《循证医学》
第一章【绪论】
一、循证医学的概念
循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策
3.循证医学的特点：
①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定
②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础
③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势
二、如何实践循证医学？
①参考当前所能得到的最好的临床研究证据
②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料
③尊重病人的选择和意愿
④医疗环境
四、循证医学实践的基础
1、高素质的临床医生
2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法
4、患者的参与
5、现代医疗基本设施与条件
五、循证医学实践的类型（类别）
1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法
1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：
临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；
病因－任何确定疾病的原因
鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性
预后－可能产生的临床过程和并发症
治疗－选择、费用
预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会
2.检索有关的医学文献，全面收集证据
搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信
3.严格的文献评价，找出最佳证据
——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
*系统综述(Systemic Review)：针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合，得出可靠的结论。随新的临床研究的出现及时更新
4.把评价结果应用到临床决策中：资料是否可靠；结果如何；对处理自己的病人是否有效
5.后效评价循证实践和结果
第二章【提出临床需要解决的问题】
一、确定需要解决的问题
1、问题的来源
（1）诊断问题怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。
（2）病因问题就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？
（3）预后问题怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？
（4）治疗问题怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值的治疗方法？
（5）预防问题怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？
2、问题的分类
（1）背景问题（background questions）：是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。
（2）前景问题（foreground questions）：是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。
二、查找最佳证据：检索文献资料
三、严格评价临床研究证据
结果是什么?结果是不是真实? 这些结果能否应用于我们的病?（临床价值与适用性）
四、综合分析证据，并用于临床决策
用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的的具体情况和期望。
五、后效评价决策效果，不断提高临床决策水平和质量
1、后效评价的含义
用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决患者具体临床问题后的结果。
2、后效评价的内容
第三章【研究证据的分类、分级与推荐】
一. 研究证据的分类
1.原始研究证据
指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
2. 二次研究证据
指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
*系统评价/meta分析*临床决策分析*临床证据手册*卫生技术评估*临床实践指南*实践参数
二．证据分级与推荐
*牛津大学循证医学中心标准
*GRADE系统较其他系统的优势：
由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定
明确界定了证据质量和推荐强度
清楚评价了不同治疗方案的重要结局
（1）证据质量（GRADEpro）：为达到透明和简化的目标，GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低 4 级。一些使用GRADE系统的组织甚至把低和极低归为一级
（2）推荐等级：使用GRADE系统时，指南小组用“强推荐”表示他们确信相关的干预措施利大于弊；用“弱推荐”表示干预措施有可能利大于弊，但他们把握不大。
（3）研究设计与证据质量：
高：为不降级的随机试验和升2 级的观察性研究
中：为降级的随机试验和升1 级的观察性研究
低：降2 级的随机试验和没有升降级的观察性研究
非常低：降3级的随机试验、降1级的观察性研究、病例分析/病例报告。
第四章【使用GRADE评价证据质量】
1.导入RevMan文件
2.判断结局的重要程度
GRADE 系统建议采用9 级分级判断结局的重要程度:
1—3：不重要结局（NOT IMPORTANT）
4—6：重要结局（IMPORTANT）
7—9：关键结局（CRITICAL）
3.选择研究设计类型
（1）按研究设计方法划分：
①随机试验——质量等级最高，为高；
②观察性研究（包括队列研究、病例- 对照研究、病例- 历史对照研究）——质量等级低，为低；
③病例报告、病例分析等其他研究——质量等级非常低，为极低。
4.评价证据质量
5.完善数据
6.生成表格
7.导出数据到revman
第五章【评价研究证据的基本原则】
（一）初筛临床研究证据的真实性和相关性
1.内在真实性：研究证据的内在真实性是指就该文章本身而言，其研究方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者的结论等。
——例如，评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？
2.重要性：研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值。评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指标，而不同的研究类型其指标不同。
——例如，治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危险度降低率（ARR）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数（NNT）等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值
3.外在真实性（适用性）：指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值
——评价研究证据的外部真实性主要考虑你主管的病例与文献中的研究对象的特点是否类似，以及具
第六章【系统评价】
第一节叙述性文献综述（narrative review）&系统评价的区别
（一）叙述性文献综述
【性质】是由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文。
【基本步骤】①确定综述目的②收集相关的原始文献资料③阅读和评价文献④撰写文献综述
（二）系统评价
【含义】是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为决策依据。
【分类】1.定性系统评价：原始文献的研究结果被总结但未经统计学合并。
2.定量系统评价（Meta分析）：应用统计学方法对各文献的研究结果进行定量统计合并的过程
【系统评价的要点】
研究设计：需专业知识及研究能力
严格评价：需流行病学知识
统计分析：需统计学基础
结果解释：需专业及研究能力，客观，理性
*基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象
第二节循证医学中常用的统计指标及置信区间
均数、中位数、几何均数、标准差、四分位数间距、极差、变异系数等
第三节系统评价的基本步骤
1.明确研究目的、制订系统评价计划书
评价题目主要涉及疾病防治方面不肯定、有争论的重要临床问题。
题目确定后，需要制订计划书（题目、背景、目的、收集文献的方法与策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法、结果的分析和报告等。）
选择文献的依据：需要明确四个要素（研究对象的类型、研究的干预措施或暴露因素、研究的设计方案、主要研究指标）
2. 收集文献
系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价区别于叙述性文献综述的重要特点。
要按照计划书中的检索策略，采用多渠道检索。除发表的文献外，还应收集其他尚未发表的内部资料以及多语种的相关资料。
资料来源：①计算机检索；②人工检索；③从临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；④查阅学术会议论文集；⑤请国内外的临床试验资料库提供资料；⑥请药厂提供资料；⑦从其他研究人员处获得资料。
3. 选择文献
根据事先制订的纳入标准与排除标准对每一篇文献进行分析与评价，以确定是否能够入选。
常用于制订纳入标准的因素（试验设计方案、对照的治疗方法、判断疗效的指标、患者的类别等）。
为避免评价者的偏倚，可以进行多人评价
4. 评价文献质量
对入选的文献，应用临床流行病学/循证医学评价文献质量的原则和方法，进一步进行质量评估。这是区别于一般综述的又一重要特点。
*评价的主要内容：
①文献的真实性②影响结果解释的因素（研究因素施加情况）③结果的实用性
5. 数据的提取
对按照计划书的要求，从入选的合格文献中摘取需要的数据信息。
需要注意：
①如发表的文献中缺乏所需要的数据，可与原作者联系；
②为避免偏倚，可由两人独立按照选择标准进行资料抽提，并进行比较核对。
6. 分析资料及结果报告：可采用定性或定量的方法进行分析。
7. 讨论和结论
8. 更新系统评价
第七章【META分析】
一、Meta分析概念
Meta分析（meta-analysis）又叫荟萃分析，是系统评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从而来回答所研究问题。
Meta-分析不是一个简单的统计方法，它是集数据收集和相关信息处理为一体的一系列分析和统计过程。它包括提出研究问题、制定纳入排除标准、检索相关文献、汇总基本信息、综合分析并报告结果等系统性研究过程。
Meta-分析最大的优点是通过综合各原始文献的研究结果，增大了研究的样本量，从而增加了研究结果的把握度，并可解决各单项研究结果不一致的问题。
二、Meta分析的基本步骤
1、提出问题，确定研究目的
2、检索相关文献
3、选择文献并进行严格评价
4、收集数据
5、对每个研究的特点等情况进行汇总描述
6、确定综合分析效应值的种类及统计分析计划
7、描述纳入研究的结果及其特征
8、异质性检验（heterogeneity test）
9、计算合并效应量：
①P值（α=0.05）②CI：估计总体参数&假设检验，CI越窄，用样本指标估计总体参数的可靠性越好
10、敏感性分析
三、Meta-分析的异质性检验
针对相同问题进行的多项单个研究，其研究结果间肯定存在差异，这种差异的来源为两方面：
①抽样误差；
②研究间存在异质性：设计类型、试验条件、测量方法等方面不同导致研究结果的不一致。
进行异质性检验的目的就是要确定“差异”的原因。
【重要性】Meta分析重要的环节
【目的】检查各个独立研究的结果是否具有可合并性
【产生异质性的原因】
研究设计不同试验条件不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同协变量的存在
①临床异质性（Clinical diversity or clinical heterogeneity）
②观察对象：年龄，性别，人种，疾病程度，病程长短
③干预措施：剂量，给药途径，疗程
④结果测量指标：量度，测量时间，测量方法
⑤统计学异质性（Statistical heterogeneity）：不同研究间疗效之间的变异超过了随机误差本身所致的变异。
【异质性分析】
1.Chi-square（x2）检验：
①P>0.10肯定没有异质性；P<0.05肯定有异质性；0.10＞P＞0.05边缘值
②X2分析，P值为定性分析，只能说有无异质性，不能说异质性大小
2.异质性的定量分析（I2）：
①一般说来，用I2=25%，或50%，或75%将异质性划分为低，中，高；但不宜机械应用；
②I2大于50%可认为有实质性的异质性
【何时做异质性分析】
1.Meta-析前先做临床异质性分析：无异质性资料的合并采用固定效应模型；
有异质性的资料合并采用随机效应模型。
**如果不同研究之间存在异质性可采取以下措施：
①如果能得到每个研究的原始数据，可以探讨异质性来源，并可对每个研究可以采用统一的多元回归模型进行分析，从而避免了由于使用的模型不一致导致的异质性。
②按不同研究的特征分组进行分析，即分亚组分析。
③敏感性分析，在排除可能是异常结果的研究后，重新进行Meta分析，与未排除异常结果研究的Meta分析结果进行比较，探讨被去除的研究对合并效应的影响程度。或根据研究的不同特征分组进行Meta分析，通过比较了解异质性的来源
④选用随机效应模型进行Meta分析。
⑤选用Meta回归以及混合模型进行分析，利用回归模型控制混杂因素，以消除异质性。
⑥若异质性过于明显，则应放弃进行Meta分析，只对结果进行一般性的统计描述。
四、计算各独立研究的效应大小
连续变量：均数差值(Mean Difference,MD)
二分变量：率差（rate difference）比值比（OR）相对危险度（RR）
【森林图法(forest plot)】
森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图，从而展示各研究间的差异情况。当各研究的OR值趋势
一致，其可信区间相互包含，则可判定无异质性。
五、Meta-分析的结果评价
1、统计分析是否包括了与题目相关的所有文献数据
2、纳入研究的数据质量如何，是否完整?
