糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病患者全身血管病变之一，是微血管病变最危险的并发症。在胰岛素依赖型糖尿病患者，本病发生率为20％—40％；在非胰岛素依赖型糖尿病患者中，发生率为10％-20％。其临床表现为蛋白尿、浮肿、高血压和肾功能不全。据估计，糖尿病患者死于肾功能衰竭占5％-10％。
1. 诊断
(一)临床表现
1．糖尿病肾病早期虽无临床症状，但已有肾脏结构和功能变化。表现为：
(1)肾小球滤过率增加。
(2)微量白蛋白尿(每分钟达20-200μg或每日150-300mg或尿MA/Cr>30mg/g)。
2．临床糖尿病肾病期
(1)无症状性蛋白尿可呈间歇性或持续性，当24小时尿蛋白在0.5-2.5g之间，肾脏病变已相当严重，在胰岛素依赖型糖尿病患者中出现持续性蛋白尿为不良预兆。
(2)肾病综合征，有严重肾小球硬化，24小时尿蛋白大于3.5g、低蛋白血症、高脂血症及明显浮肿伴高血压，视网膜增生性病变，内生肌酐清除率下降，出现肾病综合征至发生氮质血症的间隔时间一般为4年。
(3)肾功能衰竭：糖尿病肾病所致肾功能衰竭，可由肾病综合征及长期中等度蛋白尿发展而来，几乎已损失3/4肾单位，从出现蛋白尿到尿毒症的间隔时间为4-12年。眼底检查均有视网膜病变，有明显蛋白尿、高血压、肾小球滤过率以每月1ml/min速度下降，很快进入到尿毒症，此外肾小动脉硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏死均可促使肾功能衰竭发生。
(二)检查
肾活检病理检查：
(1)弥漫性肾小球损害，肾小球系膜细胞呈弥漫性增生，系膜基质增多，基膜增厚。
(2)结节性肾小球硬化[基—威(Kimmelstiel—Wilson)综合征]，为肾小球周
边血管襻系膜区有PAS染色阳性的均质圆形结节，免疫荧光有IgG、IgM、纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁呈线状沉淀。
(3)渗出性病变，为一种嗜伊红新月形结构位于毛细血管襻外周纤维素冠和Bowman’s囊壁的滴状物沉淀，出现于糖尿病肾病进展时。
(三)诊断依据
1．有糖尿病病史，或出现糖尿病的其他慢性并发症（糖尿病视网膜病变）。
2．尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。
3. 肾活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同的特点为嗜伊红及PAS染色阳性。
4．除外其他肾脏病
(1)糖尿病史少于10年，出现蛋白尿。
(2)不伴有糖尿病眼底变化者。
(3)无蛋白尿阶段而出现肾功能恶化者。
(4)有明显血尿者，应作肾活检明确诊断。
符合上述1 、2项为临床糖尿病肾病，有3项可确诊。
（四）分期诊断 Mogensen分期
① I期(肾小球高滤过和肾脏肥大期)：肾小球滤过率增加，可达正常的140％，同时伴有肾血流量和肾小球毛细血管灌注压的增高，许多新诊断的1型糖尿病患者就已具备这些改变。上述改变与血糖水平密切相关，经胰岛素治疗可以得到部分缓解。
②Ⅱ期(正常白蛋白尿期)：尿白蛋白排出率仍正常。肾小球组织结构发生改变，表现为肾小球基底膜增厚和系膜基质增加，此期肾小球滤过率仍维持在较高水平。运动后白蛋白尿是临床诊断本期的指标之一。
③III期(早期糖尿病肾病)：尿白蛋白排出率持续>200ug／min(24小时为30—300 mg)。患者血压开始升高，降压治疗可以减少白蛋白的排出；肾脏组织学改变进一步加重，肾小球基底膜增厚和系膜基质增加更加明显。
④Ⅳ期(临床糖尿病肾病)：大量白蛋白尿或持续性尿蛋白升高，表现为高血压、肾病综合征，部分患者伴有轻度镜下血尿；肾脏组织学检查出现K．W(Kimmelestie1 Wilson)结节；肾小球滤过率明显下降，肾功能损害进行性
发展。
⑤V期(终末期肾病)：病情进行性发展，如不积极地加以控制，肾小球滤过率将以平均每月减少1 ml／min的速度下降，直至进入肾衰竭，临床上出现尿毒症及其合并症的相应症状。
2.治疗
应早期发现，早期治疗。
（一）西医治疗
1．控制糖代谢患者能耐受的情况下，严格控制血糖，糖化血红蛋白<7%,最好<6.5%。首选胰岛素治疗，或者选取经肾脏排泄较少的药物如格列喹酮（糖适平）。严格的血糖控制，可延缓糖尿病肾病进展。
常用口服降糖药
（1）促胰岛素分泌药
①磺酰脲类药物：一般分次餐前30分钟服用，格列喹酮(糖适平)，15-20 mg／d，适用于糖尿病肾病各期；格列吡嗪(美吡达)，5-20 mg／d；格列齐特(达美康)，80-240 mg／d；格列本脲(优降糖)，2．5-20 mg／d，当出现疗效后，逐渐减量至2．5-5 mg／d。
②非磺脲类药物：瑞格列奈(诺和龙)餐前服用1-4 mg；那格列奈，最佳剂量120 mg，3次／d，
餐前10分钟口服。
（2）胰岛素增敏剂①二甲双胍：500-2 000 mg／d，分2—3次口服。②噻唑烷二酮类药物：如罗格列酮8 mg／d，分次服用；吡格列酮30-45 mg／d，分次服用。
（3）a-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜糖平)，50-300 mg／d，分次进餐时服用；伏格列波糖0．2 mg，3次／d，疗效不显著时可增至0．3mg，3次／d，餐前口服。
2．饮食控制低蛋白饮食0.8g／kg，能减少肾小球高压及高滤过，减少蛋白尿排出，但应保证热量的供应，脂肪摄人量也应控制。因糖尿病患者常有血脂增高，易引起血管硬化及损害肾功能。
3．控制高血压，可控制高灌注、高滤过状态，肾小球滤过率下降，使血压降至17.3-18.0/10.6—11.3kPa(130-135/80-85mmHg)，也可减少蛋白尿排出。以舒张压小于或等于10.6kPa（80 mmHg）为宜。
(1)首选ACEI类或ARB类药物：①卡托普利（开博通）12.5mg，每日3次。②贝那普利（洛丁新）10-20mg，每日1次。③依那普利（依苏）l0mg，每日2—3次。④培多普利(雅施达)4-8mg、⑤科素亚50-100mg，每日一次。⑥氯沙坦(科素亚)50—150 mg、⑦缬沙坦(代文)80 mg、⑧伊贝沙坦(安博维)150—300 mg，1次／d口服。
(2)钙通道阻滞剂：①硝苯地平10mg，每日3次。②硫氮卓酮(恬尔心)30mg，每日3次。③氨氯地平5mg，每日1次。
(3)β受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg，每日2-3次。
(4)利尿剂：在浮肿明显及血压增高时，可选用氢氯噻嗪25mg，每日3次；或呋塞米20-40mg，每日3次。在肾功能尚属正常、浮肿明显时，可加用保钾利尿剂，螺内酯20-40mg，每日3次；或氨苯蝶啶50mg，每日3次。
4．营养支持低蛋白血症，有严重水肿者，可静脉滴注白蛋白，但须注意，大量蛋白漏出，可能会加重肾脏负担，加速肾功能恶化进展。可加用必须氨基酸、开同。禁用糖皮质激素。
5．肾功能衰竭见“慢性肾功能衰竭”节，最终行透析治疗及肾移植。
(1)非透析疗法：由于糖尿病肾病者对胰岛素灭活能力降低，宜减少胰岛素用量，且肾糖阈增高，应以血糖作为胰岛素用量调整的指标，低蛋白饮食以0.6g ／kg为宜，如加用必需氨基酸，可适当减少蛋白摄人量。
(2)透析疗法：当肾小球滤过率到15ml/min时开始透析准备。血液透析或腹膜透析应根据病情及具体条件而定。因糖尿病患者心血管并发症多，血液透析治疗比非糖尿病尿毒症死亡率高，且血管硬化，动-静脉造瘘较困难，在血液透析过程中视网膜病变及周围血管病变仍在进展。腹膜透析较简便，对血流动力学影响较小，但易造成腹腔感染，透析含糖量高，易引起高渗昏迷，但对有心血管并发症者较合适，且可在腹腔内注入胰岛素，对血糖控制较好。
(3)肾移植：如年轻患者，情况较好，条件允许，可行肾移植。但移植肾有可能继发糖尿病肾病。
（二）中医治疗
1、肺胃两虚证
[主证] 气短自汗，倦怠乏力，纳少腹胀，胃脘不适，咽干舌燥，平素易感冒，舌淡胖大边有齿痕苔薄白，脉虚细。
