第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人护理
第一节正常体液平衡
一、水的平衡
（一）体液的含量及分布
人体体液及其组成成分比较恒定，波动范围小
成年男性液体总量占体重的60%
女 55%
婴幼儿 70～80%
细胞内液：男性占体重40%，女性占35%
细胞外液占20%，组织间液为15%，血浆为5%
第一间隙-细胞内液所在的空间
第二间隙-细胞外液所在的空间，不断进行交换，
又称为功能性细胞外液。
第三间隙-胸腔、腹腔、脑室、关节和滑囊等
是非功能性细胞外液吗？
（二）24小时液体出入量的平衡
24小时液体出入量
摄入量（ml）排出量（ml）
饮水1000～1500 尿1000～1500
食物水700 粪150
内生水300 呼吸蒸发350
皮肤蒸发500
总入量2000～2500 总出量2000～2500
体温每升高1℃，每日每千克体重将增加失水3～5ml
浑身汗湿约失水1000ml
气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍
大面积烧伤和肉芽创面水分丢失迅猛
1.尿液
正常人每日尿量约1000～15OOml，尿比重为1.012
每日体内固体代谢物约30～40g，每g需15ml水溶解每日尿量至少500～600m
少尿小于400ml、无尿小于100ml
2.粪便
约150ml的水分从粪便排出
呕吐、腹泻、肠瘘易导致脱水
3.内生水
机体在新陈代谢过程中产生
急性肾衰时，必须将内生水记入摄入量
（三）体液平衡调节
渗透压调节-下丘脑神经垂体-抗利尿激素
血容量调节-肾素-血管紧张素-醛固酮
二、电解质的平衡
1.钠正常值135～145mmol／L
每日需氯化钠5～9g，自食物中获得
禁食的病人需每日输注等渗盐水500～1000ml
2.钾
正常值为3.5～5.5mmol／L
正常人需钾盐2～3g／d
相当于10%氯化钾溶液20～30ml
3.Cl-和HC03-
HC03-增多时Cl-含量减少、HC03-减少时Cl-含量增加
意义：维持细胞外液阴离子的平衡
低氯性碱中毒-呕吐丢失胃液时，Cl-丢失，HC03-代偿增加
高氯性酸中毒-大量氯化钠，由于Cl-增多HC03-减少
4.钙
99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼
血清钙正常值为2.25～2.75mmol／L
5.磷
85%存在于骨骼中
血清磷正常值为0.96～1.62mmol／L
6.镁
约50%存于骨骼中,余绝大部分存在于细胞内
三、酸碱平衡
正常血液pH7.35～7.45
酸碱平衡维持-血液缓冲系统、肺和肾
1.血最主要是的HCO3-／H2C03。缓冲对中HCO3-／H2C0的比值正常为20／1。
2.肺 PaCO2分压调节H2C03
3.肾速度缓慢，排出H＋，回收HC03-
第二节水和钠代谢紊乱的护理
一、高渗性脱水
（一）病因
1.水分摄入不足-禁食
上消化道梗阻、昏迷未补充液体
高温劳动
2.水分排出过多-呼吸深快、高热、利尿剂
（二）病理生理
水份丢失为主-细胞外液渗透压增高
细胞内的水向细胞外转移-细胞内脱水
ADH分泌增加
尿少、尿比重增高
（三）临床表现
轻度脱水：口渴，水丧失量约为体重的2%～3%
中度脱水：皮肤弹性下降，眼窝凹陷
水丧失量约为体重的4%～6%
重度脱水：高热，神经精神症状
（四）辅助检查
实验室检查，血清钠高于145mmol/L有诊断意义。血红蛋白量、血细胞比容可升高；尿比重高。（五）治疗
去除病因
能饮水者尽量饮水
不能饮水者补液（静脉滴注5%葡萄糖液）
第二十四章急性腹膜炎病人的护理
【大纲】
1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理
2.急性腹膜炎（1）分类（2）病因（3）病理生理
（4）临床表现（5）辅助检查（6）治疗要点
3.腹腔脓肿（膈下脓、盆腔脓肿、肠间脓肿）（1）病理病因（2）临床表现（3）治疗要点
4.护理（1）术前护理（2）术后护理（3）健康教育
第一节解剖生理概要
（一）解剖
1.壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面；
2.脏层腹膜——覆盖于内脏表面，成为其浆膜层。
【壁层腹膜】受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。
腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛及反射性腹肌紧张——诊断腹膜炎的主要临床依据。
【脏层腹膜】
神经支配属于自主神经，对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感，性质常为钝痛，定位较差，多集中于脐周腹中部；
严重刺激——心率减慢、血压下降和肠麻痹等。
【小结】壁层、脏层腹膜的区别（TANG）
神经支
配
感受刺激痛觉临床表现
壁层体神经对各种刺激敏感定位准确
局部疼痛、压痛和反射性腹肌紧张——诊断
腹膜炎的依据。
膈肌中心腹膜受刺激——肩部放射性疼痛
或呃逆。
脏层自主神
经
对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、
