糖尿病肾病的分期
文章目录糖尿病肾病的分期
1、糖尿病肾病第一期
表现为肾脏体积增大,B超发现肾脏体积增大25%。肾小球滤过率(GFR)增高(用同位素等方法检测),大于120毫升分钟,甚至可达到150毫升分钟。其程度与血糖平行。肾活检未见异常,血压不高,见于糖尿病的发病初期。这些反应在经严格控制血糖和接受胰岛素治疗几周到几个月以后可以恢复正常。
2、糖尿病肾病第二期
表现为休息时尿白蛋白排泄无增高,但运动后尿白蛋白增加。如行踏车运动使心率达同龄人最大心率的75%,持续20分钟1小时尿白蛋白排泄超过20微克分钟。肾小球滤过率恢复到接近正常水平。病人如果持续滤过过多就意味着发生糖尿病肾病的高危状态。此期也可逆转,血压不高,肾活检见基底膜增厚及系膜区基质增加。
3、糖尿病肾病第三期
是糖尿病肾病的“高危期”,典型者是在患糖尿病10-15年以后。微量白蛋白尿不断加重。肾小球滤过率仍然是增高的。血压开始增高。纵向研究显示抗高血压治疗可以明显改善微量白蛋白尿。这一阶段用胰岛素泵治疗或作强化治疗可在血糖明显改善后,尿白蛋白排出量减少或稳定不变。而常规治疗者易发展到明显的肾病阶段。
4、糖尿病肾病第四期
为明显的糖尿病肾病,也称临床糖尿病肾病期:此期出现持续性蛋白尿,即尿常规可检测出尿蛋白,尿蛋白定量大于0.5克24小时,相当于尿白蛋白排泄率大于200微克分钟。肾小球滤过率下降,并伴高血压。如果不很好地控制血压,肾小球滤过率会以平均每月每分钟下降约1~1.22毫升的速度不断恶化,使病人会在5─8年内发展为末期肾功能衰竭。肾活检提示肾小球硬化。此期即使经严格治疗也不可逆转。
5、糖尿病肾病第五期
为终末期糖尿病肾病,也就是尿毒症时期。这个时期只有透析治疗,还能延缓生命,或者进行肾移植,但还存在着大量的未知风险,如排异反应等。这个时期病人的血压明显增高,尿蛋白并不像其它原因所致肾脏疾病那样到了肾功能衰竭晚期会下降,肾小球滤过率下降可达10毫升分钟以下,尿素氮及肌酐升高,水肿及高血压进一步加重,出现低蛋白血症。
糖尿病肾病的临床表现
1、早期肾功能改变:即肾小球滤过率增高,滤过分数也增加,往往伴肾脏肥大。
2、蛋白尿:开始为间断性蛋白尿,以后转为持续性。早期为选择性蛋白尿,以后转为非选择蛋白尿。病程大都超过10年。可伴管型、镜下血尿、白细胞尿,但肉眼血尿少见。
3、水肿与肾病综合征:当蛋白尿<3.5克>
4、高血压:Ⅰ型糖尿病多于晚期才出现高血压,Ⅰ型糖尿病任何时期均可出现高血压。高血压能加速糖尿病肾病的发展。
5、肾功能衰竭:当病变加重,肾小球滤过率低于正常的1/3时,可出现氮质血症。部分肾功能呈进行性恶化而进人终末期肾衰。
此外糖尿病肾病晚期多伴有肾外症状,如心血管病变、视网膜病变及外周神经病变等表现。
糖尿病肾病怎么治
1、严格控制血糖:糖尿病早期,用胰岛素或多次皮下注射胰岛素严格控制糖尿病,使血糖保持基本正常,可以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生和发展,降低增高的肾小球滤过率和改善微量白蛋白尿。
2、控制高血压:高血压会促进患者肾功能衰竭的发展,有效的降压治疗可以减慢肾小球滤过率下降的速率,减少尿白蛋白排出量。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可作为首选药物,常需要联合其他降压药。其它降压药如钙拮抗剂,利尿剂,β受体阻滞剂,甲基多巴,可乐宁等。糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。
3、限制蛋白质摄人:适当减少饮食中蛋白质数量可以减低肾小球内压力,减轻高滤过和减少蛋白尿。而给予患者高蛋白饮食会加重肾小球组织学病变,已经出现肾功能不全者更应限制蛋白质的摄人,并应食用含必需氨基酸高的蛋白质。
4、透析治疗和肾移植:糖尿病肾病患者一旦出现肾功能衰竭,透析治疗和肾移植是唯一有效的办法。
糖尿病肾病的分期 糖尿病肾病：多见于糖尿病病程超过10年者，也是1型糖尿病病人的主要死亡原因。 其病理改变有3种类型：结节性肾小球硬化型病变；弥漫性肾小球硬 化型病变（最常见，对肾功能影响最大）； 渗出性病变。 糖尿病肾病的分期： 一般将糖尿病肾病分为五期：第I、II期为临床前期，第III、IV、V期为临床诊断。 I 期：通常表现为肾体积增大和肾小球滤过率（GFR）增高，肾血 浆流量（RPF）和肾小球毛肾小球毛细血管灌注压增高。这些 变化与高血糖水平一致。此期患者肾结构和功能无明显变化。II 期：运动后微量白蛋白尿，此期肾小球已显示结构改变，肾小球基底膜（GBM）和系膜基质增加，GFR>150ml/min和白蛋白 排泄率（AER）<30μg/min。 III期：持续微量白蛋白尿，AER常为20~200μg/min或UAE在30~300mg/24h，临床常规化验蛋白尿多为正常。此期患者GFR 大致正常，血压科轻度升高。GBM增厚和系膜细胞增加较II 期更明显，病理检查可见肾小球结节性和弥漫性病变，临床 研究显示积极干预治疗科阻止或延缓大量蛋白尿的发生。 IV 期：为临床蛋白尿，ARE>200μg/min或UAE在300mg/24h或蛋白尿0.5g/24h。此期血压增高，GFR开始进行性下降，水肿多
较为严重，对利尿药反应差。肾小管功能障碍出现较早，近 曲小管对水、钠以及糖重新吸收增加，病理显示GBM明显增 厚，系膜基质明显增加。T1DM诊断15~20年以及T2DM诊 断5年以上者易发生IV期DN，该期患者常并发微血管并发 症如视网膜病变、外周神经病变等。 V期：为尿毒症期（ESRD），可有尿毒症的临床表现，GFR进行性下降，持续蛋白尿，水肿，高血压，此期患者常伴发视网膜病变。