3、发表性偏倚是否存在，并影响了统计分析结果
**发表性偏倚的识别与控制
（1）概念
并非所有进行的研究都可以发表，往往那些认为干预措施与传统治疗有明显差别的研究（阳性结果的研究）很容易发表，而阴性结果的研究论文，通常会被忽略，这种由研究结果的方向性和强度来决定研究论文是否被发表，就会导致发表性偏倚。
（2）发表性偏倚产生原因
①杂志编辑偏倚有统计学意义的结果比无统计学意义的结果更容易发表。某些地区的研究者或编辑从不报道阴性结果的研究。
②作者偏倚这是产生发表性偏倚的主要因素。多数情况下，愿意将阳性结果向国际知名的医学杂志用英文发表，而对阴性结果的研究多投于那些非英语性、不被数据库收录、不知名的地方性杂志。
③研究资金来源偏倚制药公司资助的研究绝对不可能接受阴性结果的研究项目。
④一稿多投或作为多中心研究的参研单位，分别报告同一研究的各自结果。
⑤阳性研究与阴性研究被引用频率差别过高
4、是否报告了异质性检验结果
5、统计分析方法的选用是否合适
6、合并效应量有无统计学意义，临床意义及外部真实性如何
第八章【疾病防治（治疗性问题）的循证医学实践】
一、治疗性研究常用的设计方案
设计方案的选择基本原则:
1、设计方案的科学性
①所采用的设计方案所获得的研究结果应是真实可靠的，科学的论证强度高。
②防治性研究最佳的设计方案首选为随机对照试验，其研究结论真实性强，可靠性高。
2、设计方案的可行性
即所采用的设计方案在具体的研究单位执行时，在研究的条件、对象的来源、人力、物力等方面要有所保障；可望在预期的研究时间内能完成任务。
二、影响治疗性研究结果真实性的因素和对策
1.机遇和偏倚：
①机遇：随机误差，由于抽样造成的实验结果与真实值的差异。无方向性，只可控制不可避免。
②偏倚：系统误差，由于研究人员、设备、方法等导致的实验结果与真实值的差异。有方向性，可以避免。
2.样本量：反映受机遇影响的程度。
3.依从性
4.向均数回归现象：指某些具有异常测量指标的患者即使不接受治疗，在其后连续测量中这些指标也有向正常值接近的趋势。该现象可造成治疗有效的假象。
5.沾染和干扰：可通过双盲和三盲设计加以避免
①干扰(co-intervention)：当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性
②沾染(contamination) ：当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地夸大了对照组的疗效
6.霍桑效应：指研究者可能对自己感兴趣的研究对象给予更多的关注，导致有意或无意地夸大治疗效果。避免方法是设立对照组，并采用双盲或三盲设计。
三、循证医学实践的五步曲
1、确定拟弄清的问题：PICO
2、全面查找证据:检索策略、电子检索、手工检索
3、严格评价证据：真实性、重要性、适用性
4、做出临床决策
5、后效评价、与时俱进
四、治疗性研究的评价与应用
（一）研究结果的真实性
1 研究对象是否随机分配：患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题：包括随机抽样和随机分配
①样本代表性②是否采取随机化分配治疗方案保证试验组与对照组的可比性
【notice】按就诊先后顺序交替分配、按身份证号/出生日期/门诊号等的单双数分组方法是半随机分配而不是随机分配2 是否隐藏了随机分配方案：随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者，执行者不知道患者将接受何种治疗——目的：避免选择性偏倚
【notice】随机分配隐藏方法包括：使用编号的容器、研究中心控制的电话或传真、序列编号的密封不透光的信封等
3 组间基线是否可比
【基线情况】包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、病情等基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等。基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。同时，分层随机法也可提高基线可比性。
4 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访——决定结果评定的可靠性
①随访时间应该根据不同疾病有足够的长度
②失访的定义：指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者
③失访的常见原因
治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗或患者在随访这段时间中已经死亡；
由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访；
患者由于搬迁离开原地址；
病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查
失访病例在10％—20％之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值
5 是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用意向分析法分析结果)
（1）意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析) ：是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗
①可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去②保留随机化分配的优点
（2）完成治疗分析(per protocal，PP分析) ：确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象
①分析时剔除了失访者的资料②可能会过高地估计治疗结果
**失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。
6 是否采用盲法：盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是治疗措施还是对照措施
——目的：避免测量偏倚、沾染、干扰
①分为单盲（研究对象不知）、双盲（研究对象&试验执行者）、三盲（研究对象&试验执行者&资料分析者）
②需考虑伦理问题，因此盲法有时候不一定能实现
7 除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同：除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响
（二）研究结果的重要性
1 干预措施的治疗效应如何
*反映处理效应和临床意义的综合性指标：CER/EER ARR RRR NNT NNH等（见第六章）
2 样本量是否足够大：影响阴性结果是否为假阴性的重要因素
3 效应值的精确性如何——置信区间（CI）：样本含量越大，抽样误差越小，置信区间越窄，可信度越高，研究的精确度就越高。
（三）研究结果的适用性
1.有效地证据是否与我们经治的患者病况一致：①应以重要临床特征的差异为准②注意亚组患者的疗效差异显著时，应考虑亚组的差异是否真实存在，否则应以研究的整体结果为准，而不要采用亚组结果。
2.采用治疗性证据的可行性如何：技术可行性、经济可行性
3.施以患者的治疗措施，一定要权衡利弊
4.病人的期望及价值取向
五、质量评价
**随机对照试验Jadad评分量表
第八章【诊断问题的循证医学实践】
一、基本概念
1.诊断性试验：对疾病进行诊断的试验方法
包括：①病史和体检所获得的临床资料②各种实验室检查；③影像学检查等；
④各种器械诊断等⑤各种诊断标准等
2.循证诊断：指临床上选用何种诊断试验，采用何种诊断标准用于您所经治的患者，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识基础上，使您经治的患者获得最大的利益。
3.诊断试验设计方案：诊断性队列研究设计 诊断性病例对照研究设计
4.诊断性研究证据分级：2001年英国EBM QUADAS 标准（原始研究）
二、诊断性试验研究的方法与评价条件
（一）确定金标准 “金标准”（Gold standard ）指当前为临床医师公认的诊断某种疾病最可靠的方法，也称为标准诊断。 ①应用金标准可以正确区分“有病”、“无病”； ②对诊断试验的评价必须有金标准为依据； ③常用的金标准：
（1）病理组织学诊断：如肿瘤；
（2）外科手术发现：如畸形或某些肿瘤；
（3）特殊影像造影：如冠状动脉造影诊断冠心病；
（4）对目前尚无特异诊断方法的疾病，可采用由临床专家共同制定的、公认的综合诊断标准，如诊断风湿热的Johes 标准；
（5）长期临床随访所获得的肯定诊断。 （二）选择研究对象
1、病例组： 由金标准确诊的“有病”的患者组成。 病例组应包括各种类型，如病程（早、中、晚期）
不典型）及并发症（有、无并发症）等情况。
2、非病人： 由金标准证实没有患目标疾病的“无病”者所组成。
为明确鉴别诊断的价值，最好是容易与该病相混淆的其他疾病患者。
（三）比较诊断试验与金标准的结果
1、 将研究对象用两种诊断方法进行同步、盲法独立判定
2、
（四）样本大小的估算