[治则] 益气养阴，补益肺气
[方药]补肺汤、益胃汤加减。太子参、生黄芪、生地、五味子、桑白皮、北沙参、麦冬、玉竹等。
2、心脾两虚证
[主证] 倦怠乏力，失眠多梦，心悸健忘，头晕目眩，食纳不佳，舌淡脉虚细。
[治则] 益气养阴，补益肺气
[方药]人参归脾汤加减。党参、生黄芪、炒白术、远志、炒枣仁、当归、茯神、木香等。
3、脾肾气虚证
[主证] 气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖大边有齿痕，脉沉弱。
[治则] 健脾固肾
[方药]六君子汤、六味地黄丸、水陆二仙丹合芡实合剂等加减。党参、生黄芪、炒白术、金樱子、芡实、白术、茯苓、山药、黄精、菟丝子、百合、枇杷叶等。亦可用补中益气汤加金樱子、补骨脂、菟丝等治疗。
4、气阴两虚证
[主证]神疲乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，渴喜饮水，大便干结或先干后稀，舌红胖大少苔有齿痕或舌淡齿痕，脉沉细或弦细。
[治则] 益气养阴
[方药]参芪地黄汤加减。太子参、生黄芪、生地黄、山药、山萸肉、茯苓、丹皮等。偏气虚以五子衍宗丸加参芪；偏阴虚用大补元煎加减。
5、阴阳两虚证
[主证]面色晄白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，或有水肿，大便或干或稀，舌红胖，脉沉细。
[治则]阴阳双补
[方药]桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加减。党参、熟地、山萸肉、山药、杜仲、当归、枸杞子、仙茅、仙灵脾、炙甘草。水肿加牛膝、车前子、防己等。
6、肝肾阴虚证
[主证]：头晕头痛，急躁易怒，腰酸耳鸣，五心烦热，面红目赤，舌红苔薄黄，脉弦细数。
[治则]补益肝肾，滋阴潜阳
[方药]杞菊地黄汤加减。枸杞、菊花、生地黄，山药、山萸肉、茯苓、丹皮等。
7、脾阳不振证
[主证]倦呆乏力，面色萎黄，面目肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷，腹胀便溏，小便短少，舌淡或暗淡，苔白腻，脉濡细。
[治则]温补脾阳，利水消肿
[方药]实脾饮加减。茯苓、炒白术、炒苍术、木瓜、大腹皮、草豆蔻、厚朴、桂枝、木香、猪苓、制附片（先煎）等
8、肾阳虚亏证
[主证]：面色恍白，灰滞无华，腰膝酸软，形寒拍冷，四肢欠温，周身浮肿，以下肢为甚，常伴胸闷憋气，心悸气短，腹胀尿少，舌淡红或暗淡，苔白腻，脉沉迟无力[治则]温补肾阳，利水消肿
[方药]苓桂术甘汤合真武汤加减。附子（先煎）、肉桂、党参、葶苈子、茯苓、泽泻、大腹皮、五加皮、白术、生姜等。
9、阳虚水泛证
[主证]全身悉肿，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，大便溏泄，尿少或无尿，舌体胖大苔白腻或垢腻，脉沉细无力。
[治则]温阳利水，逐毒降逆
[方药]大黄附子汤加减。附子（先煎）、生大黄（后下）、半夏、生姜、砂仁、藿香（后下）、木香、苍术、厚朴等。
10、肝肾阴竭证
[主证]头晕目眩，耳鸣心悸，五心烦热，神志不清，四肢抽搐，溲赤便秘，舌红无苔或薄苔，脉弦细或弦细数。
[治则]育阴潜阳，平肝熄风
[方药]羚羊钩藤汤加减。羚羊角（锉）、生地、钩藤（后下）、丹皮、石决明（先煎）、菊花、鳖甲（先煎）、茯神、白芍、元参、全蝎等。
糖尿病肾病临床所见以虚实挟杂为多，瘀血、水湿、湿浊为其最常见的兼挟之邪，治疗时必须在治本的基础上，重视治标祛邪以提高疗效。
挟瘀血：主要表现为肢痛肢麻，女性患者月经后期色暗有瘀块或痛经，口唇暗，舌暗有瘀斑或瘀点。可在扶正方中酌加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川芎等活血化瘀之品。
挟水湿：主要表现为水肿，轻者仅下肢稍肿。可在扶正方中加牛膝、车前子、防己、赤小豆、冬瓜皮等；重者则宜温阳利水，可用实脾饮、济生肾气汤，或健脾利水，用防己黄芪汤合防己茯苓汤。广木香、槟榔、陈皮、沉香等理气药，使气行水亦行，水肿迅速消退。
挟湿浊：如湿浊上逆而恶心、呕吐，舌苔黄腻，可在扶正方中加黄连、竹如，甚则先清化湿热，用黄连温胆汤或苏叶黄连汤，待呕吐止后再予扶正；舌苔白腻，可在扶正方剂中加陈皮、生姜、竹如等；甚则先化浊降逆，用小半夏加茯苓汤以控制呕吐，呕止再予扶正之剂。若湿浊上逆而口中有尿臭明显者，可在扶正基础上加大黄（后下），或合并使用大黄灌肠，使湿浊外泄，症状得以缓解。
糖尿病肾病诊疗指南 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ESRD）的首要原因。早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。 为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专 家共同制定了共识。该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。 一、糖尿病肾病的定义与诊断 糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用 DN表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称 NKF/KDOQI。该指南建议用 DKD取代 DN。 2014 年美国糖尿病协会（ADA）与 NKF 达成共识，认为 DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。 糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W（Kimmelstiel-Wilson）
结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。 目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病 视网膜病变。糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。 （一）糖尿病肾病临床诊断依据 1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。 其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或 ACR。个体间 UAE 的差异系数接近 40%，与之相比 ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。 尿白蛋白排泄异常的定义见表 1，因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在 3-6 个月内复查，3 次结果中至少 2 次超过临界值，并且排除影响因素如 24h 内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断。然而，尿白蛋白对诊断 2 型糖尿病肾病的特异性不足，对预测病情的转归也存在局限性。长期观察结果发现，微量白蛋白尿的患者在 10 年中仅有