压迫等较敏感
钝痛，定位较
差
钝痛局限于脐周腹中部；
重刺激——心率变慢、血压下降和肠麻痹。
怎么理解——
【西游记】三盗芭蕉扇
【腹膜腔】
壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙——人体最大的体腔。内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用。
（二）生理
双向半透性膜；
能向腹腔内渗出少量液体，含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。
生理作用：
1.吸收和渗出
能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。特定情况下可作为给药途径。
急性炎症时，腹膜分泌大量的渗出液以稀释毒素和减少刺激。
2.润滑。
3.防御：淋巴细胞和吞噬细胞。
4.修复——“双刃剑”。
利——渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，使炎症局限并修复受损组织；
弊——形成腹腔内广泛的纤维性粘连如使肠管成角、扭曲或成团块，引起粘连性肠梗阻。
第二节急性腹膜炎
（一）分类
A.按临床经过——急性、亚急性和慢性；
B.按病因——细菌性与非细菌性；
C.按累及范围——弥漫性与局限性；
D.按发病机制——原发性与继发性。
（二）病因（总结TANG）
腹膜充血、水肿，失去原有光泽；
随之产生浆液性渗出液，含大量吞噬细胞、中性粒细胞，加之坏死组织、细菌与凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊成为脓液——黄绿色、稠厚、有粪臭味。
转归：
①炎症局限——形成局限性腹膜炎，或脓肿。
②粘连，严重者粘连扭曲成角——粘连性肠梗阻。
③趋于恶化——腹膜严重充血水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白降低、贫血，加之发热、呕吐；腹内脏器浸泡在脓性液体中，肠管麻痹，形成麻痹性肠梗阻，肠腔内大量积液，使血容量明显减少；细菌入血、毒性介质不被清除；肠管扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，加重休克，甚至导致死亡。
（四）临床表现
1.腹痛——最主要：剧烈，持续性，难以忍受。
2.恶心、呕吐：腹膜受刺激引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物；并发麻痹性肠梗阻时，可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪汁样物。
3.感染中毒，甚至休克症状。
4.体温、脉搏变化
体温升高、脉搏加快。
注意——年老体弱者体温可不升高，但脉搏多加快。
若脉搏快而体温反而下降——病情恶化的征象之一。
5.体征——十分重要！
（1）视——
急性病容，双下肢屈曲，不喜动，腹部拒按。
腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。腹胀加重——病情恶化的一项重要标志。（2）触——
腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张——腹膜炎的标志性体征——腹膜刺激征。
胃肠、胆囊穿孔时可呈“板状腹”。
（3）叩——
胃肠胀气——鼓音；
胃肠穿孔时肠内气体移至膈下——肝浊音界缩小或消失；
腹腔内积液较多——移动性浊音。
（4）听——肠鸣音减弱或消失。
（五）辅助检查
1.血常规
白细胞计数及中性粒细胞比例增高；
病情危重或机体反应能力下降者——白细胞计数可不升高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。
2.影像学
①X线：立位腹平片——小肠普遍胀气并有多个小液平面——肠麻痹征象；胃肠穿孔——膈下游离气体。
②CT——对实质性脏器病变的诊断。
③B超——腹腔积液。
3.B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质
——病因（总结TANG）
A.草绿色透明腹水结核
B.黄色、浑浊、含胆汁、无臭味胃十二指肠穿孔
C.含食物残渣饱食后穿孔
D.血性、胰淀粉酶含量高急性重症胰腺炎
E.稀薄、脓性，略有臭味急性阑尾炎穿孔
F.血性、臭味重绞窄性肠梗阻
G.不凝血腹腔内出血
1.非手术
半卧位、禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、镇静、镇痛等。适应症：
A.病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势；
B.伴有严重心肺疾病，不能耐受手术；
C.原发性腹膜炎。
2.手术——多数继发性腹膜炎。
探查和确定病因、处理原发病变部位、彻底清理腹腔、充分引流。
第三节腹腔脓肿
继发于急性化脓性腹膜炎，或腹腔内手术后。
膈下脓肿和盆腔脓肿多见。
一、膈下脓肿
（一）病因、病理
平卧位时，左膈下间隙处于较低位——易积聚于此。
脓毒血症；
可引起反应性胸腔积液，或引起胸膜炎、脓胸；
脓肿腐蚀穿透消化道管壁——反复出血、肠瘘或胃瘘。（二）临床表现