按照估计总体率样本含量的方法，分别计算病人组及非病人组的样本含量。 所需已知条件：
（1）诊断试验的灵敏度P1 （2）诊断试验的特异度P2 （3）允许误差δ
三、诊断性试验研究的评价指标
1、真实性（Validity ）
①灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率，指实际有病者中，被试验正确判定为病人的比例。 灵敏度：Sen =a/(a+c)×100% ——它反映该项试验正确检出病人的能力。
②特异度(Specificity)：又称真阴性率，指实际无病者中，被该试验正确判定为非病人的比例。 特异度：Spe = d/(b+d)×100% ——它反映该项试验正确排除患某病的能力 ③准确度（accuracy ）：又称符合率，指诊断性试验检测为真阳性和真阴性在总受检例数中的比例。 准确度Acc = (a+b)/(a+b+c+d)×100% ——Acc ↑则诊断试验检测结果越接近于真实情况
④假阳性率（false positive）：又称误诊率，指在无病者中，被该试验错判为有病的比例。
假阳性率= b/(b+d)×100% ——值越大，反映该项试验误诊者越多。特异度和误诊率互补。
⑤假阴性率（false negative ）：又称漏诊率，指有病者中，被该项试验错判为无病的比例。
假阴性率= c/(a+c)×100% ——值越大，反映该项试验漏诊者越多。灵敏度和漏诊率互补。
2、诊断收益：指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指标：预测值、成本效益分析、决策分析等。
（1）阳性预测值（positive predictive value）：指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。
阳性预测值= a/(a+b)×100%
（2）阴性预测值（negative predictive value ）：指试验结果阴性中，非患者的百分比。
阴性预测值=d/(c+d)×100%
四、诊断问题的循证实践（五部曲，同治疗问题）
1、确定拟弄清的问题：PICO
2、全面查找证据
3、严格评价证据
4、做出临床决策：
①诊断阈值以下：否定该病的诊断
②治疗阈值以上：肯定该病的诊断
③诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查
5、后效评价、与时俱进
五、诊断问题的循证证据评价
(一)评价诊断性证据真实性的基本原则
①是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较
1）“独立”：指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方法的测定，不能根据诊断试验的结果有选择地采用标准诊断方法测定。
2）“盲法”：指诊断试验与标准诊断方法结果的判定或解释是相互独立完成，相互不受影响
3）“同步”：诊断试验和金标准检测的间隔时间不能太长
②研究对象是否包括了适当的疾病谱（各种类型病例）：诊断试验评价中，研究对象应能代表试验检查对象的总体。
1）病例组: 应该包括所研究疾病的各种临床类型。如轻、中、重型；早、中、晚期；典型与非典型；有和无并发症者；病程长与病程短，经治疗和未经治疗的患者。
2）对照组:应选择确实无该病的其他病例，且应包括相当比例的临床上容易与所研究的疾病相混淆而需要鉴别的其他疾病患者。
3）选择研究对象时应充分注意病例组内各临床类型间的构成比例
③诊断试验的结果是否影响金标准的应用：不论诊断试验的结果如何，是否每个被检测者都做了参照试验?
④诊断试验精确性评价：诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实。诊断试验的精确性，又称可重复性，是指诊断试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度或一致性。
*测量变异：①观察者间的变异②观察者自身变异③测量仪器变异④试剂变异⑤研究对象的生物学变异*观察符合率（观察一致率）：指两名观察者对同一事物的观察结果一致的百分率，或指同一观察者对同一事物的两次观察结果一致的百分率，前者称观察者间观察符合率，后者称观察者内观察符合率
*Kappa值：Kappa值是用来判断观察者间或观察者内的符合程度的指标，是实际符合率与最大可能符合率之比。
①实际符合率为观察符合率减机遇符合率之差
②机遇符合率是由机遇所致的符合率
③最大可能符合率=1-机遇符合率
④0.75～1.00：符合很好0.4～0.74为一般符合0.01～0.39：缺乏符合
（二）研究结果的重要性
——研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值
1.该诊断试验是否能鉴别具有目标疾病的人群和正常人群?
【正常参考值的获得】
【基本要求】①资料必须来源于健康人
②注意不同人种、地区、性别、年龄、不同的检测方
法和系统误差等对参考值的影响
【正态分布法（适应于资料呈正态分布)】用均数加减2倍标准差
作为正常参考值
【百分位数法（适应于资料呈偏态分布) 】根据需要选取正常参考
值范围的上限或下限
【制定该诊断试验阳性或阴性的临界点】以产生漏诊和误诊之和
最小时的数据定为临界值
【受试者工作特征曲线(ROC曲线)】以该实验的真阳性率(敏感
度)为纵坐标，以假阳性率(1－特异度)为横坐标，依据连续分组测
定的数据，分别计算真阳性率和假阳性率，将给出的各点联成曲线，
即为ROC曲线。
*ROC曲线常被用来决定最佳临界点——最接近左上角那一
点，可定为最佳临界点，其假阳性和假阴性之和最少
（1）平行(并联)试验：指几个试验中只耍有一个试验阳性即诊断为阳性，即认为有患病的证据。
——提高了敏感度，减少了漏诊；降低了特异度，提高了误诊
（2）系列(串联)试验：系依次相继的试验，要所有试验皆阳性才能做出诊断。
——降低了敏感度，提高了漏诊；提高了特异度，减少了误诊
2.阴性预测值&阳性预测值的大小：
【预测值】根据诊断试验的结果来估计患病可能性大小
的指标。
①阳性预测值：指试验阳性结果中真正患病的比例
=[a／(a+b)]
②阴性预测值：指试验阴性结果中真正未患病的比
例=[d／(c+d)]
**小结：灵敏度高的试验，阴性预测值越高；特异
度越高的试验，阳性预测值越高；
NOTICE:患病率对预测值的影响要比敏感度和特异度更为重要:阳性预测值随患病率上升而上升,阴性预测值随患病率的上升而下降,阳性预测值的上升速度快于阴性预测值的下降速度;患病率对阳性预测值的影响较明显**稳定的指标：敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比。
**不稳定的指标：阳性预测值、阴性预测值。
3.在疑似具有目标疾病的病例中，该诊断试验能否鉴别有该病或无该病？
似然比(1ikeclihood ratio, LR) ——指试验结果使验前概率提高或降低了多少
①阳性似然比：指病例组阳性概率与对照组阳性概率的比值，即诊断试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性的多少倍。此值越大，该诊断方法越好。阳性似然比＝敏感性/（1—特异性）＝[(a/a+c)] ÷[(b/(b+d)]
②阴性似然比：指病例组阴性概率与对照组阴性概率的比值，即错误判断阴性的可能性是正确判断阴性的可能性的多少倍。此值越小，说明该诊断方法越好。阴性似然比＝(1—敏感性)/特异性＝[(c/a+c)] ÷[(d/(b+d)] 似然比为1，表示验前与验后概率相同，说明没有必要做此试验
似然比＞1，表示在做试验后，患该病的可能性增大，似然比越大，患该病的可能性越大
似然比小于l，表示患该病的可能性小；似然比越小，患该病的可能性越小。
①似然比＞10或＜0.1，使验前概率到验后概率发生决定性变化，基本上可确定或排除诊断；
②似然比5～10或0.1-0.2,使验前概率向验后概率发生中等度变化；
③似然比2～5或0.2～0.5,使验前概率向验后概率发生较小程度的变化；
④似然比1～2或0.5～1．使验前概率与验后概率之间基本上不发生变化。
4.计算验后概率——根据验前概率、似然比即可计算验后概率
①验前比=验前概率/(1-验前概率)
②验后比=验前比*似然比
③验后概率=验后比/（1+验后比）
例患者女，45岁，有间歇性胸痛，需要鉴别诊断的疾病有冠心病、食管或上消化道疾病及情绪紧张引起的胸痛等。（45岁女性冠心病的患病率为1％）
验前比=验前概率／(1－验前概率)=0.01／(1－0.01)=0.01
如患者诉述的症状系典型心绞痛(其似然比≈100)
验后比=验前比×似然比=0.01×100=1
验后概率=验后比/（验后比+1）=1/(1+1)=50%
该患者又做了心电图运动试验，发现ST段压低2.2mm(似然比为11）
验后比=验前比×似然比=1×11＝11
验后概率＝验后比／(验后比+1)＝11／(1+11)＝91％
该患者又做了血CPK的测定，CPK=80单位(似然比为7.75)
验后比＝验前比×似然比＝11×7.75＝85.2%
验后概率=验后比／(验后比+1)=85.25／(1+85.25)=98.8%
（三）研究结果的适用性
——是否可以将诊断试验的研究结果用于您自己的患者
1．您所在的医疗环境是否有条件开展该项诊断试验并应用于您所经治的患者?