糖尿病肾病诊疗 １糖尿病肾病的分期 ２００７年２月，美国国立肾脏病基金（Ｎａｔｉｏｎａｌ ＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临 床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往 临床常用的“糖尿病肾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ， ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃ ｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。ＤＫＤ是指临床考虑 由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证 实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａ- ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个 名词特别重视，中文名称就更不用说了。 目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害 改变进行分期。１型糖尿病肾损害的病理改变首先 表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基 底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基 底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃 样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状 肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。一系 列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白 尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μｇ／ｄ），继而 持续大量蛋白尿（＞３００μｄ／ｄ或尿蛋白＞０畅５ｇ）， 最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降 低，尿毒症相关的临床表现。 ２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的 肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正式提出了 慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。经过多次修改 和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（ＣＲＦ）、慢性肾损 伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾 病（病程＞３个月）的统称。 指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照 ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监 测的项目和治疗的计划。 表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议 我国慢性肾功能不全分期 ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述 ＫＤＯＱＩ分期 ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ·１r ．７３ｍ２）］分期描述 临床建议 ≥９０S 正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危险因素 ５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度
糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病患者全身血管病变之一，是微血管病变最危险的并发症。在胰岛素依赖型糖尿病患者，本病发生率为20％—40％；在非胰岛素依赖型糖尿病患者中，发生率为10％-20％。其临床表现为蛋白尿、浮肿、高血压和肾功能不全。据估计，糖尿病患者死于肾功能衰竭占5％-10％。 1. 诊断 (一)临床表现 1．糖尿病肾病早期虽无临床症状，但已有肾脏结构和功能变化。表现为： (1)肾小球滤过率增加。 (2)微量白蛋白尿(每分钟达20-200μg或每日150-300mg或尿MA/Cr>30mg/g)。 2．临床糖尿病肾病期 (1)无症状性蛋白尿可呈间歇性或持续性，当24小时尿蛋白在0.5-2.5g之间，肾脏病变已相当严重，在胰岛素依赖型糖尿病患者中出现持续性蛋白尿为不良预兆。 (2)肾病综合征，有严重肾小球硬化，24小时尿蛋白大于3.5g、低蛋白血症、高脂血症及明显浮肿伴高血压，视网膜增生性病变，内生肌酐清除率下降，出现肾病综合征至发生氮质血症的间隔时间一般为4年。 (3)肾功能衰竭：糖尿病肾病所致肾功能衰竭，可由肾病综合征及长期中等度蛋白尿发展而来，几乎已损失3/4肾单位，从出现蛋白尿到尿毒症的间隔时间为4-12年。眼底检查均有视网膜病变，有明显蛋白尿、高血压、肾小球滤过率以每月1ml/min速度下降，很快进入到尿毒症，此外肾小动脉硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏死均可促使肾功能衰竭发生。 (二)检查 肾活检病理检查： (1)弥漫性肾小球损害，肾小球系膜细胞呈弥漫性增生，系膜基质增多，基膜增厚。 (2)结节性肾小球硬化[基—威(Kimmelstiel—Wilson)综合征]，为肾小球周
糖尿病肾病诊治规范 一、糖尿病及肾病的表现及分期 1、Ⅰ期（肾小球高滤过期）：主要表现为肾小球滤过率（GFR）增高，如及时纠正高血糖，GFR变化仍可逆转。病理检查除看见肾小球肥大外，无其他器质性病变。 2、Ⅱ期（无临床表现的肾损害期）：可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率（UAER）正常（＜20μg/min或＜30mg/日）应激时（如运动）增多，超过正常值。GFR可仍较高或已降至正常， 血压多正常。病理检查已可发现（常需电镜检查确定）肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及肾小球基底膜（GBM）轻度增厚。 3、Ⅲ期（早期糖尿病肾病期）：出现持续性微量白蛋白尿（UAER持续在20～200 μg/min或＜30～300mg/日水平）为此期标志，尿常规化验蛋白仍阴性。GFR大致正常，血压常开始升高。病理检查肾小球系膜基质增宽及肾小球基底膜（GBM）增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变，一般认为从此期起肾脏病变已不可逆。 4、Ⅳ期（临床糖尿病肾病期）：尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期，此期病期进展迅速，三四年内出现大量蛋白尿（＞3.5g/日）及肾病综合征。严重肾病综合征病例常呈现大量腹水及胸水，利尿治疗疗效差，病人GFR已减低，血压明显升高。病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶状肾小管萎缩及肾间质纤维化。 5、Ⅴ期（肾衰竭期）：从出现大量蛋白尿开始，肾功能加速恶化，直至肾衰竭。出现肾性贫血。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，病人虽已进入肾衰竭，可是尿蛋白量却不减，可呈现肾病综合征。这将增加晚期糖尿病肾病病人肾脏替代治疗的困难，因为病人更难维持营养，更易出现并发症。此时若做病理检查，只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。 二、诊断标准（参考） 1、糖尿病病史数年（常在6～10年以上），出现持续性微量白蛋白尿（UAE达20～200 μg/min或＜30～300mg/日＝，即应拟诊“早期糖尿病肾病”。 2、如病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量尿及肾病综合征，即应考虑“临床糖尿病肾病”诊断。 