1.全身：
发热：弛张热——持续高热或中等发热。
脉率快，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌食、盗汗等。白细胞计数和中性粒细胞比例增加。
2.局部：
脓肿部位持续性钝痛，常位于近中线肋缘下或剑突下。
刺激膈肌——呃逆。
影响至胸膜、肺——胸腔积液和盘状肺不张，气促、咳嗽、胸痛等。
严重时出现皮肤局部凹陷性水肿，皮温升高。
X线——患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔积液。诊断性穿刺——抽脓、冲洗脓腔、注入抗生素。
（三）治疗原则
手术为主——经皮穿刺置管引流术、手术切开引流。
二、盆腔脓肿
（一）病因、病理
盆腔处于腹腔最低位，腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚。
全身中毒症状较轻——盆腔腹膜面积较小，吸收毒素能力有限。
（二）临床表现
体温升高，脉速，出现典型的直肠或膀胱刺激症状——里急后重、排便次数增多且量少、黏液便、尿频、排尿困难等。
腹部检查——常无阳性发现。
直肠指诊——直肠前壁可触及膨起、有触痛、有时有波动感的肿块。
B超——明确脓肿的位置及大小。
水、电解质酸碱代谢失调病人护理 病人的护理——第一难！！ 1.正常体液平衡﹡（1）水的平衡（2）电解质的平衡（3）酸碱平衡 2.水和钠的代谢紊乱的护理高渗性脱水﹡、低渗性脱水、等渗性脱水、水中毒（1）病因（2）病理生理 （3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点 3.钾代谢异常的护理﹡低钾、高钾血症 （1）病因病理（2）临床表现 （3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施 4.钙、镁、磷代谢异常的护理钙、镁、磷代谢异常 （1）病因（2）临床表现（3）治疗要点 5.酸碱平衡失调代谢性酸中毒﹡、代谢性碱中毒﹡、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒 （1）病因病理（2）临床表现 （3）辅助检查（4）治疗要点 6.护理（1）护理评估（2）护理措施
第一节正常体液平衡 一、水的平衡 （一）体液的含量与分布 人体内体液总量与性别、年龄及胖瘦有关，成年男性占体重的60%，女性50%、婴幼儿70%～80%。随着年龄的增长和脂肪量增多，体液量将减少。 其中细胞内液占体重的40%，女性占35%； 细胞外液占20%，其中组织间液为15%，血浆为5%。 第一间隙——细胞内液所在的空间； 第二间隙——细胞外液所在的空间。这部分细胞外液不断地进行交换，对平衡水、电解质起重要作用——功能性细胞外液。 第三间隙——胸腔、腹腔、脑室和脊髓腔、关节和滑囊等腔隙的少量液体，属细胞外液，在体液平衡及调节中作用不大——非功能性细胞外液。 （二）24小时液体出入量的平衡 摄入量（ml）排出量（ml） 饮水1600 尿1500 食物水700 无形失水800 （1）呼吸蒸发300 内生水200 （2）皮肤蒸发500
第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人护理 第一节正常体液平衡 一、水的平衡 （一）体液的含量及分布 人体体液及其组成成分比较恒定，波动范围小 成年男性液体总量占体重的60% 女 55% 婴幼儿 70～80% 细胞内液：男性占体重40%，女性占35% 细胞外液占20%，组织间液为15%，血浆为5% 第一间隙-细胞内液所在的空间 第二间隙-细胞外液所在的空间，不断进行交换， 又称为功能性细胞外液。 第三间隙-胸腔、腹腔、脑室、关节和滑囊等 是非功能性细胞外液吗？
（二）24小时液体出入量的平衡 24小时液体出入量 摄入量（ml）排出量（ml） 饮水1000～1500 尿1000～1500 食物水700 粪150 内生水300 呼吸蒸发350 皮肤蒸发500 总入量2000～2500 总出量2000～2500 体温每升高1℃，每日每千克体重将增加失水3～5ml 浑身汗湿约失水1000ml 气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍 大面积烧伤和肉芽创面水分丢失迅猛 1.尿液 正常人每日尿量约1000～15OOml，尿比重为1.012
每日体内固体代谢物约30～40g，每g需15ml水溶解每日尿量至少500～600m 少尿小于400ml、无尿小于100ml 2.粪便 约150ml的水分从粪便排出 呕吐、腹泻、肠瘘易导致脱水 3.内生水 机体在新陈代谢过程中产生 急性肾衰时，必须将内生水记入摄入量 （三）体液平衡调节 渗透压调节-下丘脑神经垂体-抗利尿激素 血容量调节-肾素-血管紧张素-醛固酮 二、电解质的平衡 1.钠正常值135～145mmol／L 每日需氯化钠5～9g，自食物中获得 禁食的病人需每日输注等渗盐水500～1000ml 2.钾 正常值为3.5～5.5mmol／L