2．对您所经治的患者验前概率要进行合理的估算
3．得到的验后概率是否有助于您的患者的处理?
第九章【疾病预后问题的循证医学实践】
一、预后循证估计的概念
（一）预后（Prognosis）的概念
所谓疾病的预后是指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示（它是对疾病未来过程的一种预先估计，如当某人感染HIV后，其后发展为AIDS 的概率有多大，其后其生存与死亡的概率各有多大，整个过程所经历的时间长短等）
预后研究就是关于对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。
它涉及到：(1)将发生什么结果(定性)；(2)发生不良结局的可能性有多大(定量)；(3)什么时候会发生(定时)；（４）哪些因素与预后结局有关（定因）。
（二）研究和评价预后目的
1、了解疾病对人类的危害性：如疾病的自愈性、致死性、致伤残性、致并发症、后遗症的概率等，从而帮助医疗决策
2、探索影响预后的因素（如年龄、病情、并发症等），为采取有效措施改善预后提供依据
3、研究改善预后的具体措施
（三）疾病的自然史和临床进程
1.疾病的自然史（Natural history）
它是指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。可以粗略地分为以下四个阶段：
（1）生物学发病期（biologic onset）
各种致病因素相互作用，引起机体有关器官、组织的生物学反应性病变，这时一般仅仅是一些微观上的变化，如分子细胞水平的改变或组织学上的细微改变，患者无任何症状，一般临床上的检查方法也难以发现。
（2）临床前期（pre-clinical duration of disease）
这一时期机体相应系统、器官或组织的损害逐渐加重，但患者一般尚未出现病症或仅有些轻微的症状、体征、常被忽略。不过如采用一些灵敏度高的特异检查，则可能发现疾病引起的改变。
（3）临床期（clinical duration of disease）
患者出现明显的临床症状与体征，自动到医院就诊，因此，医院的临床医师接触最多的是这一时期的患者。
（4）转归（结局）（outcome）
不同的疾病在经过上述过程后会走向不同的结局，且同一种疾病在不同的患者身上其结局也会不同→或痊愈或致残或死亡。
2.临床病程（clinical course）
临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体征直到最后结局所经历的全过程。
临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理，而这些处理将会影响疾病的临床进程。
病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因为受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变，从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确以上概念。
（四）影响预后的因素
1.预后因素（Prognostic factor）
凡是影响疾病预后的因素均称为预后因素，若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。
2.预后因素与危险因素的区别
①含义上不同：危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素。
②发生率不同：危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研究的结果；预后描述的是相对频繁的事件，有经验的临床医生常可以在一定程度上进行估计。
③两者作用所产生的结果不同：危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言，事件是疾病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现并发症、残疾和痛苦等。
3.预后因素与危险因素的关系
①某因素只是某疾病的危险因素，而与该疾病的预后关系不大；
②某因素只是某疾病的预后因素，与该病的发生无关，不是该疾病的危险因素；
③有些因素对发病和预后有相似作用，即某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预后因素。
4.影响疾病预后的主要因素
（1）早期诊断、及时治疗：诊断越早，效果越好。为此主要采取的方法有以下三种：
①筛检：指应用简便，快速的试验或检查方法，从外表健康的人群中找出那些患有疾病或某种缺陷的人，并进
一步确诊和及时治疗。
②定期健康体检：它是对某一特定人群(如某一特殊暴露人群、高危人群或某一单位职业人群)进行定期的体格检查，以早期发现病人，及时给予治疗。
③医院常规检查：即临床医生在自己的日常工作中，运用某些诊断方法对单个个体进行检查，以期发现早期病例或可疑病例。
（2）患者的依从性；
（3）医疗技术水平与条件；
（4）患者的身体素质；
（5）疾病本身的特点；
（6）社会、家庭因素
（7）干预措施的有效性
二、预后研究的设计方案
（一）疾病预后因素的研究方法
1.队列研究——队列研究被认为是预后研究最佳的设计方案，其设计模式为：
研究对象（符合标准的某病患者）→暴露组&非暴露组→追踪随访→结果事件阳性/结果事件阴性
2.病例对照研究
特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。
3.随机对照试验
特点：易涉及医德、伦理等，较少使用
4.纵向研究：属于标书性研究，对某期间确定的特定患者经过一定时间的随访，观察其生存率、死亡率、复发率等预后指标。多用于描述疾病的自然病史。
（二）疾病预后的判断指标
1、病死率（case fatality rate）：某病患者中死于该病者的比例（短病程，易死亡疾病）
2、治愈率（cure rate）：经治疗后某病患者中痊愈者所占的比例（短病程，低死亡疾病）
3、缓解率（remission rate）：病情缓解者占观察总人数的比例（长病程，低死亡疾病）
4、复发率（recurrence rate）：疾病经过一定时间缓解或痊愈后，又重复出现的患者数占观察患者总数的比例（长病程，低死亡疾病）
5、病残率（disability rate）：某一人群中，在一定期间内，实际存在的病残人数所占的比例（长病程，低死亡疾病）
6、n 年生存率（survival rate）：从疾病临床病程某一时点开始，一段时间后存活的病例数占总观察例数的百分比。（长病程，致死性疾病）
（三）生存分析（survival analysis）——生存率的计算与估计
生存分析就是用生存率来描述疾病转归过程中某一时刻发生某事件的平均概率。
1.直接法
（1）计算粗生存率：受失访资料的影响较大，且病例数少时抽样误差较大，影响也较大
小样本的计算大样本的计算
nPx：表示第x年开始再存活n年的生存概率Wx——失访人数
dx ——因该病死亡人数
N ——研究开始时人数
（2）计算生存率的标准误、可信区间及显著性检验：
①标准误：
00n nN nQ
P Sp
②95%可信区间：nPo ±1.96Sp
③两组生存率差异的显著性检验：χ2 检验
（3）生存曲线分析
以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作图即可获得生存率曲线（survival rate curve ）。 生存曲线分析能获得有关疾病过程中任何时刻的生存率，提供的信息远远超过点估计值。 2.间接法（寿命表法和kaplan-meier 法）——根据概率论的乘法定律
三、识别影响预后证据质量的偏倚
（一）预后研究中常见的偏倚
1、集中性偏倚 ：由于各医院的性质和任务不同，各医院收治患者的病情、病程和临床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集中性偏倚。
2、迁移偏倚：指一个队列中的病人离开原有队列，移到另一队列或退出试验。
3、测量偏倚：对研究所需指标或数据进行测定时所产生的的偏倚即为测量偏倚。 （二）偏倚的控制
1、随机化： 随机化分组是消除混杂偏倚最好的方法，但在预后研究中常不能使用，主要用于研究治疗措施对预后的影响时采用。
2、限制： 即增加排除或入选标准，将已知存在混杂因素的对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性 。 增加了可比性，但损失了代表性。
3、配比： 由将某些影响预后的重要非研究因素作为配对因素，使两组可比性提高。
4、分层： 主要用于资料分析阶段。是将资料按某些影响因素分成数层（亚组）进行分析，观察研究因素是否在每层内两组间均有差异，以明确该研究因素是否系独立的预后因素。
5、标准化： 指一个队列当比较两个率时，如果两组对象内部构成存在差别，则可用率的标准化加以校正。
6、多因素分析方法：对临床预后研究中，常有多个预后因素相互作用，可通过多因素分析，从中筛选出与疾病结局有关的主要预后因素。
四、预后证据的质量评价
（一）如何判断预后证据的真实性
1.病例是否具有代表性？病例是否处于病程的相同阶段（共同起点）
2.预后的随访时间是否足够和随访的病例数是否完全？（失访率的“-5%-20%-”法）
3.是否采用了客观的预后指标，是否采用了盲法？
4.预后证据中是否按亚组分层分析，对预后因素有否校正分析？
（二）预后证据的临床重要性评价
1.在整个追踪期内，患者的生存概率有多大？
①某一时点的生存百分率（１年生存率、５年生存率） ②中位生存时间（median survival ） ③生存曲线（survival curves ）
2.各时点生存率数据的可信度如何？——95％可信区间。
（三）预后证据的实用性
1.拟用的有关预后证据的研究对象是否与自己的病人情况相似？
2.预后证据的临床价值？——有肯定改善预后的且有价值的证据，可供临床决策采用。