3、确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。组织病理检查如见肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫增宽及GBM广泛增厚（早期需靠电镜检查证实），尤其出现Kimmelstiel-Wilson 结节时，诊断即确立。 4、糖尿病肾病及眼底病变均为糖尿病的微血管并发症，两者常同时出现，因此发现糖尿病眼底病变（尤其微血管瘤等）亦能为提供支持糖尿病肾病诊断的旁证。 三、治疗 1、对肾病综合征的治疗 糖尿病肾病所致肾病综合征只能对症治疗，即利尿消肿，且治疗困难。常需先静脉滴注胶体液扩容，再静脉注射袢利尿剂（呋塞米或布美他尼等）才能获效。应用静脉胶体液时要注意： （1）宜首选低分子右旋糖酐（分子量2.0～4.0万道尔顿）或羟乙基淀粉代血浆（706代血浆，分子量2.5～4。5道尔顿），此分子量的胶体物质既能扩容又能渗透性利尿，两者兼顾。 （2）要用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液，以免加重水钠潴留，不过此时必须加适量胰岛素入点滴以帮助利用葡萄糖。 （3）若尿量少于400ml/日时，要慎用或不用上述胶体液，以免造成渗透性损害。此外，病人必须严格采用低盐饮食（食盐3g/日）。 如果病人水肿及体腔积液极重上述治疗无效时，还可用血液净化技术进行超滤脱水。若病人存在血容量不足，超滤前宜适量补充胶体液，并控制好超滤速度及脱水量，以避免发生低血压。 2、对肾功能不全的治疗
菏泽市中医医院 2010年消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案 糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的慢性微血管并发症。早期表现为尿中排出微量蛋白尿，继之出现临床蛋白尿，最后进展为慢性肾功能不全，终末期肾病是糖尿病引起死亡的主要原因。在中医学中虽无糖尿病肾病的名称，但按其发病机制和临床表现，属于中医“消渴”、“虚劳”、“腰痛”、“水肿”等范畴。 一、中西医病名 （一）中医病名：消渴病肾病（TCD编码：BNV068） （二）西医病名：糖尿病肾病（ICD-10编码：E14.2） 二、诊断 （一）中医诊断 参照《中医内科常见病诊疗指南-病证部分》和《中医病证诊断疗效标准》制定糖尿病肾病中医诊断标准： 1、口渴多饮，多食易饥，尿频量多，形体消瘦或尿有甜味等特征性临床症状。 2、有的患者初起时“三多”症状不著。但若中年以后发病，且嗜食醇甘厚味，以及病久可并发水肿，水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢、全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。 3、本病发生与禀赋不足有较密切的关系，故家族史可供诊断参
考 （二）西医诊断 目前对糖尿病肾病诊断尚无统一的标准，又没有除肾活检以外特异诊断方法，而肾活检也不可能普遍进行。因此，临床诊断，在确诊为糖尿病的前提下，排除泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、肾小球肾炎、心力衰竭等其他原因引起的肾损害，出现持续性微量白蛋白尿：20ug∕min < 白蛋白尿的排泄（UAER）< 200ug∕min ，间歇性或持续性临床蛋白尿，肾功能障碍，即可考虑糖尿病肾病之诊断。丹麦Mogensen 对糖尿病肾病提出了五期分类，为糖尿病肾病的诊断和早期预测提供了依据。但Ⅰ、Ⅱ期目前一般的诊断方法难以发现，因此，我们依据临床实际出发，把糖尿病肾病分为早期、临床期、肾衰期。 早期：尿微蛋白排出率（UAER）增加，三月内连续尿检有三次UAER>20 ug∕min ，但﹤200 ug∕min（30—300 mg∕24h）同时排除其他可能引起的UAER增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒等。 临床期：⑴持续性蛋白尿（尿蛋白﹥0.5 g∕24h ）连续两次以上，并排除其他可能引起蛋白尿增加的原因（同上）。⑵肾功能进行性下降，血肌酐<133umol∕L(1.5mg∕dl)，可伴有高血压，水肿,糖尿病视网膜病变。 三、中医药综合治疗 （一）早期
糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南引用格式 知识专栏：中西医结合糖尿病肾脏疾病诊疗指南 1. 引言 糖尿病肾脏疾病是糖尿病患者中较为常见的并发症之一。中西医结合 诊疗在糖尿病肾脏疾病中起到了重要作用。本文将从中西医结合的角度，全面探讨糖尿病肾脏疾病的诊疗指南，以期帮助读者更全面、深 入地了解这一话题。 2. 中医对糖尿病肾脏疾病的认识 2.1 糖尿病肾脏疾病的中医病因病机分析 在中医看来，糖尿病肾脏疾病是肾气虚衰、气阴亏虚，湿浊内生所致。从中医的角度来看待糖尿病肾脏疾病，必须以“肾为主”来治疗。 2.2 中医的诊断方法 中医通过望、闻、问、切等四诊方法来诊断糖尿病肾脏疾病，并结合 尿常规、肾功能检测等现代医学手段进行诊断。 3. 西医对糖尿病肾脏疾病的认识
3.1 糖尿病肾脏疾病的病因病机分析 西医认为，高血糖、高血压等因素会导致肾小球滤过膜和肾小管的损伤，最终导致糖尿病肾病的发生。并且糖尿病肾脏疾病的发展进程分为五个阶段。 3.2 西医的诊断方法 西医主要通过临床症状、尿常规、肾功能检测等手段进行诊断，尤其重视肾脏病的分期。 4. 中西医结合诊疗指南 4.1 治疗原则 中西医结合诊疗指南中，强调保护肾脏功能、控制血糖、控制血压等治疗原则，提倡治未病、阻断病变发展。 4.2 药物治疗 中医常用补肾、养阴等中药治疗，而西医主要侧重于降糖、降压等药物治疗。合理使用中西医药，可以协同作用，提高疗效。 4.3 营养指导 中西医结合诊疗指南还提倡合理的饮食和营养指导，保证患者身体的营养均衡。
5. 个人观点与总结 我的观点是，中西医结合诊疗对于糖尿病肾脏疾病有着重要的意义。 中医的治疗思路以及西医的药物治疗，通过相互协同的方式，可以更 全面、深入地治疗糖尿病肾脏疾病，降低患者的病情发展程度。在临 床实践中，中西医结合诊疗也逐渐得到了广泛的应用。 6. 参考文献 - 《糖尿病肾脏疾病诊疗指南》 - 《中西医结合临床实践指南》 以上就是本文关于糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南的探讨，希望 对读者有所帮助。糖尿病肾脏疾病是糖尿病患者中常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。中西医结合诊疗在糖尿病肾脏疾病中的作 用愈发凸显。在诊疗中，中医强调肾为主的治疗观念，而西医则重视 通过药物治疗来控制病情的进展。中西医结合诊疗指南将两种医学的 优势结合起来，提供了更加全面、深入的治疗方案。 在中医看来，糖尿病肾脏疾病的病因病机主要是肾气虚衰、气阴亏虚 和湿浊内生。中医治疗注重调养肾气、养阴清热，帮助患者调整体内 的阴阳平衡，调理脏腑功能。中医诊断主要依靠四诊法以及现代医学
2型糖尿病诊疗常规 一、诊断标准 【临床表现】 1．典型病症〔多饮、多尿、多食、体重下降〕及非典型病症〔头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤疖肿等〕出现的时间、程度； 2．注意急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况，如有急性并发症，注意询问可能的诱因，如摄入高糖、中断医治、应激状态等；3．诊治经过：有关诊断的检查结果〔血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等〕，有关操纵饮食及药物医治情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效；使用胰岛素者应注意询问第—次使用胰岛素的原因，医治中有无低血糖病症及体重的变化； 4．既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史，女性有无庞大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史； 5．糖尿病家族史。 【体格检查】 除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数〔体重kg/身高m2〕。【辅助检查】 1.急性并发症： 血糖、糖化血红蛋白、血酮、尿酮、尿糖、血渗透压及肾功、电解质等。 2.慢性并发症： 1)眼底检查：眼底镜检、眼底照相、眼底荧光血管造影等