糖尿病肾病诊疗 １糖尿病肾病的分期 ２００７年２月，美国国立肾脏病基金（Ｎａｔｉｏｎａｌ ＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临 床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往 临床常用的“糖尿病肾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ， ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃ ｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。ＤＫＤ是指临床考虑 由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证 实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａ- ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个 名词特别重视，中文名称就更不用说了。 目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害 改变进行分期。１型糖尿病肾损害的病理改变首先 表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基 底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基 底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃 样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状 肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。一系 列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白 尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μｇ／ｄ），继而 持续大量蛋白尿（＞３００μｄ／ｄ或尿蛋白＞０畅５ｇ）， 最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降 低，尿毒症相关的临床表现。 ２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的 肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正式提出了 慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。经过多次修改 和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（ＣＲＦ）、慢性肾损 伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾 病（病程＞３个月）的统称。 指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照 ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监 测的项目和治疗的计划。 表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议 我国慢性肾功能不全分期 ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述 ＫＤＯＱＩ分期 ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ·１r ．７３ｍ２）］分期描述 临床建议 ≥９０S 正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危险因素 ５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度
消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期中医临床途径 途径阐明：本途径适合于西医诊断为糖尿病肾病旳早、中期患者。一、消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床途径原则住院流程 （一）合用对象 中医诊断：第一诊断为消渴病肾病（TCD 编码：BNV068）。西医诊断：第一诊断为糖尿病肾病（ICD-10 编码：E11.221+N083）。 （二）诊断根据 1.疾病诊断诊断原则：参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2023 年）。 2.疾病分期 消渴病肾病分期参照丹麦学者Mogensen 提出旳糖尿病肾病分期方案。 初期：初期糖尿病肾病，尿微量白蛋白排泄增多期； 中期：临床糖尿病肾病，显性蛋白尿期，肾功能正常者； 晚期：临床糖尿肾病存在肾功能不全者。 3.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊断方案”。消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期临床常见证候：