循证医学重点整理 1、循证医学：循证医学是将最好的研究证据与临床医生技能的技能、经验和和患者期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实验科学。 2、决策的三要素——证据、资源和终端用户价值意愿 （1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据 （2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础 （3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势 3、实践循证医学的5各基本步骤（5AS）：（p7） （1）提出问题：提出明确的临床问题 （2）获取证据：检索当前最佳研究证据 （3）评价证据：严格评价，找出最佳证据 （4）应用证据：应用最佳证据，指导临床实践 （5）评估循证医学实践过程：经过上述四个步骤，后效评价循证实践的结果 4、临床问题的常见来源：（p11） 病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防。 5、问题的种类和构建 种类：背景问题、前景问题（PICO） 前景问题通常包括3或4个基本成分，可按PICO原则确定：（p12） （1）患者或问题（patient or problem，P）：应包括患者的诊断及分类 （2）干预措施（intervention，I）：包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用（4）结局指标（outcome，O）：不同的研究选用不同的指标 6、证据的分类：（p17） （一）按证据的来源分类：（1）研究证据：原始研究、二次研究； （2）非研究证据：主要包括专家意见、个人经验以及当地的“智 慧”“诀窍”“常识”等。 （二）按使用情况分类：政策制定者、研究人员、卫生保健提供者和普通用户。 7、证据的分级：牛津证据分级、GRADE标准、证据金字塔 8、牛津证据分级及推荐强度：（p22）（见课本） 9、牛津证据分级的共同特点：针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。最大的不足：主要从设计质量评价，不利于终端用户使用，且标准各异、内容复杂、应用局限。（p23） 10、GRADE标准：（p23）
循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医 生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具
有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能; ②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase 数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR 等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。
循证医学知识点汇总
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： 2
循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能; 3
《循证医学》 第一章【绪论】 一、循证医学的概念 循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。循证医学是遵循证据的医学实践过程。 1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。 2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策 3.循证医学的特点： ①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定 ②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础 ③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势 二、如何实践循证医学？ ①参考当前所能得到的最好的临床研究证据 ②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料 ③尊重病人的选择和意愿 ④医疗环境 四、循证医学实践的基础 1、高素质的临床医生 2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。 3、临床流行病学基本原理和方法 4、患者的参与 5、现代医疗基本设施与条件 五、循证医学实践的类型（类别） 1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。 2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
1. 循证医学: 慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据， 同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。 2. 遵循证据是EBM的核心思想。循证医学的核心是患者。 3. 狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。 4. 循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。 5. 临床研究作为医学证据（按研究内容分类）： a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究； c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。 6. 证据的分类：原始研究证据(观察性研究：队列研究、病例对照研 究、横断面调查、描述性研究、病例分析、个案报道，实验性研究：随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究) 8. 证据分级（干预的临床研究） 一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析二级：单个的
样本量足够的RCT结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：临床经验，专家意见 新9级：系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验 9.治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。系统评价是最高级别的证据。 10. 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。NNT越大，效应值越小 11.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。 12.临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。基于主题的学习(系统，以教材为中心，效率低下，缺乏目的性) 基于问题的学习（零散，以学习者为中心，印象深刻，针对性强）
第一章循证医学总论 本章重点：1、循证医学得概念 2、循证医学得特点（2个） 3、实践循证医学得基本条件（4个） 4、实践循证医学得基本步骤（5步法） 5、三要素四原则五步法 思考题：1、循证医学产生与发展德尔内在原因就是什么 2、在中国实践循证医学存在得挑战有哪些 1、循证医学得产生 （1）疾病谱得改变 （2）医疗资源有限且分布不均匀 （3）医疗模式得改变 （4）临床流行病学等方法学发展与信息技术实用化使循证医学成为可能 2、循证医学三要素：医生证据患者 3、循证医学得定义：循证医学就是将最好得研究证据与临床医生得技能、经验与患者得期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行得实用性科学。 4、循证医学得特点 （一）决策得三要素——证据、资源、与终端用户价值意愿 （1）“证据”及其质量就是实践循证医学得决策依据 （2）临床医生得专业技能与经验就是实践循证医学得基础 （3）充分考虑患者得期望或选择就是实践循证医学得独特优势 （二）遵循四个原则 （1）基于问题得研究 （2）遵循证据得决策 （3）关注实践得结果 （4）后效评价，至于至善 5、实践循证医学得基本条件 （1）政府得需要、支持与女宏观指导 （2）高质量得证据、高素质得医学与患者得参与
（3）必要得硬件设备 （4）明确得目标、准确得定位、学以致用、持之以恒 6、实践循证医学得基本步骤 （1）提出明确得临床问题 （2）检索当前最佳研究证据 （3）严格评价，找出最佳证据 （4）应用最佳证据，指导临床实践 （5）后效评价循证医学得实践结果 7、证据得三要素 （1）证据得分类分级 （2）证据得不断更新 （3）肯定否定不确定 8、循证医学得核心：高质量得临床研究数据 第二章怎样在临床实践中发现与提出问题 本章得要点：1、问题得来源 2、问题得种类 3、问题得构建 本章以理解为主 1、问题得特征 （1）问题就是某种情境下一个未知实体，在目标状态与当前状态之间有一定差异 （2）所寻找或解决得东西有一定得价值，即问题得探寻或解决者相信寻找这些未知得东西有价值 2、问题得成分 给定得状态目标状态解决问题得障碍 3、临床问题得特殊性要求从事医疗相关工作得人员具备“ （1）准确分析、查询并评价所找出证据质量得能力 （2）应用找出得当前最佳证据，针对性解决临床问题得能力 （3）使用证据后得后效评价 （4）终身学习得能力
