外丢失大量的液体或液体积聚在“第三间隙”后处
循证医学 绪论 一、定义 循证医学实践（EBMP）是一种理念。是根据当前所能获得的最好的证据进行科学决策的医学实践过程。它是一种思维模式，是一种流程（过程）。 二、循证医学实践的基础（四方面） 1.医生------------主体 2.病人------------主体实施的对象（知情同意书签字） 3.最佳证据-------最好的，不一定是最新的。包括以往的研究证据、经验、古代典籍。 4.医疗环境 循证医学实践示意图 模式固定，操作灵活，原则一致。 三、发展（了解内容）
1. 文章的评价-------系统评价（再评价）------文章检索和评价文献 2. 范围扩大------公共、基础 3. 科学决策（现在） 证据的提供者（doer ） 四、循证医学实践的类别：两类 证据的应用者(user) 四、 循证医学与临床流行病学区别 1. 先有临床流行病学再有循证医学 2. 临床流行病学--------创造证据；循证医学-------应用证据
第一章 ●科学研究三要素：研究对象、施加因素、效应指标 ●科学研究基本原则： 1.对照 2.随机-------为了公平的对照 3.重复-------结论的可靠性、稳定性 4.盲法-------更好的对照和随机，公平 5.均衡同期随机对照（最好的） 1.按研究设计方案前后对照（交叉对照）----慢性病，病情稳 定，反复发作 配对对照（很难做到） 非随机对照（结论不可靠）--均衡---一卵双 生同性别双胞胎前后对照（历史对照）---时间、空间变了，不允许 同一患者身上使用两种方法，中间间隔不用药---脱洗期 2.依据干预措施性质安慰剂对照 有效对照（最好）------当前一线治疗药 ◆同期随机有效对照 随机（包括随机抽样、随机区组） 静态随机：简单抽样、分层抽样、区组抽样、系统抽样。 动态随机：中央随机系统
高血压病例管理适宜技术（一） 一、高血压概述 （一）高血压定义 1. 以动脉压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征； 2. 心脑血管疾病的重要病因和危险因素； 3. 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭； 4. 心血管疾病死亡的主要病因之一； 5. 定义依据：高血压水平的定义是根据循证医学的数据，以及各国的疾病防控水平综合考虑后人为划分的。随着医学的进步和医疗保障水平的进一步提高，高血压水平的定义还可能有进一步的调整。 【我的笔记】 （二）高血压分级 1. 正常血压：收缩压<120mmHg且舒张压<80 mmHg； 2. 正常高值：收缩压120-139mmHg且舒张压80-89 mmHg； 注意：正常高值进展为高血压的危险是血压小于120/80 mmHg人群的两倍。 3. 1级高血压（轻度）：收缩压140-159mmHg且舒张压90-99 mmHg； 4. 2级高血压（中度）：收缩压160-179mmHg且舒张压100-109 mmHg； 5. 3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg且舒张压≥110 mmHg； 当收缩压和舒张压属不同级别时，取较高的级别分类，例如150/105 mmHg 为2级高血压，180/100 mmHg为3级高血压。 6. 单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，多见于老年人。
【我的笔记】 （三）高血压分类 1. 高血压分为原发性和继发性两大类 （1）原发性高血压：原因不明的高血压，遗传因素和环境因素相互作用的结果，占95%以上； （2）继发性高血压：血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因，只占不足5%； 2000年流行病学资料显示，我国每天有超过7千人死于心脑血管疾病，中风占首位，其次是冠心病，高血压居第三位，高血压是卒中和冠心病重要的危险因素，所以控制高血压可以明确降低心脑血管疾病的死亡人数。 【我的笔记】 2. 我国高血压患病率 （1）3次全国性高血压大规模抽样调查发现高血压患病率明显上升，在30年间增加了1倍多，目前我国有约1.6亿高血压患者，每9人中有1个。相当于半个美国人口总数，一个俄罗斯人口总数，五个加拿大人口总数。 （2）高血压患病率特点：具有地域特征，城市高于农村，北方高于南方，在北方寒冷高盐饮食的地区患病率可以达到海南广州等地的两倍；高血压的患病率还与年龄相关，50岁以后患病率较50岁以前成倍增加，80岁以上的人群65%以上患有高血压。 【我的笔记】 3. 高血压的主要危害 （1）脑：中风、痴呆； （2）心：心肌梗死，心力衰竭，猝死； （3）肾脏：终末期肾病； （4）血管：外周动脉疾病； 【我的笔记】 4. 高血压防治中的“三率”——知晓率、治疗率、控制率 三率