2)肾脏检查：尿常规、尿白蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、血 肾功能检查。 3)神经系统检查：神经电生理检查。 4)心脏检查：心电图、心脏B超、24小时动态心电图。 5)血管检查：ABI、双下肢血管B超、血管造影等。 【诊断标准】 1．无论有无糖尿病病症，均可依据血糖作出糖尿病诊断： 〔1〕有糖尿病病症者符合以下一项可诊断为糖尿病：一次空腹血糖≥7.8mmol/L，或一次随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L； 〔2〕无糖尿病病症者符合以下一项者可诊断为糖尿病：两次以上空腹血糖≥7.8mmol/L，或两次以上随机血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmol/L及一次随机血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmol/L及一次OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或两次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。 2．依据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。 3．依据病症、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。 【鉴别诊断】 需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致
132.《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》 （2020）要点 2019年国际糖尿病联盟公布的流行病学调查数据显示，全球20～79岁成年人中约有4.63亿人诊断为糖尿病，发病率高达9.3%，其中，我国糖尿病患者高达1.16 亿，是全球糖尿病患者最多的国家。目前，我国正面临着糖尿病带来的巨大负担。糖尿病带来的危害是系统性的，糖尿病肾病（DKD）早已是发达国家和地区终末期肾病（ESRD）的首要原因，且DKD 患病率随糖尿病患病率的显著增长亦成比例增长。临床上，糖尿病患者出现蛋白尿或肾小球滤过率（GFR）下降，并不能诊断DKD。在2型糖尿病患者中只有30%～40%的患者才罹患糖尿病肾病，大部分糖尿病患者不发展为糖尿病肾病。因此，糖尿病患者出现蛋白尿或GFR 下降，首先必须明确是DKD，还是糖尿病合并了其他肾病（NDKD），亦或是DKD和NDKD并存，需要依靠肾病专科医师来鉴别，通常需要肾活检病理来区分诊断。DKD及其他糖尿病并发症的防治，需要内分泌科、肾内科、心内科、神经内科和眼科等多学科合作，因此，以肾病科为主的多学科合作是DKD防治的理想模式。 1 定义 目前，DKD尚未能完全替代DN，在全球范围内，临床上DN与DKD 仍在并行使用，本共识为与国际上糖尿病诊治指南或共识中关于“糖
尿病肾病”的名称保持一致，故采用了DKD这一诊断术语。 2 诊断 糖尿病患者出现白蛋白尿或GFR下降，可以是糖尿病肾病，也可以是NDKD，或 是糖尿病肾病合并NDKD。因此，在诊断DKD之前，应首先排除糖尿病是否合并NDKD，肾活检是诊断DKD并排除NDKD的金标准，如患者无肾活检禁忌证，推荐肾活检病理诊断DKD。当糖尿病患者出现以下情况时，则应优先考虑至肾病科进行肾活检排除 NDKD：无糖尿病视网膜病变；GFR短时间内快速下降；蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；合并顽固性高血压；尿沉渣活动性表现；伴有其他系统性疾病症状或体征；使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗后1～2个月GFR下降超过30%。3多学科诊治和管理 建立DKD联合门诊及专病诊疗单元，成立以肾病科为主，由内分泌科、心内科、神经内科和眼科等学科专家组成多学科诊疗协作组，每3个月内进行1次联合门诊随访，DKD患者每6个月在肾病诊疗单元进行1次系统检查、评估和治疗方案制订调整。DKD的多学科诊治和管理流程，见图1。 3.1多学科联合门诊 在治疗肾病和控制血糖、血压、血脂的基础上，制订规范临床用药方案，有效防治糖尿病心、脑血管疾病、周围神经病变、视网膜病变等
糖尿病肾病诊疗规范 糖尿病肾病诊断及治疗规范 解放军肾脏病研究所学术委员会 糖尿病肾病(DN) ,是糖尿病微血管并发症之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病所致的肾脏损害可以累及整个肾脏,从肾小球、肾血管直至间质,导致不同的病理改变和临床表现。临床一旦出现蛋白尿,肾功能减退进展迅速,大部分患者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变等。因此,DN 的诊断必须是综合性的,离不开临床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评估,而DN 的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。 诊断和鉴别诊断 临床分期及各期临床病理特征 早期肾脏体积增大,肾小球滤过率(GFR) 升高,连续三次检测有微量白蛋白尿(30～300mg/24h) 。部分患者可有高血压,但缺乏肾小球病变的临床症状及体征。病理表现为肾小球肥大,肾小管肥大, 肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜( GBM) 增厚,间质血管可有透明变性。 中期尿白蛋白持续>300mg/24h 和(或) 尿蛋白定量>0.5g/24h , GFR 正常或开始下降,大部分患者血清肌酐维持正常,大多数患者出现高血压,水肿。病理表现为肾小球肥大,系膜区明显增宽,基质增加, GBM 弥漫增厚,少细胞的结节[ Kimmel-stiel-Wilson (K-W) 结节]形成,球囊滴,纤维蛋白帽,毛细血管袢微血管瘤；肾小管基膜增厚,肾小管上皮可有空泡变性；间质动脉透明变性及动脉硬化。根据肾小球系膜病变特点,可将DN 分为两个病理类型:
①弥漫性肾小球硬化症:表现为系膜基质弥漫增多,GBM 增厚。②结节性肾小球硬化症:在弥漫性肾小球硬化症病变基础上,出现K-W 结节。 晚期患者出现氮质血症,水肿及高血压加重,同时合并有其他微血管病变,包括眼底病变,冠心病、脑血管病变及大血管病变等。病理检查可见肾小球废弃较多,未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生样病变, 小管间质病变重, 血管透明变性多见。 常规检查 血、尿常规检查 ·血常规·尿蛋白定量 ·肝肾功能,电解质·尿蛋白谱 ·空腹及餐后血糖(FBG,PBG) ·尿免疫组化 ·糖化血红蛋白(HbA1c) ·白蛋白定量 ·胰岛功能·尿沉渣 ·血脂,脂蛋白·尿NAG酶 ·肌酐清除率(Ccr) ·尿渗量 其他辅助检查 ·胸片 ·心电图 ·双肾B 超 ·双肾血管多普勒超声 ·心脏超声