循证医学的产生1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式2医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理3临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能 询证医学的定义（EBM）：循证医学即是遵循证据的医学，其核心思想是：任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据。循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人意见进行实践。 循证医学实践的基础：素质良好的临床医生；最佳的研究证据；临床流行病学的基本方法和知识；患者的参与及合作；必要的医疗环境和条件。 循证医学实践的类别：证据提供者(doer)和证据应用者(user)。 询证医学的特点：①“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。 询证遵循的四个原则：①基于问题的研究②遵循问题的决策③关注实践的结果④后效评价止于至善 实践询证医学的基本步骤：①确定临床问题②检索相关文献③严格的评价文献④应用于最佳成果于临床决策⑤总结经验与评价能力：评估1-4项的效果和效率，不断改进 循证医学实践的目的：①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。 询证医学决策三要素：证据、资源、终端用户价值意愿 循证医学区别于传统医疗实践：①系统收集的证据优于非系统的临床观②以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验③解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度④医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策。 EBM证据的分级：I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。 证据检索的思路：（应用）大多数医生将在层面①解决问题②（桥梁）起承上启下的作用，既是对以往成果的检阅，也是寻找新研究方向的契机③（研究）是少数有余力和条件的临床医师和科研工作者的专利 循证检索最佳证据的步骤：①明确临床问题及问题类型②选择合适的数据库，PICO程式化③根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词④判断结果是否达到目的⑤证据应用和管理。 询证医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。 选择循证医学数据库的标准1临床医生选择标准①循证方法的严谨性②内容覆盖面③易用性④可及性2图书馆选择标准。 检索的一般步骤：①分析提出的临床问题②选择检索检索方式和数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索。 检索策略：1记录太少时，扩大检索范围，提高查全率（①用自由词检索②用“OR”运算符③用截词“*” ④用通配符“？”）2检索出的文献太多，缩小枷锁范围，提高查准率（①用主题词进行检索②选准副主题词进行检索③应用限定字段进行检索④用运算符AND\WITH等）。 原始证据研究：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。 二次证据研究：尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析总结后所得出的综合结论，是对多个研究证据再加工后得到的证据。包括：①系统评价/Meta分析②临床实践指南③临床决策分析④临床证据手册⑤卫生技术评估⑥实践参数。
1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的 是临床医生在获得患者准确的临床依据的 前提下，根据自己的临床经验和知识技能， 分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、 治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新 的科学证据，做出科学的诊治决策，联系 具体的医疗环境，并取得患者的合作和接 受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通 货币的形式，用货币量作为共同的获利单 位进行比较。 3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来 测量和评价健康效果。 4、药物不良反应（ADR）：是指合格药品在正 常用法用量下出现的与用药目的无关的或 意外的有害反应。包括副作用、毒性反应、 特异质反应、过敏反应、致畸等。 5、证据：主要是指经过大样本、随机、盲法、 对照试验所得出的结论。 6、系统评价（SR）：是一种全新的文献综合评 价研究方法，是针对某一临床问题系统全 面的手机全世界所有发表或未发表的临床 研究，采用临床流行病学的原则和方法严 格评价文献，筛选出符合质量标准的文献, 进行定性或定量合成，得出综合可靠地结 论。 7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的 敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特 异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分 组测定的数据，分别计算SEN及SPE，按照 平面几何的方法将给出的各点连成曲线， 即为ROC曲线。在诊断性试验中应用目的 有二：其一是用于正常值临界点的选择， 其二用于优选性质类似的诊断性试验。 8、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研 究题目的多个医学研究进行综合分析的一 系列过程，包括提出研究问题，制定纳入 和排除的标准，检索相关研究，汇总基本 信息，综合分析并报告结果。目的在于增 大样本含量，减少随机误差所致的差异， 增大检验效能 9、医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不 向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情 况，患者的所有个人资料均属保密内容， 对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对 的。 10.危险度：结局事件的发生概率。 11.相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。 12比值比（OR）：病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。 13归因危险度（AR）：病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者发病是除了对照组本身发病率后，为被研究的病因引起疾病的净效应，亦称之为绝对危险度。 14可信区间（CI）：判断所设计的临床观察指标的真实范围，常计算95%可信区间。 15 精确度：可信区间的宽度，为可信区间的上限与下限的差值，宽度越小则精确度越高。 16事件发生率：药物不良反应率、发病率、患病率等。试验组事件发生率（EER）对照组事件发生率（CER） 17绝对危险度增加率（ARI）：试验组对药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值。 18出现一例不良反应需要处理的病例数（NNH）：一定的时间内，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反应需要处理的病例数。21准确度Acc：诊断性试验的全部真阳性者和真阴性者占受试对象总和和比例。 28实验组的发生率EER：实验组中某事件的发生率，对照组发生率：对照组中某事件的发生率。29相对危险度降低率CER：与对照组相比，治疗组结局时间发生减少的百分比。 30绝对危险度降低率ARR：治疗组和对照组结局事件发生概率的绝对差值。 31中位生存时间：研究中50%患者死亡所需随访的时间。 32生存率：从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数占观察例数的百分比。 33卫生技术评估是指对卫生技术的技术特性，安全性、有效性、经济学特性和社会适应性进行系统全面的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策证据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置卫生资源，提高有限的卫生资源的利用质量和效率。34前景问题(foreground questions)：关于处理、治疗病人专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的生物、心理及社会因素等方面。 背景问题：是关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。 35危险因素：指在一群体中，由于某一因素的存在，使有关疾病的发病率增高，而当其被消除后，可使该病的发病率下降，着重与发病率增高有关的因素称为危险因素 36临床决策分析clinical decision analysisCDA 根据国内外医学研究的最新进展，对医疗卫生工作中亟待解决的重大疑难问题提出解决方案，在与传统方案进行全面比较和系统评价的基础上，取其最优者作为决策方案付诸实施，以提高临床诊治水平。 37 PICO ： P: Patients / Participants 患者/人群；I: Intervention / Exposure 干预/暴露因素；C: Comparison 对照；O: Outcome 结果。 38随机对照试验RCT是前瞻性研究，因果关系论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因子，另一组接受安慰剂，以观察致病效应，虽然可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不可行。现用于评估新药和新的治疗方法。 39病例对照研究是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 40现况调查又称为横断面调查（cross- sectional survey）,是流行病学病因和有关危险因素调查中 最常用的方法。通过抽样调查来描述疾病发生的时 间、地点、人群的特征，以及对同时存在的可疑危 险因素进行定量研究，探求原因不明性疾病的病因 线索。 41药源性疾病：药物的常规使用、滥用、误用、 故意使用或药物相互作用引起的各种不良后果，统 称为药源性疾病。 42临床实践指南（CPGs）是针对某一特定的临床 问题，系统制定出的帮助临床医师和病人作出恰当 处理的指导性意见，其目的是为了提高医疗质量和 控制医疗费用的不断上涨。 43医学伦理学：是揭示人们在探索人类生命过程 中以及同疾病斗争的过程中，人与人相互关系的伦 理准则和规范的一门学科 44 成本：指在某项卫生服务过程中所消耗的物化 劳动（消耗的物质资料）和活劳动（卫生保健人员 的脑力和体力）的货币价值。 45 Cochrane系统评价：是Cochrane协作网的评 价人员按照统一工作手册在相应Cochrane评价小 组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。主要 针对研究疾病防治、康复疗效和安全性的随机对照 试验评价。 