气阴虚血瘀证 阳气虚血瘀证 阴阳俱虚血瘀证 （三）治疗方案旳选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊断方案”。 1．诊断明确，第一诊断为消渴病肾病（糖尿病肾病）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）原则住院日为≤21 天。 （五）进入途径原则 1.第一诊断必须符合消渴病肾病（TCD 编码为：BNV068）和糖尿病肾病（ICD-10 编码为：E11.221+N083）旳患者。 2.疾病分期属于早、中期。 3.患者同步具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断旳临床途径流程实行时，可以进入本途径。 （六）中医证候学观测四诊合参，搜集该病种不一样证候旳主症、次症、舌、脉特点。注意证候旳动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需旳检查项目：血常规+血型、尿常规、便常规、大生化（或肝
2022年ADA糖尿病诊疗指南之慢性肾脏病 近期美国糖尿病学会推出2022 年糖尿病诊疗指南。我们将就其中的慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）章节展开讨论。 CKD 通过尿白蛋白排泄量（白蛋白尿）持续升高、eGFR 降低或其他肾脏损害表现来诊断。归因于糖尿病的CKD (Diabetic Kidney Disease, DKD) 通常在 1 型糖尿病患者的糖尿病病程 10 年后发生，但也可能在诊断为 2 型糖尿病时出现。CKD 可发展为需要透析或肾移植的终末期肾病 (ESRD)。CKD 也显着增加心血管风险。 筛查 指南推荐，在病程超过 5 年的 1 型糖尿病患者以及所有 2 型糖尿病患者中，应该至少每年查一次尿白蛋白肌酐比（urine albumin creatinine ratio, UACR）以及估计肾小球滤过率（eGFR）。而对于已知糖尿病且UACR≥300 mg/g 和/或 eGFR 30-60 mL/min/1.73m2 的患者，应至少每年检查两次。 DKD 的诊断和分期 糖尿病肾病的诊断及分期是基于白蛋白尿的出现、严重程度及eGFR 降低，且需要排除其他可以造成肾脏损害的原发病因。在3-6 个月期间，3 次 UACR 检测中有 2 次异常可以考虑患者有白蛋白尿。对于 eGFR 的计算，目前仍推荐 CKD-EPI 公式。 治疗建议 1. 推荐使用钠-葡萄糖协同转运子 2（SGLT2）抑制剂 对于预防以及延缓糖尿病患者 CKD 进展的关键步骤就是最优化血糖管理，以及血压控制、降低血压变异率。而对于已患有2 型糖尿病合并糖尿病肾病，并且化验发现eGFR≥25 mL/min/1.73m2 且UACR≥300 mg/g 的患者，指南推荐使用钠-葡萄糖协同转运子2（SGLT2）抑制剂来延缓 CKD 进展以及减少心血管事件的发生。 略有不同的是，对于患有2 型糖尿病合并CKD 的患者，当eGFR≥25 mL/min/1.73m2 或UACR≥300 mg/g 时，可以考虑加用SGLT2 抑制剂来降低心血管风险。而对于不能耐受 SGLT2 副作用的患
一.病史汇报：患者张思成，男性，79岁，退休工人，入院时间：2015.04.22，供病史者：自己之宇文皓月创作 现病史：患者现精神尚可，双下肢轻度浮肿，生命体征平稳，血糖动摇较大，入院第二晚睡前血糖3.1mmol/l， 检查结果：全腹部CT：双肾多发性囊肿、胃窦间质瘤可能。超声心动图示：高血压性心脏病，心电图正常。血红蛋白107g/l，肌红蛋白1200ng/ml，Cr102.7umol/l，Bun12.71mmol/l，磷酸肌酸激酶489u/l，尿蛋白1+。 既往史：T：36.7℃ P：80次/分R：20次/分BP：130/60mmhg 患者既往糖尿病、高血压20余年，3年前有白内障手术史，无食物和药物过敏史，患者曾因糖尿病、高血压多次入住内分泌科，给予降糖降压治疗，血糖血压控制一般，7年前无明显诱因下体检时发现肾功能异常，肌酐160umol/l，明确为慢性肾衰，后不正规治疗，入院前在外院查肌酐170.9umol/l，同时查CT示：胃小弯占位性病灶，建议行胃镜进一步检查。故此次为进一步检查治疗入院。入院时神志清，精神可，眼睑及双下肢轻度浮肿，躯干及四肢散在暗红色斑片。 二.糖尿病肾病的相关知识 1.概述 糖尿病肾病： (DN ) 是糖尿病罕见的并发症，是糖尿病全身性