外科护理学 第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理 1、电解质平衡：钠：135-150mmol/L，不吃不排 钾：3.5-5.5mmol/L,不吃也排 渗透压：290-310mmol/L 2、酸碱平衡： PH：7.35-7.45 PaCO2：33-46mmHg，一般为40mmHg， ＜33mmHg通气过度，呼吸性碱中毒 ＞46mmHg通气不足，呼吸性酸中毒 3、成年男性体液量约占体重60%；女性体液约占体重50%；婴幼儿可高达70%-80%。 4、细胞内液大部分位于骨骼肌内，约占男性体重的40%；约占女性体重的35%。男性、女性 的细胞外液均占体重20%,其中血浆量约占体重15%。 5、功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。 6、细胞外液中的主要阳离子为Na+,主要阴离子为Cl-、 HC03-和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子为K+和Mg2+,主要阴离子为HP042-和蛋白质。 7、体液容量及渗透压的稳定由神经--内分泌系统调节。通过肾素--血管紧张素—醛固酮系统来恢复和维持血容量，通过下丘脑--神经垂体--抗利尿系统来恢复和维持体液的正常渗透压。血容量与渗透压相比，前者对机体更为重要。 8、人体液的H+浓度保持在一定范围内，使动脉血浆pH保持在7. 35〜7. 45。 9、血浆中重要的缓冲对有HC03-/H2C03=20：1（最为重要）。 10、缓冲对:溶液里存在弱酸和其相对应的盐，具有减弱溶液轻度ph变化的能力。 11、机体主要通过体液的缓冲系统(最迅速的途径)、肺、肾(重要器官)三条途径来完成对酸碱平衡的调节。 12、等渗性缺水：又称急性缺水或混合型缺水，水和钠等比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压可保持正常。（外科最常见的） *病因：都是急性的（如大量呕吐、肠瘘，急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期）*临床表现：①缺水症状：不感觉口渴，眼窝凹陷，尿少，口唇干，皮肤弹性低；②缺钠症状：恶心、畏食、乏力；③程度：体液丧失达体重5%，血容量不足表现；体液丧失达体重6%〜7%，休克表现明显。 *处理原则：消除原发病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液(有1.86%乳酸钠和复方氯化钠溶液1:2)尽快补充血容量。（注意：大量补充等渗盐水时，易引起高氯性酸中毒） *护理措施：①维持充足的体液量：去除病因，实施液体疗法（严格遵循定量、定性、定时的原则），准确记录24小时液体出入量，疗效观察；体温每升高1℃，自皮肤蒸发低渗液3-5ml/kg;出汗湿透1套衬衣裤约丢失低渗液体1000ml：气管切开病人每日经呼吸道蒸发水分800-1200ml。补液原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾，液种交替。②减少受伤害的危险：监测血压、尿量、脉搏、体温，建立安全的活动模式，加强安全防护措施；③密切观察病情变化：生命体征、精神状态、缺水征象、尿量、尿比重、检测CVP及实验室检查结果；④健康教育。 13、低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，水、钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠<135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。 *病因：都是慢性的（如反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻） *临床表现：①轻度缺钠：[Na+]<135mmol/L; ②中度缺钠：[Na+] <130mmol/L; ③重度缺钠：[Na+] <120mmo I /L。易休克 *护理措施：5%葡萄糖盐溶液，补充等渗盐水为主。
电解质失衡护理诊断/问题 1 体液不足与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。 维持正常的体液量 ①去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止 体液丢失 ②补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体. 补液量:包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。 生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g,葡萄糖100—150g. 已丢失量:指在制定补液前已经丢失的体液量,按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%;中度为4%—6%；重度为6％以上.继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤,需补充1000ml 液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量+ 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。 