1、最佳证据应具备的特性真实性、重要 性、实用性。 2、成本－效果分析的表示方法包括成本效 果C/E 比或增量效率ΔC/Δ E 比。 3、可作为常用的效用评价指标是质量调整寿命年 QALY 和伤残调整寿命年 DALY 。 4、根据不良反应与药物的剂量的关系， 将药物不良反应分为A型和B型。 5、获得最佳证据或一级证据所需要的临床试验必 须具备一下特征大样本、随机、 对照、盲法 6、治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95% 可信区间（95%CI，confidence interval）来表示， 可信区间越小，则可信度就越接近真值。 7、卫生技术评估的内容包括：卫生技术的技术特 性、安全性、有效性、经济学特性、社会适应性 和伦理。 8、最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法。 9、病因与危险因素研究的主要方法有描述性研究、 横断面研究、病例对照研究、队列研究、随机对照 试验、源于多个对照试验的系统评价 10、循证医学中诊断性试验常用的指标：敏感 度、特异度、患病率、阳性预测值和阳性 似然比。 11循证医学实践基础： 1、高素质的临床医生；2、 最佳的研究证据；3、临床流行病学的基本方法和 知识；4、患者的参与。 循证医学实践包括患者、医生、证据、医疗环境 12循证医学临床实践的伦理原则：尊重原则，自 主原则，不伤害原则，公正原则，知情同意 原则（旧版：尊重原则、有利原则、公正原则） 13：4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、 证据整合系统 14：影响预后的常见因素1疾病本身特征2患者的 机体状况3干预措施的有效性4医疗条件5患者的 依从性6社会及家庭因素 15常用的预后指标：有效率、缓解率、复发率、 病死率、5年生存率 16国际通用的资料分类方法，将统计资料分为数 值变量资料和分类变量资料 17知情同意权在临床上的表现形式主要有语言表 示、文字表示、行为表示 18原始治疗性证据的重要性应从临床治疗效果和 治疗证据的效果之准确度两方面分析。 19预后研究最佳设计方案是队列研究 20卫生技术评估的目的是为决策者提供信息和更 好的使用卫生技术 21统计推断是利用样本所提供的信息对总体进行 推断，包括参数估计和假设检验 23应用最佳证据应考虑的因素：生物学依据、病 理生理学依据、社会心理及经济特点、应用研究证 据要权衡利弊、个体化干预效果预测. 1 循证医学中的证据是什么？P15 证据：主要是指经过试验所得出的结论 原始研究证据:在患者中直接进行单个有关病因、 诊断、预防、治疗和预后等资料进行统计学处理分 析、总结后得出的结论, 是试验研究所获得的第一 手数据 二次研究证据:是尽可能全面地收集某一问题的全 部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析 总结后所得出的综合结论。（分为系统评价、临床 决策分析、临床证据手册、卫生技术评估、临床实 践指南） 影响证据质量的因素 1可能降低证据指南的因素：①研究的局限性②研 究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏 倚 2 可能增加证据质量的因素：①效应值很大②可能 的混杂因素会降低疗效③剂量-效应关系3根据研 究类型评价医学文献 2什么是临床经济学?P141 临床经济学：研究临床实践中成本投入（诊疗成 本）与效果产出（诊疗效果）效益的一门学科。 3、临床经济学涉及的成本?P143（括号内用于理 解） （1）直接成本：用于卫生服务项目所耗费的资源。 （直接医疗成本：器材设备、药物、试剂、能源, 住院费、技术人员费用、固定资产、耗材；直接非 医疗成本：交通、伙食、住宿、护理） (2)间接成本：因疾病丧失生活能力甚至死亡导致 的社会资源的丧失。（间接病残率成本：缺勤、收 入能力下降和变更工种。间接死亡率成本：死亡造 成的家庭及社会损失） (3)隐性成本：疾病带来的精神创伤，包括疼痛、 抑郁、焦虑、悲伤和休闲时间的付出等。 4、病因与危险因素研究的主要方法是什么? 方法:随机对照试验,队列研究,病例对照组研究, 横断面调查,描述性研究 5、预后常用的指标有哪些? 指标：1.真实性: a .入选病例是否具有代表性b. 是否有足够的时间和是否随访了全部的病例 c.是否采用可关于后指标,对结局判断是否采用盲 法 d.是否有亚组分层,是否就挣了影像雨后的其 他因素 2.临床重要性:a.在追踪时间患者的生存 率有多大b.个时间点生存素具的可信态度3.实用 性:a.模拟采用有关预后证据研究对象是否与我们 的临床病例相似b.预后证据的临床价值 6、循证医学实践的基本步骤和方法 1提出明确的临床问题2系统检索相关文献，全面 收集证据3严格评价，找出最佳证据4应用最佳证 据，指导临床实践5后效评价循证实践和结果 7、二次研究证据主要来源是什么？ 主要来源： 1. 数据库(1) CL (Cochrane Library) (2) EBMR (循证医学评价)2. 网站NGC(national guideline clearinghouse)3. 杂志<<最佳证据>> (Best Evidence) (1) Evidence Based Medicine(循证医学杂志)(2) ACP Journal Club(美国内科医师学院杂志俱乐部)。其他来源： 1. 网站 (l) SumSearch: (2) TRIPdatabase (3) NICE（NICE临床实践指南） (4) INAHTTA（国家 卫生技术评估网络）(5) HSTAT (美国国立医学图 书馆卫生技术评估和指南）2.杂志(1) Bandolier: (2) Evidence Based Nursing(循证护理杂志)(3) Evidence Based HealthCare(循证卫生保健杂 志) 8、什么是队列研究并举例说明 队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究 （perspective cohort study）。另种是回顾性队 列研究（setrospective cohort study），回顾性 追溯若干年前群体中某些个体是否暴露于某个可 能的致病因素，研究其与现存的某种疾病之间的关 系。举例：著名的前瞻性队列研究是台湾22707 名男性成人根据HBsAg阳性和阴性分为两个队列， 研究重点是肝癌发生率及死亡率，发现HbsAg阳性 者发生肝细胞癌危险性为阴性者的223倍，结果提 示HBV在HCC病因学上有重要相关性，从而确立乙 型肝炎病毒感染是肝细胞肝癌的重要危险因素。 特点：1、可以追踪一个或多个队列2、研究要求 纳入的病人要有一定的代表性，能代表所研究的疾 病人群3、研究对象入组时均不应该已经具有或曾 经发生过该疾病的结局4、应该采取客观的疾病终 点指标统一的判断标准，必要时采用盲法判断5、 研究的随访时间要足够长，尽可能进行全程随访防 止失访人数增多，影响研究结果的真实性6、队列 研究可以是前瞻性或回顾性研究 9、循证医学中诊断性试验常用的指标有哪些？ ①敏感度=a/a+c②特异度=d/b+d③患病率 =a+c/a+b+c+d④阳性预测值=a/a+b⑤阳性似然比 =(a/a+c)÷(b/b+d)敏感度SEN：诊断性试验检测 阳性病例，用金标准确定为“有病”的病例中，所 占的比例称敏感度(a/a+c)特异度SPE：诊断性试 验检测为阴性受试者，在用金标准确定为无病的受 试者中所占的比例。患病率PREV：经诊断性试验 检测的全部病例中，真正“有病”患者所占的比 例。阳性预测值+PV：诊断性试验检测为阳性的全 部病例中，用金标准诊断为有病病例所占的比例。 阳性似然比+LR：诊断性试验中，真阳性在“有病” 患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的 比值。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的 比值，比值愈大则患病的概率愈大 10、对于药物不良反应因果关系评价五级分类法 肯定有关（certain）很可能有关（probable ） 可能有关（possible）可疑（doubtful）不可能 有关（impossible）（分为很可能无关和无关，七 分法时） 11、在临床循证医学实践中提出临床需要解决的问 题是其第一步，请简述提出临床问题的重要性以及 来源。重要性：1，忽视提出临床问题的重要性， 往往会导致进行临床研究和临床实践的盲目性。2， 对于临床研究人员，“提出一个好的问题，用可靠 的方法回答这个问题”是保障临床研究质量两个至 关重要的方面。3，对于临床第一线的医生，提出 一个好问题对自己的益处有：（1）有利于医生集中 使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 和与自己临床医疗实践有关的问题。（2）有利于制 定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对 性。（3）有利于形成一种优良的行为模式（4）有 利于成为更好的，决策更快的临床医生。来源：1 病史和体格检查怎样恰当的采集病史及体格检查 和解释其发现2病因怎样识别疾病的原因（包括 医源性）3临床表现疾病临床表现的频度和时间， 怎样应用这些知识来进行病人的分类4鉴别诊断 当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别出那 些可能的严重的并对治疗有反应的原因5诊断性 试验怎样基于精确性准确性可接受性、费用及安 全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或 排除某种诊断6预后怎样估计病人可能的病程和 预测可能发生的并发症或结局7治疗怎样为病人 选择利大于害并价有所值的治疗方法8预防怎样 通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如 何通过筛查来早期诊断疾病。 12、Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述.效应量是指临床上有意义 或实际价值的观察指标改变量。包括： 1.分类变量资料（常见二分类变量资料）可采用的 效应量有相对危险度（RR）、比值比（OR）、绝对 危险度或率差（RD）等；2.数值变量（连续性变量） 资料时，采用加权均数差值、标准化差值（为差值 标准差的倍数）等。3.森林图（forest plot）是 由多个原始文献的效应量及其95％可信区间绘制 而成。