微血管病变表示之一。临床表示为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压、水肿，晚期出现严重的肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。 2.病因 ①.遗传因素 2.肾血流动力学的异常 3.高血糖症 4.高血压 3.分期 一期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。但没有病理组织学损伤。当血糖控制后可以部分缓解。是可逆的。 二期：该期尿蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。 三期：又称早期糖尿病肾病期。 四期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。 五期：终末肾功能衰竭。 前3期为DN早期，适当治疗可控制病情进展；4期和5期分别为DN的中期和晚期，如病情进入这两期不管临床如何治疗都不克不及阻止病变的进展。 4.临床表示 （1）蛋白尿：可为早期的唯一表示。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。 （2）水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在
糖尿病肾病分期标准5期发展过程图表及症状 糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症，它可以使你的疾病恶化并导致代谢紊乱。如果治疗不及时，它甚至可能导致肾功能衰竭。在这种情况下，一些患者可能失去工作能力，而对其他人来说则是致命的。糖尿病肾病分为五个阶段，每个阶段都有不同的症状和治疗建议。 糖尿病肾病分期标准及症状图 糖尿病肾衰竭是一个非常现实的威胁。这是一个缓慢但无情的过程，分为五个恶化阶段。最后阶段称为糖尿病肾功能衰竭或终末期肾病（尿毒症）。
糖尿病肾病分期标准及症状图 1期：肾损伤，肾小球滤过率GFR（90或更高）正常。肾小球过滤率GFR是最广泛接受的肾功能测量方法。它是一种测量每分钟有多
少血液流经所有肾小球的方法。它以毫升/分钟/1.73平米来衡量。在这个阶段通常没有任何症状。 2期：肾脏受损，肾小球滤过率GFR（60-89）轻微下降。同样，大多数患者在此之前都没有具体的症状。 3期：肾小球滤过率GFR（30-59）中度下降。在这个阶段，你可能会失去过多的蛋白质，钙和其他营养素。一些患者可能会感到呼吸困难（由于铁和贫血的损失）。在身体上也可以看到一些浮肿和水潴留。尿液可能会变成棕色。有些患者也感到背部疼痛。 4期：肾小球滤过率GFR（15-29）严重下降。现在可以更加敏锐地感受到糖尿病肾病3期的所有症状。尿液中可能会看到一些血液。急性呼吸困难和肿胀通常非常严重。这个时期你需要完成透析或肾移植的治疗选择。透析是当肾脏未能有效地发挥其功能时，通过称为“透析机”的仪器进行血液的临床净化。 5期：终末期肾病尿毒症（肾小球滤过率GFR<15）。肾脏在这个阶段停止了。你需要透析或肾移植。 糖尿病肾病分期标准及发展过程表 糖尿病肾病分期标准及其过程 分期糖尿病病 程 临床表现预后 1期自发病以 来 肾小球滤过率增加至160ml/min，肾脏增大可能逆转 2期2-5年 组织学变化的发生，基底膜的结构（增厚）和 功能的改变（电荷），增大系膜，无白蛋白 尿 可能部分可逆 3期5-10年 早期肾病，白蛋白尿30-300mg/24 h，GFR从 160 mL/min 降至130mL/ min，血压升高 病变进展可能会 停止，有时是可 逆的 4期10（15） -25年 肾病，持续性蛋白尿，GFR降至70mL/min，之 后降至10 mL/min，持续性高血压，水肿，血 脂异常 病变进展可能会 减慢并有时会停 止 5期>15年肾衰竭，血清肌酐升高，高血压 不可逆的进展为 尿毒症 糖尿病肾病的发展过程
糖尿病肾病分期 糖尿病肾病是糖尿病患者常见的并发症之一，它是由于长 期高血糖引起肾脏损伤而导致的肾功能逐渐恶化的疾病。糖尿病肾病分为不同的阶段，每个阶段有不同的临床表现和治疗方法。本文将介绍糖尿病肾病的分期及其相关信息。 1. 分期概述 糖尿病肾病的分期可按照肾小球滤过率（GFR）的大小来 划分，目前最常用的分类系统是根据患者的肾小球滤过率（GFR）和尿白蛋白排泄率来分层评估糖尿病肾病的严重程度。主要分为5个分期：S1期、S2期、S3期、S4期和S5期。 •S1期：正常肾功能。GFR ≥ 90 ml/min/1.73 m²， 尿白蛋白/肌酐（ACR） < 30 mg/g。 •S2期：轻微肾损害。GFR ≥ 90 ml/min/1.73 m²，ACR ≥ 30 mg/g。 •S3期：中度肾损害。GFR 为 30-59 ml/min/1.73 m²。 •S4期：重度肾损害。GFR 为 15-29 ml/min/1.73 m²。
•S5期：肾衰竭。GFR < 15 ml/min/1.73 m²或需要透析治疗。 2. 不同分期的临床表现 2.1 S1期 在S1期，患者的肾小球滤过率仍然正常，尿白蛋白排泄率也处于正常范围内。一般情况下，患者在这个阶段是没有任何症状的。然而，这个时候已经可以通过检测尿液来发现微量白蛋白的排泄。 2.2 S2期 在S2期，尽管肾小球滤过率仍然正常，但尿白蛋白排泄量开始增加，超过了正常范围。这时，患者可能会出现轻微的症状，如疲劳、水肿和轻度高血压等。 2.3 S3期 在S3期，肾小球滤过率下降到30-59 ml/min/1.73 m²。患者的尿白蛋白排泄量进一步增加，糖尿病肾病的症状也变得更加明显。患者可能会出现明显的水肿、高血压以及其他与肾功能不全相关的症状。