糖尿病肾病中医临床路径 一、标准住院流程 （一）适用对象 西医诊断：第一诊断为糖尿病肾病。 中医诊断：第一诊断为消渴病肾病。 （二）诊断依据 1.糖尿病肾病（DKD）是由糖尿病引起的慢性肾病，包括肾小球率过滤低于60ml·min-1·1.73m2或尿白蛋白／肌酐比值高于30mg／g持续超过3个月（3个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值）。 2.糖尿病肾病的临床分期（参考2012年KDIGO发布的《CKD评估与管理临床实践指南》提出的“病因-肾小球率过滤-白蛋白尿分期（CGA）”）： 诊断用“G1-5A1-3表示” 3.中医证候诊断： 参考中华中医药学会《糖尿病肾病中医防治指南（2011年版）》和“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案”。具体证候诊断：（1）气虚血瘀证 尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。 （2）脾肾阳虚证 排尿味甜，尿有泡沫。伴口渴喜饮，腰酸疲乏，心悸自汗，或晨起面浮，傍晚跗肿，舌红苔薄，脉细数无力。 （三）治疗方案的选择 参考中华医学会糖尿病分会《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》、中华中医药学会《糖尿病肾病中医防治指南（2011年版）》和“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案”： 1.诊断明确，第一诊断消渴病肾病（糖尿病肾病）。
2.患者适合并接受中西医结合综合治疗。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合消渴病肾病和糖尿病肾病的患者。 2.达到住院标准：水肿；或尿蛋白+~+++；或尿微量白蛋白/肌酐≥30mg/g；或eGFR＜60ml·min-1·1.73m2； 3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）入院测量身高、体重、BMI、血压、随机血糖等指标。 （2）血常规、尿常规、粪便常规+潜血、生化全套。 （3）空腹血糖和餐后血糖 （4）糖化血红蛋白 （5）尿敏感肾功能7项、尿四项 （6）24小时尿蛋白定量 （7）内生肌酐清除率或肾小球虑过率 （8）胸部CT平扫，心电图，腹部、泌尿系超声检查。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如D-二聚体、动态红细胞沉降率、血淀粉酶、肿瘤指标全套、抗核抗体全套、甲状腺功能及相关抗体、全段甲状旁腺激素、肾上腺功能、垂体功能、B型脑钠肽、血浆醛固酮、血管紧张素、肝炎病毒系列、动态血压、动态心电图、心电监护、肢体动脉检查、双光能 X 线骨密度检查、动脉硬化检测、激光多普勒血流检查、超声（心脏、颈动脉、甲状腺、妇科、乳腺），糖尿病周围神经病变筛查，眼底检查，其他CT、DR、MRI 等影像学检查等。 （八）治疗方案 1.优质低蛋白糖尿病饮食，每日蛋白质摄入量<1g/kg； 2.选用ACEI、ARB及中成药等减少尿蛋白的药物 3.选用α-酮酸等补充必需氨基酸药物； 4.选用胰激肽酶原、羟笨磺酸钙等改善微循环药物； 5.调整血糖、血压、脂质代谢紊乱等：包括口服降糖药物及动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物的治疗；包括口服降压药物及静脉降压药物；包括他汀类和贝特类药物；抗血小板聚集药物（阿司匹林或潘生丁）等； 6.肾脏替代治疗：包括血液透析、腹膜透析和肾移植等。 7.辨证选择口服中药汤剂： （1）气虚血瘀证 治法：补益气阴，活血化瘀 方药：糖肾一号方（补阳还五汤加减） 桃仁12g 红花10g 川芎20g 当归15g 赤芍12g 生地黄15g 酒地龙10g 车前草30g 玉米须30g 甘草3g 黄芪30g 枸杞子20g 炒僵蚕10g 紫苏叶15g 陈皮10g 白花蛇舌草30g （2）脾肾阳虚证 治法：滋阴温阳，活血化瘀
2023中国糖尿病肾脏病基层管理指南（完整版） 糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常见的并发症之一。随着中国城镇化进展的加速，老龄化、肥胖人群的增加以及运动量下降等问题的日趋显现，我国糖尿病发病率呈逐年上升趋势，同时导致慢性肾脏病的病因谱发生改变。根据中国肾脏病网络调查显示，自2011年起DKD取代了肾小球肾炎成为我国新发慢性肾脏病的首位病因［1］，DKD患者不但面临未来肾衰竭的风险，而且心血管疾病发生的风险显著增加［2, 3］。我国绝大多数DKD患者处于早期无症状阶段，而大部分的DKD早期筛查和诊治工作是由基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）承担，其管理水平将影响我国慢性肾脏病甚至心脑血管疾病的发展趋势。《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》（简称“本指南”）在整合现有的证据基础上，由肾脏病学、内分泌代谢病学及全科医学专家组成的编写组共同制订，旨在助力提高全科医生对DKD的早期筛查能力、诊疗能力及规范优化社区DKD的管理，延缓患者进展至终末期肾脏病及预防相关并发症。 本指南涵盖的临床问题系根据相关的临床问题实施检索策略、筛选文献、收集相关临床证据，再进行整合及分析而产生。采用2004年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推出的GRADE［4］（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）系统进行证据质量分级和推荐强度。证据等级分为4个级别，“A”为高质
量，基于多个高质量随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或系统性回顾分析或Meta分析；“B”为中等质量，基于单项临床RCT或多个非随机对照试验；“C”为低质量，基于单个非随机对照试验或专家共识；“D”为极低质量，基于观察性病例研究或个案报道。推荐强度为两种情况：“1”为推荐，即大部分医生、患者、政策制定者接受推荐的方案，仅有小部分不愿意或不接受；“2”为建议，即大部分医生、患者、政策制定者可能会接受推荐，也有很多考虑到利弊和偏好而未采纳。 糖尿病所致肾损伤的发生发展可分为5期（图1）（点击文末“阅读原文”）。本指南的应用对象为基层医疗卫生机构，涉及管理对象主要包括DKD相对早期阶段，即慢性肾脏病G1~G3期的患者。慢性肾脏病G4~G5期患者［估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1］建议由肾脏病专科医生进行管理，故本指南未详述此部分内容。 本指南的证据主要来源于医学文摘数据库（Excerpta Medica Database，Embase）、美国国立医学图书馆（The National Library of Medicine，Medline）、Cochrane数据库中肾脏与移植注册研究、国际注册的临床试验、中国期刊全文数据库（Chinese Journal Full-text Database，CJFD）、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine，CBM）、中国生物医学期刊文献数据库（Chinese Medical Current Content，CMCC）、万方数据资源系统、维普中文科技期刊全文数据库。 一、流行病学