健康传播理论与方法（六） 田向阳中国健康教育中心 九、循证医学与健康传播 （一）循证医学的概念和定义 1、循证医学（EBM），即遵循证据的医学，其核心思想是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上----DavidSackett 2、循证医学强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，共同构成循证思维的主体； 3、医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系；其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。 【我的笔记】 （二）循证医学的实质 从某种程度上说，医学可以被认为是一种经验科学；临床医生在决定如何对一个病人进行施治之前，必须充分考虑其他医生的经验，通过文献检索、咨询或人际沟通，判断各种治疗方案的优势和风险，其他医生的经验就是证据，而在充分考虑证据的基础上对病人进行治疗的过程就是循证医学。 【我的笔记】 （三）循证公共卫生 通过包括使用系统数据和信息在内的科学推理理论，以及行为科学和项目计划模型的应用，对有效的公共卫生项目和政策的开发、实施和评价。 【我的笔记】 （四）触目惊心的误导 卫生部首席健康顾问xxx推荐：每天吃够三四五老得慢：三个核桃、四个桂圆、五颗红枣，一年四季都能吃。小孩吃核桃补脑；中青年、上班族压力大，吃些核桃能缓解大脑疲劳，减轻压力；老年人吃核桃能抗衰老。 上述说法缺乏科学依据，也没有大规模临床研究支持，属于误导。 【我的笔记】 十、风险传播 （一）风险传播的概念 风险传播是为公众提供用以减少焦虑和恐慌的信息，并为公众提供合理应对危机的建议的过程。 （二）风险传播的目的和意义 1、提高正确认知（Perceptionofrisk）； 2、舒缓心理危机（PsychologicalCrisis）； 3、引导正确应对（Respondingappropriately）； 4、防止社会动乱（Socialstability）。 【我的笔记】
医药文献检索与利用（zll） 一、检索总论 1.1 信息及信息素养 信息：是普遍存在的，是物质的一种基本属性,是物质存在方式及其运动规律、特点的外在表现。 信息定义：事物的运动状态和状态变化的方式。 信息与知识的区别：信息是大家的,独立于行为和决策，独立于环境存在，容易转让，可复制。 情报：传递有特定效用的知识(知识性，传递性，效用性）。 文献:以文字、图形、符号、声频、视频等手段记录和传播知识的载体。 （知识内容、信息符号、载体材料、记录方式） 文献按加工层次划分: 一次文献(原始论文——期刊论文、学位论文、研究报告、专利说明书）； 二次文献(目录、索引、文摘,pubmed、web of science、sinomed）; 三次文献(综述、年度总结、年鉴、指南、百科全书、annual reviews）; 零次文献(未被正式发表的，书信、手稿、笔记、口头交流） 文献按载体形式划分：印刷型、电子数字型、缩微型、声像/视听型 文献按出版类型划分：图书(ISBN号 10位,4段—-地域号、出版社号、书号、校验号；本馆订购的电子图书：apabi，超星、读秀、elsevier、karger、Springer）、期刊(ISSN号 8位,前七位是刊名代号，末位是计算机校验号）、特种文献 整个信息行为:信息需要、信息检索、信息选择、信息利用 信息素养定义：人们在工作中运用信息、学习信息技术、利用信息解决问题的能力。 信息素养的构成要素：信息意识；信息能力；信息道德。 ACRL信息素养能力的评价标准：（5个一级指标，24个二级指标）. 1.2医学文献检索相关概念 指从文献信息集合中查找所需文献或文献中包含的信息内容的过程 1.3计算机检索原理概述 检索提问字符串匹配数据库中特征标识字符串 数据库的构成:文档、记录、字段 常见字段：TI（题目）、AB(文摘）、AU(作者）、MESH（主题词）、 SO（期刊名称)、 AD （作者单位）、DT（文献类型)、PY(出版年） 1.4检索语言 文献外部特征的检索语言：题名、著者、文献序号、引用序号