【干货整理】消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1、诊断依据： （1）有确切的糖尿病史。 （2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER 介于20～200μg/min（28.8～288mg/24h），且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。 （3）持续性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。 临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。 （二）疾病分期 参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。 Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。 Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。 Ⅲ期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20～200μg/min或30～300mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变,肾小球荒废开始出现。 Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200μg/min 或尿蛋白>0.5g/24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。
Ⅴ期:终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。 消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早期糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期；中期，即西医临床期糖尿病肾病,显性蛋白尿期肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和Ⅴ期患者。 （三）证候诊断 1、阴虚燥热： 主症：烦渴多饮，多食善饥，口干舌燥，尿频量多，或尿中有泡沫，身体渐瘦，舌红苔黄，脉洪数。多见于糖尿病肾病的I、II、III期。 2、气阴两虚 主症：形体日渐消瘦，神疲乏力，心悸气短，自汗盗汗，手足心热，口渴多饮，小便频数，舌红少苔，脉沉细。多见于糖尿病肾病III 期患者。 3、阳虚水泛 主症：面浮身肿，下肢为甚，按之凹陷不起，甚则腹部胀大，胸闷气促，眩晕心悸，腰背冷痛，神疲畏寒，口淡不渴，尿量减少，纳少便溏，舌淡胖有齿痕，苔白或腻，脉沉细无力。多见于糖尿病肾病IV期以后。 4、阴阳两虚 主症：小便频数或尿量减少，浑浊如膏，面色黧黑，腰膝酸软，甚则阳痿，面足微肿，舌暗淡苔白，脉沉细无力。多见于糖尿病肾病IV期以后。 5、气虚血瘀 主症：面色黧黑，消瘦，头晕乏力，口干欲饮，腰膝酸软，肢体浮肿，夜尿频，舌质紫暗或淡胖或见瘀点，脉沉弱。 6、湿热伤阴 主症：周身浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便秘结，舌红苔腻或黄腻，脉沉数。
2023《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南》不同肾功能分期降糖药 物使用 对于不同肾功能分期糖尿病肾脏病患者的降糖药物，新版《指南》是如何推荐的？ 「糖尿病肾脏病的诊断」：UACR≥30和/或eGFR<60持续超过3个月，排除其他原因CKD 慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD，属于CKD的范畴。当糖尿病患者UACR≥30mg/g和/或估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m^2且持续超过3个月，排除其他原因所致CKD，可诊断DKD。 当糖尿病患者伴有肾脏损害并出现以下一情况时，需考虑非糖尿病肾脏病（NDKD）或DKD合并NDKD并及时转诊至上级医院明确病因： ➤出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞、细胞管型等）；➤eGFR迅速下降；➤UACR迅速增高或出现肾病综合征；➤给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后3月内eGFR 下降＞30%；➤肾脏超声检查发现异常；➤顽固性高血压；➤合并其他系统性疾病的症状或体征等。
DKD分期标准及每年复查次数 「DKD的治疗」：以“综合管理”为原则，制定“个体化控制目标” 指南指出，DKD的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局（如ESRD、肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制。DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化的控制目标。 血压控制目标在130/80mmHg以下，舒张压不宜低于60mmHg，应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。调脂和体重管理目标与一般T2DM患者相同。 「DKD的降糖治疗」：不同肾功能分期降糖药物使用一览！ 指南指出，基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物，同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，