纵坐标为效应量尺度，以0为中心（对于 OR或RR,则以1为中心），横坐标为原始文献的编 号，按照一定的顺序，将各个研究的结果依次绘制 到图上。二、异质性检验就是对存在异质性的假 设性检验包括1.Q检验2.异质性来源与处理来源： 研究设计质量、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面存在 差异，均可成为产生异质性。处理：亚组分析、敏 感性分析、随机效应模型、Meta回归以及混合效 应模型等方法；若异质性过大，则应放弃Meta分 析，只做一般的统计描述。三、合并效应量估计与 统计推断.合并效应量估计值实际上是多个研究效 应量的加权平均值。分两步估计：1.逐一计算单个 研究的效应量及其95%的可信区间；2.根据资料的 类型及异质性检验结果，选用合适模型与综合分析 方法，计算合并量，并做出推断。(注：具体过程 略，可参考课件或P85)四、敏感性分析改变纳入 标准；排除低质量的研究；采用不同的统计方法或 模型分析同一资料。若敏感性分析未从实质上改变 结果，说明结果较为可信；若敏感性分析得到不同 结论，表明在解释结果和下结论时应慎重。Meta 分析的优势和不足：优势：a.放大统计功效；b. 解决临床分歧意见；c.增强疗效的可靠性和客观 性；d.引出新见解；e. 增加效应量的估计精度； f. 节省研究经费。不足：a.方法自身的缺陷：Meta 分析观察，不是临床研究，不能控制试验条件；受 研究报告的影响，可能对一些有争议的课题过早地 下定论。b.发表性偏依：过分夸大干预效应或因果 关联强度，导致临床个体治疗与卫生决策的失误。 c.原始研究报告的质量：大量临床科研论文都存在 着方法学的缺陷。 13、原始治疗性证据的真实性评价 是否来自真正随机对照试验的证据： 1.研究样本是否来自随机抽样，分组方法是否科学 2.被纳入的研究对象之诊断证据是否可靠，是否有 具体的纳入及排除标准 3.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否相对一致 4.干预措施（试验 组与对照组）是否明确，是否执行了盲法以及盲法 类别是什么，药物的制剂剂量用药途径是否清楚 5.注意组间的研究对象除接受试验措施之外，是否 存在同时接受了其他治疗措施（含特异与非特异性 治疗）6试验观测的中间指标和终末指标是什么7 人组试验研究对象的总例数，在最终试验的证据中 是否完全8.分析证据的统计学方法是否正确和合 理 14、病例对照研究 病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最常 用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对的 无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病因 素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某病 之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发病 率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因学 研究者。 15、卫生技术评估遵循的10个基本步骤（非常重 要VIP） 1.确定评估题目：选题立题 2.确定评估的具体问 题3.确定评估机构和地点4.收集现有的资料5.收 集新的研究数据6.评价证据7.合成资料8.得出结 论和提出建议9.传播结果和建议10.监测评估结 果的影响 16：系统评价的方法：1、确立题目、制定系统评 价计划书；2、检索文献；3、选择文献；4、评价 文献质量；5、收集数据；6、分析资料和报告结果； 7、解释系统评价的结果；8、更新系统评价 17：评价病因和危险因素研究结果真实性的原则 1、病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的 研究设计方法 2、试验组和对照组的暴露因素、结 局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？ 3、观 察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病 例？ 4、病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否 合理？ 5、危险因素和疾病之间有否剂量效应关 系？ 6、病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学 的规律？ 7、病因致病的因果关系是否在不同的研 究中反映出一致性？ 8、病因致病效应的生物学依 据是否充分？ 18临床决策分析CDA 根据国内外医学研究的最新 进展，对医疗卫生工作中亟待解决的重大疑难问题 提出解决方案，在与传统方案进行全面比较和系统 评价的基础上，取其最优者作为决策方案付诸实 施，以提高临床诊治水平。临床决策分析步骤CDA 步骤：提出决策目标→收集和筛选相关信息资料→ 拟订备选方案→评估和选择方案→选择较为满意 的临床决策方案→予以实施并根据反馈信息予以 调整等阶段 19 循证医学临床实践的伦理原则 1、尊重原则：尊重患者的人格，尊重患者的自主 权2、自主原则：自主知情，自主选择3、不伤害 原则 4、公正原则 5、知情同意原则 20知情同意和医疗保密 1、知情同意：在临床上主要指在患者和医生之间， 当对患者做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医 生必须向患者提供充分的病情资料，包括这种方案 的益处、危险及可能发生的其他意外情况，并以此 做 出医疗方案，使患者能自主地做出决定，接受或不 接受这种方案，并在此基础上由患者做出的承诺。 2、医疗保密：医生在医疗活动中不得向他人透露 有关病人的病情和其他隐私情况。包括为患者保密
第一章—问答 循证医学：循证医学是指慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施. 决策的三要素：证据、资源和终端用户的价值观 1、“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据 2、临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础 遵循四个原则： 1.基于问题的研究 从实际问题出发,将问题具体化为可以回答的科学问题，按照PICOS 原则将问题拆分为： P(population)：关注什么样的人群／患者； I（intervention):采取什么样的干预措施； C（compare）:对照措施是什么; O（outcomes）：结局指标有哪些; S（study）：纳入哪些研究设计. 2．遵循证据的决策 3．关注实践的结果 4．后效评价、止于至善 循证医学的产生: (一）疾病谱改变、需要新疗效判定指标和实践模式 （二）医疗资源有限且分布不均,供需矛盾突出，要求更加科学合理的管 理 （三）医疗模式转变，要求更加科学合理的决策 （四）临流方法学的发展和信息技术实用化使EBM的产生成为可能 实践循证医学的基本条件：（1）政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提 （2）高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实 践循证医学的关健 （3）必要的硬件设备 （4）明确目的，准确定位，学心致用，持之以恒是实践 EBM的源动力 实践循证医学的步骤：（1）提出明确的临床问题 （2)检索当前最佳研究证据 （3)严格评价，找出最佳证据 （4）应用最佳证据，指导临床实践 （5）后效评价循证实践和结果 第二章-问答 临床问题的特殊性：1、数量繁多 2、复杂性 3、重要性 4、多样性 5、多变性 正确构建问题：1、背景问题 2、前景问题：P：患者（patient） I:干预措施（Intervention） C：对比措施（Comparison）
循证医学知识点归纳 循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是一种基于科学证据 的做法，旨在将最新和最可信的科学研究证据应用于临床实践中，以 提高医疗决策的质量和患者的治疗效果。在循证医学的框架下，医生 们根据目前的最佳证据，结合自身的临床经验，为患者提供最适合的 治疗方案。 本文将对循证医学中的一些重要知识点进行归纳总结，以帮助医生 和研究者更好地理解和运用循证医学。 1. 研究设计和层次：循证医学要求科学研究具有一定的研究设计， 以确保结果的科学可靠性。常见的研究设计包括随机对照试验、队列 研究和病例对照研究。此外，循证医学将研究结果按照层次进行分类，以便评估证据的强度和可靠性。 2. PICO问题：PICO是循证医学中常用的问题构建框架，包括患者（Patients）、干预措施（Intervention）、比较措施（Comparison）和 结果（Outcome）。在进行循证研究时，研究者通常根据PICO框架明 确研究问题，以便更好地设计研究方案和筛选相关文献。 3. 核心文献检索与筛选：循证医学需要将大量的文献筛选出最可信 的证据。研究者可以通过检索数据库（如Pubmed、Cochrane Library等）来获取研究论文，并根据一定的筛选标准进行文献筛选。对于治疗类 研究，循证医学常使用的最高证据层级是系统回顾和荟萃分析。
4. 主要研究设计的优势和局限性：不同的研究设计具有不同的优势和局限性。例如，随机对照试验（RCT）是评估治疗干预效果的最可靠设计，但在实践中可能受到伦理和实际条件的限制。因此，在循证医学中，研究者需要根据研究问题的特点来选择最适合的研究设计。 5. EBM指南的评估和应用：循证医学的重要成果之一是循证医学指南（EBM guidelines）。这些指南根据最佳证据提供了针对特定疾病或临床问题的治疗建议。然而，不同的指南可能存在误差或偏见，因此需要对其进行评估和鉴别，并结合个体化的临床判断来应用。 6. 个体化决策与患者偏好：循证医学强调将最佳证据应用于个体化的医学决策中。这意味着医生需要考虑患者的偏好、价值观和情境，以及科学证据，共同制定最佳的治疗方案。 7. 终身学习与循证实践：循证医学要求医生不断进行终身学习和更新，以跟进新的研究和证据。医生需要通过参加学术研讨会、定期阅读最新的医学文献等方式，保持对循证医学的实践和理解。 循证医学是一种持续发展的学科，通过不断推动科学研究和运用最佳证据，可以提高医疗决策的可靠性、一致性和效果。鉴于循证医学的广泛应用，医生和研究者需要深入了解循证医学的原则和方法，以更好地指导临床实践，并为患者提供更有效和安全的治疗。