糖尿病 【概述】 糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和（或）周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症，以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命，而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因，应及早进行防治。 【临床表现】 1. 1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒。 2. 2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。 【诊断要点】 ㈠糖尿病的诊断标准（ADA1997或WHO1999） 1.糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖*≥11.1mmol/L（200mg/dl），或 2.空腹△血糖≥7.0 mmol/L（140mg/dl），或 3.口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。 注：*随时血糖指一日之中任何时间采血，不考虑与餐前的时间关系；△空腹指禁食8小时以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L为糖耐量减低，＜7.8mmol/L 为正常。 ㈡分型、病情及并发症的评估 1.根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型（1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病）。 2.确定并发症的有无及其程度。 3.心血管危险隐私的确定。为此应进行以下检查： ⑴糖化血红蛋白测定（A1C）：有条件的每位新诊断的患者均应常规测定，以后每年至少2次，或每季度1次。 ⑵胰岛功能试验（包括糖耐量试验、胰岛素及C肽释放试验），可每年查1次。 ⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MA)、β2-微球蛋白(β2 -M)、转铁蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，可每3个月查1次。 ⑷血生化，包括肝肾功能、血脂(甘油三酯（TG）、胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。 ⑸血压，BMI，心电图，眼底，神经传导速度等。 在缺乏上述检查条件的单位，医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在很大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难，判断的准确性受到影响。 【治疗方案及原则】 ㈠糖尿病知识教育和饮食管理 ⒈患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。 2.饮食治疗的原则控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物中纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽，且蛋白质摄人量可适当增加。减少钠摄人，饮酒宜少量。 ㈡无严重或活动性并发症者 鼓励适当增加体力活动。 ㈢戒烟 ㈣降糖治疗 1．原则：一般要求空腹及餐后血糖控制达标，按ADA(2002)或IDF西太区目标，空腹空腹血糖（FPG）<6.1mmol／L，餐后血糖（PPG）<7.8mmol／L，A1C<7％或<6.5％。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol／L，1hPPG
Ⅱ型糖尿病诊疗规范汇总 Ⅱ型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其特点是胰岛β细胞功 能不全和组织对胰岛素抵抗。随着生活方式的改变和人口老龄化，Ⅱ型糖 尿病的发病率也在不断增加。为了规范Ⅱ型糖尿病的诊断和治疗，许多国 家和组织制定了相应的诊疗规范。以下是一份Ⅱ型糖尿病诊疗规范的汇总，该汇总内容超过1200字。 1.糖尿病的诊断标准： （1）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L； （2）餐后2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L； （3）任意时间点血糖≥11.1mmol/L，伴有典型糖尿病症状； （4）糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，需进行第二次确认。 2.Ⅱ型糖尿病的治疗目标： （1）血糖控制目标：HbA1c<7.0%； （2）血压控制目标：血压<130/80mmHg； （3）血脂控制目标：总胆固醇<4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 <2.6mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇≥1.0mmol/L （男性）、≥1.3mmol/L（女性）。 3.Ⅱ型糖尿病的非药物治疗： （1）饮食控制：节制总热量摄入，合理分配三大营养素，控制膳食 纤维摄入；
（2）体育锻炼：根据个体情况制定适当的有氧运动和无氧运动方案； （3）体重管理：对于超重和肥胖患者，建议进行体重控制和减重治疗。 4.Ⅱ型糖尿病的药物治疗： （1）口服降糖药物：可以选择二甲双胍、磺脲类血糖调节药、α-葡 萄糖苷酶抑制剂等； （2）胰岛素治疗：对于无法达到血糖控制目标的患者，可以考虑使 用胰岛素进行治疗。 5.靶器官的评估和治疗： （1）眼底检查：对于有视力损害症状的患者，建议进行眼底检查， 以筛查糖尿病视网膜病变； （2）肾功能评估：定期监测尿中微量白蛋白排泄率（UAE）和肾小球 滤过率（eGFR），早期发现和干预糖尿病肾病； （3）心血管风险评估：根据患者的心血管疾病危险因素，进行心血 管风险评估，并采取相应的防治措施； （4）足部评估和管理：定期进行足部检查，及时处理脚部病变，防 止糖尿病足。 6.其他重要建议和注意事项： （1）禁烟限酒：建议患者戒烟和限制酒精摄入； （2）心理支持和自我管理教育：提供患者相关的心理支持和自我管 理教育，以提高患者的生活质量和遵循医疗建议。
附件3 糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达9240万。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约8300万人。 （二）发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根
据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者约680万。 （三）糖尿病患者情况。按照就诊率40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。 二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准 （一）目标。充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。
基层医疗 卫生机构 明确诊断的 T2DM患者 病情稳定 控制良好 复诊取药，日常糖尿病教育出现需二级及以上医院诊疗 转诊至二级及以上医院筛查转诊至二级及 以上医院处理 需要专科医师 调整治疗方案 转诊至二级 及以上医院 既往有血糖异 常记录，但不能 转诊至二级及 以上医院明确 未达到糖尿病 诊断标准者 适时复诊 不适随诊 明确诊断为 T2DM患者 糖尿病教育评 估并确定治疗 （二）流程（如下图）。