肾病有4个阶段：低危、中危、高危、极高危，您到了哪个阶 段？ 2002年，美国肾脏病基金会公布肾病分期标准，开启了肾病分期诊疗时代。慢性肾脏病按照肾小球滤过率分为5期，如图： 如果您还不知道自己的肾小球滤过率是多少，那就太遗憾了，肾病的分期治疗非常重要；如果您的医生没有给您查过，也不知道您的滤过率是多少，那显然不是一位合格的医生。 用肌酐数值也可以粗略地分期： 1期：炎症反应期，肌酐正常 2期：代偿期，肌酐133-177 3期：失代偿期，肌酐186-442 4期：肾衰竭期，肌酐443-707 5期：尿毒症期，肌酐707以上 只是用肌酐表示的话，很多时候会有误差。 新的肾脏病分期方式 2012年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布指南，指出十年前按照肾功能进行分期的方法存在诸多不足。
比如，一位肌酐150、尿蛋白0.3g 的患者，与另一位肌酐90、尿 蛋白6g 的患者，谁病得更重、更危险？
按照02年的分期，肌酐高的更严重，那么肌酐150的那位患者是更严重的了。但实际上后者更严重，控制不住的大量蛋白尿会很快损伤肾小管间质，造成肾单位硬化坏死、肾脏萎缩变小，丧失功能，肌酐无疑会迅速上升。 再比如，一位肌酐正常、尿蛋白1g的糖尿病肾病患者，与另一位相同指标的高血压肾病患者，谁更危险？ 显然这位糖尿病肾病患者的病情更严重。尽管指标相同，但糖尿病肾病要比高血压肾损害进展迅速得多。 如果完全按照滤过率进行分期，会错估患者的病情发展程度。 所以2012年，KDIGO完善了慢性肾脏病的分期，除了滤过率以外，将病因、白蛋白也加入了分期。 白蛋白尿分为3期：A1、A2、A3 滤过率分为5期：G1、G2、G3、G4、G5 并且，指南按照两种分期，将肾脏病患者的预后分为低危、中危、高危、极高危4层：
慢性肾脏病分期和意义 很多慢性肾病患者对自己的肾功能损伤程度或者慢性肾脏病的分期不太了解，甚至有些过度担心，以为自己患有慢性肾脏病就是慢性肾衰竭，很快或者就是尿毒症了，给自己很大的心理负担，从而影响心情和治疗效果；也有些患者看到诊断后仍对自己病情的认知不够充分，也不重视，从而延误治疗和耽误病情。今天详细科普一下目前慢性肾脏病的分期及其意义： 慢性肾脏病（chronic kidney disease ，CKD）总的来说就是因为各种原因造成肾脏的慢性病变，一般是指：1.各种原因引起的肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴/不伴肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常/肾脏损伤（血、尿成分或影像学异常）；2. GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，无论有或无肾脏损伤证据。满足上述1、2项中任何一项者即称之为CKD。 目前国际公认的CKD分期标准是根据患者临床表现的严重程度、是否存在并发症、对预后的影响、特别是GFR下降程度将CKD的病程划分为5期。 CKD 1期：GFR≥90ml/min/1.73m2，属于肾功能正常的阶段。在此阶段已经存在肾损伤但GFR还未明显下降。这一阶段主要任务是
明确CKD诊断，积极防治引起肾损伤的基础疾病，如慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压、一些自身免疫性疾病（狼疮性肾炎）、泌尿系感染、尿路梗阻、高尿酸血症等以及避免使用肾毒性药物，保护肾功能。 CKD2期：GFR 60～89ml/min/1.73m2，这一阶段主要任务是评估、减慢CKD进展，降低CVD患病风险。因为多数CKD患者GFR 随病情进展进行性下降，CKD 2期患者应采取积极措施来延缓 CKD的进展，特别注意避免和纠正以下因素：（1）血容量急剧下降, 比如大量出血、心力衰竭、腹泻、利尿剂的不合理应用等,因血容量急剧下降而导致肾脏灌注急剧减少, 从而加重肾功能损伤。（2）使用肾毒性药物,包括氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂以及某些肾毒性中药等。（3）血压的急剧波动。（4）泌尿系梗阻。 CKD3期：GFR 30 ml/min～59ml/min/1.73m2，这一阶段主要任务是减慢CKD进展，评估、治疗并发症。3 期以后会出现明显的并发症：高血压、贫血、钙磷代谢紊乱、神经病变等，这些并发症出现会加速肾脏病的进展, 增加心血管疾病（CVD）事件和死亡的风险，故应及时到正规医院肾内科治疗并长期随诊，积极治疗并发症。 CKD4期：GFR 15ml/min～29ml/min/1.73m2，这一阶段主要任务是综合治疗，替代治疗前准备。该期患者病情较重, 症状较突出, 并发症较多, 将不可避免地最终接受替代治疗，患者应该开始从心理上进行替代治疗的准备，配合肾内科医生完成肾脏替代治疗的身体上的准备，包括并发症的治疗，血液透析的造瘘等。 CKD5期： GFR＜15ml/min/1.73m2，这一阶段主要任务是替代治疗（透析治疗：血透、腹透，肾移植）。患者由于肾功能严重下降, 必须进行替代治疗, 否则各种并发症进一步，严重者导致死亡。慢性肾脏病进展到CKD5期，又称之为终末期肾脏病（ESRD），而尿毒症则是指慢性肾脏病晚期，一般 GFR＜10ml/min/1.73m2。 慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是指CKD进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征，主要包括以下二点：1.慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降；2.与此相
慢性肾脏病3-5期临床路径（非透析患者）-修改版 一、慢性肾脏病CKD3-CKD5期临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断：慢性肾脏病CKD3-CKD5期（ICD－10 编码: N18.803、 N18.804、 N18.801）。（二）诊断标准（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率（GFR）正常 和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常（参考表1）并且 不明原因的或单纯的GFR下降（＜60ml/min）超过3个月。 2.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。 3.同时符合我国慢性肾衰竭的分期方法中的，慢性肾衰竭代偿期（CKD3 期）、失代偿期（CKD3-4 期）、衰竭期（CKD5 期）、尿毒症期（CKD5 期非透析）病人。 （三）治疗方案与原则（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.早期防治对策和措施。 （1）坚持病因治疗：如对高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。 （2）避免或消除慢性肾衰竭急剧恶化的危险因素。 （3）阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位（参考表2）。 2.营养治疗。 3.药物治疗： （1）纠正酸中毒和水、电解质紊乱：纠正代谢性酸中毒、水钠代谢紊乱的防治、高钾血症的防治。 （2）高血压的治疗，贫血的治疗和重组人促红细胞生成素的应用，血糖控制，低钙血症、高磷血症、肾性骨营养不良的治疗，防治感染、高脂血症的治疗，口服吸附疗法和导泻疗法等。 （四）标准住院日为8-14 天。
（五）进入路径标准。 1．第一诊断必须符合慢性肾脏病（TCD 编码:N18.900）和慢性肾脏病CKD3-CKD5期 （ICD－10 编码: N18.803、 N18.804、 N18.801）患者。 2．病期诊断属于慢性肾衰竭代偿期（CKD3 期）、失代偿期（CKD3-4 期）、衰竭期 （CKD5 期）、尿毒症期（CKD5 期非透析）病人。 3. 患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+OB； （2）尿成分分析、尿24小时蛋白定量、尿渗透压、尿酸化功能、早期肾损伤指标Ⅱ、尿蛋白/肌酐比值； （3）电解质、肝肾功能、血糖、血脂、CRP、ESR、BNP、心脏疾病救治指标、甲状旁腺激素； （4）传染病筛查、肿瘤筛查指标； （5）凝血四项+FDP+D-二聚体； （6）营养性贫血组套、促红素测定； （7）抗核抗体谱、ANCA及靶抗原； （8）心电图、胸部X线（胸部CT平扫）、彩超（腹部彩超、双肾及肾血管彩超、心脏彩超、颈部血管彩超）；肾脏ECT； 2.根据患者情况可选择的检查项目： 血培养+药敏、痰培养+药敏、糖化血红蛋白、高血压四项、血气分析、肾上腺彩超等。（七）治疗方案与药物选择。 1.纠正原发病因和可逆因素。 2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。 3.治疗急慢性并发症（严重的高血压、各种感染、血容量不足等）。 4.. 患者既往其他疾病基础用药：如冠心病、糖尿病、高血压、脑梗等相关治疗药物。（八）出院标准 1.病情稳定，主要症状水肿、恶心呕吐、皮肤瘙痒等有所改善, 症候积分减少。 2.内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加＜10％；血肌酐无增加，或降低＜10％。 3. 加重因素得到较好控制、急性并发症或严重的慢性并发症得到缓解（严重的高血压、各种感染、酸碱平衡失调及电解质紊乱、血容量不足等）。 （九）有无变异及原因分析 1.病情加重，需延长住院时间，需进行透析治疗，则退出本路径，进入其他临床路径。 2.合并有心血管系统、神经系统等其他系统疾病，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3.治疗过程中病情变化，进展到终末肾病，或出现严重并发症（严重的高钾血症＞ 6.5mmol/L）、严重的酸中毒（TCO2<13mmo/l）、药物无法纠正的心衰、肾功能恶化需进行透析、消化道大出血（以呕血为主要表现），严重的心律失常（需使用抗心律失常药物），尿毒症脑病等）及严重合并症（重度感染、急性心梗等）,需要特殊处理，导致住院时间延长退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