《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》要点 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组先后于2014年及2019年制定了《糖尿病肾脏病防治专家共识》及《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》，对规范我国糖尿病肾脏病（DKD）的临床诊治发挥了重要作用。近年来，国内外DKD的研究取得了诸多重要进展，为了更好地贯彻《全国慢性病防治工作规划》的基本原则，进一步规范DKD的管理，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组特组织全国内分泌及肾脏病领域相关专家多次讨论并编写了《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）》。 概述 要点提示： DKD是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min1·（1.73m²）¹，且持续超过3个月。 一、流行病学 二、定义
本指南建议DKD的中文名称为“糖尿病肾脏病”。DKD是指由DM所致的慢性肾脏病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min¹·（1.73 m²）¹，且持续超过3个月。DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和（或）eGFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。近年发现肾小管异常在DKD早期即可出现，并成为目前重要的治疗靶点。值得注意的是，DM 患者也可发生其他原因引起的肾损害，即非糖尿病性肾脏病（NDKD）。因此，当DM患者发生肾损害时应注意病因鉴别，对于非典型病例必要时应进行肾活检，避免漏诊和误诊。 DKD的筛查 要点提示： 推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及T2DM患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。（B） 一、筛查的人群与时机 推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及T2DM 患者在确诊时
《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》（2021 ）主要内容 前言 糖尿病（DM ）是严重危害人类健康的重大疾病之一，2017年我国18岁以上的人群中DM患病率为12.8%。大约90%的DM患者为2型糖尿病（T2DM ）,糖尿病肾脏疾病（DKD ）是一种由DM弓I起的慢性肾脏病（CKD ）,发病机制复杂，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率（GFR ）进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病 （ESRD ）。 DKD是引起ESRD的主要原因全球约有30%〜50%的ESRD是由DKD 所致，DKD已成为我国中老年人发生ESRD的首要病因。更新和制定能对我国DKD临床诊治和预防进行全面指导的指南具有十分重要的临床价值和现实意义。 诊断 —、糖尿病肾脏疾病 符合ADA2020年制定的DM诊断标准，有明确的DM病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。
1. 随机尿白蛋白/肌軒比值(UACR )>30mg/g或尿白蛋白排泄率 (UAER ) >30mg/24 h ,且在3〜6个月内重复检查UACR或UAER , 3次中有2 次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。(A ) 2. 估算肾小球滤过率(eGFR) <60ml min-1(1.73m2)-1 3个月以上。 (B) 3. 肾活检符合DKD病理改变。(A ) 目前国内外指南或专家共识一致认为UACR>30mg/g或UAER> 30mg/24h 和/或eGFR < 60ml min-1(1.73 m2)-1 是 2 型糖尿病肾脏疾病(T2DKD )诊断的必要条件。 另外，尿白蛋白的检测方法也值得注意。 DM发展至DKD需要数年时间。我们推荐，临床上符合DM诊断标准，明确DM与患者尿蛋白、肾功能变化存在明显的因果关系，同时排除其他疾病后便可诊断为DKD。此夕卜，糖尿病性眼底改变可作为辅助判断依据，但肾脏病理检查仍然是DKD诊断的"全标准"。 二、正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病符合WHO或ADA糖尿病的临床诊断标准，同时排除其他原发性、继发性或系统性疾病,有下列情况可考虑临床诊断为正常白蛋白尿DKD。
糖尿病肾病 糖尿病肾病是指与糖尿病代谢异常有关的肾小球硬化症，属糖尿病全身性微血管病变范畴，是一种临床常见的继发性肾脏病。其临床表现主要为蛋白尿、水肿、高血压、高血脂、低蛋白血症、糖尿病性视网膜病变、氮质血症。有10～20年病史的糖尿病患者，无论年龄大小，约有50％发生肾脏并发症，而一旦出现持续性蛋白尿，病情即呈进行性发展，平均7年即可出现肾功能不全，占终末期尿毒症总数的1/3。 中医无糖尿病肾病的病名，根据其临床表现，分属于中医的“水肿”，“眩晕”，“肾劳”，“关格”和“厥脱”诸证范畴。 1．临床诊断 1.1临床表现：主要分为以下五期 Ⅰ期：主要以肾小球滤过率增高和肾脏体积增大为特征，经胰岛素治疗可以恢复，但不一定完全恢复正常，本期没有病理组织学的损害。 Ⅱ期：即正常白蛋白尿期。此期尿白蛋白排出率（UAE）正常，运动后增高，但休息后可恢复。 Ⅲ期：即早期糖尿病肾病。主要表现为UAE持续高于20～200μg／min（相当于30～300mg／24h）,初期UAE20～70μg／min。 Ⅳ期：亦称临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。其特点是大量蛋白尿，UAE＞200μg／min或持续尿蛋白每日高于0．5g，为非选择性蛋白尿和血压增高。本期蛋白尿的特点是不像其他肾脏疾病的蛋白尿，不因肾小球滤过率的下降而减少。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿，但非典型的糖尿病肾病“三联征”——大量尿蛋白（＞3．0g／24h）、水肿和高血压，约见于30％的病人。糖尿病肾病水肿大多较重，对利尿药反应差，其原因除血浆蛋白低外，尚有钠潴留比其他原因的肾病综合征严重。 Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。患者肾小球滤过率＜10ml／min，血肌酐和尿素氮升高，伴有严重的高血压，低蛋白血症和水肿。此时患者可出现氮质血症所引起的食欲减退，恶心呕吐和贫血，并可继发严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙性抽搐，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。这些严重的并发症常是糖尿病肾病患者致死的原因。 1．2辅助检查尿白蛋白排出率（UAE）测定；血，尿β2－微球蛋白；肾活检。2．鉴别诊断本病当与系膜增生性肾炎，糖尿病肾病，狼疮性肾炎和过敏性紫癜肾炎出现肾病综合征者相鉴别 3．中医证型 3.1阴虚热盛：口渴喜饮，多食易饥，口干舌燥，尿频量多，大便干结，或两目干涩，五心烦热，腰膝，酸软，或头痛头胀，眩晕耳鸣，舌红少苔，脉象细数。 3.2气阴两虚：神疲乏力，气短自汗，手足心热，口渴喜饮，腰膝酸痛，大便燥结，舌红少苔，舌体胖大，有齿痕，脉沉弦细。 3.3脾肾阳虚：神疲乏力，面色晄白，少气懒言，畏寒肢冷，口淡不渴，腰背冷痛，下肢浮肿，纳少便溏，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力。 3.4阴阳两虚：面色黧黑，畏寒肢冷，神疲乏力，口干欲饮，腰膝酸软，夜尿多，大便干或稀，甚则可见水肿，气急，恶心，神昏诸证，舌暗淡，苔白，脉沉细数。 4 治疗常规 4．1 中医治疗