慢性肾脏病的分期及防治 南昌大学第二附属医院肾内科330006 涂卫平危志强 慢性肾脏病 (chronic kidney diseases CKD）已逐渐成为危害人类健康的主要慢性非 传染性疾病。有关资料显示,我国CKD的患病率约9。4％。目前,慢性肾脏病在我国呈现“三 高一低”的状态,即高发病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。因此,加速开展对慢性肾脏 病的筛查和防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题。 1.慢性肾脏病的定义和分期 在美国肾脏病基金会（NKF）公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南中，提出了CKD及其分期的概念。 1。1。 CKD的定义：慢性肾脏病(CKD）是指肾脏损害（kidney damage）或肾小球滤过率（GFR) 低于60 ml/min/1。73m2持续至少3个月;肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验 室检查指标（如血、尿成分或影像学检查)异常。 1.2。 CKD的分期及防治目标（见表1)。 表1. 美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议 分期特征GFR水平防治目标-措施 (ml/min/1。73m2） 1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状； 延缓CKD进展 2 肾损害伴GFR轻度降低60－89 评估、延缓CKD进展 降低CVD）患病危险； 3 GFR中度降低30－59 减慢CKD进展； 评估、治疗并发症 4 GFR重度降低15－29 综合治疗；透析前准备 5 ESRD(终末期肾病）<15 如出现尿毒症，需及时替代治疗* *注：透析治疗的相对指征为GFR＝8—10 ml/min,绝对指征为GFR < 6 ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10—15 ml/min。 CKD的概念一经提出即受到了广泛关注,它将肾损害及GFR的水平作为CKD诊断、分期的重 要依据，而淡化了基础疾病.CKD定义可以促进CKD的早期发现,并且根据GFR诊断CKD,进行病 情程度分级,从而制定相应的防治计划。 CKD不是一个独立的疾病，而是所有各种类型的慢性肾脏疾病的统称，它不能代替具 体肾脏疾病的诊断。 2.慢性肾脏病的防治 2。1.加强卫生宣教，筛查高危人群，重视早期防治 众所周知,CKD发病率高,而早期临床表现不典型或没有症状。因此，加强各层面人群的 卫生宣教和健康筛查对CKD的预防和早期治疗意义重大，具体措施有：①.对正常人群，宜
消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为糖尿病肾病的早、中期患者。一、消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为消渴病肾病（TCD编码：BNV068）。西医诊断：第一诊断为糖尿病肾病（ICD-10编码：E11.221+N083）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断诊断标准：参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。 2．疾病分期 消渴病肾病分期参考丹麦学者Mogensen 提出的糖尿病肾病分期方案。 早期：早期糖尿病肾病，尿微量白蛋白排泄增多期； 中期：临床糖尿病肾病，显性蛋白尿期，肾功能正常者； 晚期：临床糖尿肾病存在肾功能不全者。 3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案”。消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期临床常见证候： 气阴虚血瘀证 阳气虚血瘀证 阴阳俱虚血瘀证 （三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专
科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为消渴病肾病（糖尿病肾病）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合消渴病肾病（TCD编码为：BNV068）和糖尿病肾病（ICD-10编码为：E11.221+N083）的患者。 2.疾病分期属于早、中期。 3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目：血常规+血型、尿常规、便常规、大生化（或肝功能、肾功能、血脂、血糖)、电解质、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、胸部X线片、泌尿系彩超、心电图、感染性疾病筛查2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如凝血功能、血沉、C 反应蛋白、免疫功能检测、CT、MRI、心脏彩超、肝胆胰脾彩超、颈动脉彩超、胰岛素素抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱氢酶抗体。（八）治疗方案 1.辨证选择口服中药汤剂、中成药： 阳水