补液原则：第一个8h补充总量的1/2,剩余1/2在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液.）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾.） ③观察疗效：补液过程中，密切观察疗效,如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。 2 有受伤的危险与低血压和意识障碍有关. 防止病人意外损伤 ①血压低的病人,注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直 立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。 ②对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保 护，适当约束及加强监护，以免发生意外。 3 有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关 保护皮肤完整性 ①对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。 ②对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。 ③长期卧床的病人，应加强生活护理,定时翻身,避免局部皮肤长期受压,经常按 摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。 ④指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡. 钾代谢异常病人的护理诊断及措施 1 活动无耐力与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。 恢复血清钾水平 ①加强监测:如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象，应立即通知医生并配合处理。 ②对症护理： 低血钾：遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失；指导病人进食含钾高的食物（新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服氯化钾可引起胃肠道反应，服用前需大量饮水。 高钾血症：告知病人禁食含钾高的食物和药物；大量输血时避免输入久存的库存血；注意保证病人足够的热量摄入，防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离
一、水、电解质平衡失调 （1）护理问题：体液不足与高热、呕吐、腹泻、出血、胃肠减压、肠梗阻等导致的液大量丢失有关 护理目标：体液恢复平衡，无缺水症状和体征 护理措施：维持正常体液量 ①去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止 体液丢失 ②补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。 补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。 生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量+ 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。 补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。） ③观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。 观察要点：水电解质，出入量是否恢复平衡，生命体征、皮肤弹性、口唇黏膜是否恢复正常。 （2）护理问题：营养失调与禁食、呕吐、腹泻等导致的摄入减少有关 护理目标：营养状况得以改善。 护理措施：向病人说明合理摄食对疾病回复的重要性，鼓励病人摄入含有丰富蛋白质、能量、
鞍区肿瘤术后电解质紊乱的观察及护理 鞍区肿瘤术后电解质紊乱的观察及护理 鞍区肿瘤是神经外科常见疾病,鞍区结构复杂,电解质分析仪术后易出现并发症,电解质紊乱是最为常见的并发症[1]。特别是血钠紊乱,如果发现不及时或处理不当,会导致严重的后遗症甚至危及生命。通过术后对血钠严密监测,及时纠正和有效的护理。提高了鞍区肿瘤手术疗效。 1 临床资料 1.1一般资料收集我院2007年至2009年收治的37例鞍区肿瘤患者临床资料。37例患者中,男性17例,女性20例,年龄12岁~64岁,平均年龄43.19岁。其中垂体腺瘤30例(复发患者1例),颅咽管瘤6例,脑膜瘤1例。其中手术全切除33例,次全切除4例。 1.2术后并发电解质紊乱37例术后患者并发电解质紊乱30例。其中低钠血症22例,高钠血症3例,低钠血症或高钠血症交替出现5例。通过严密观察病情变化,密切监测电解质,细致周密的护理,全部并发电解质紊乱病例均得到有效控制,早期消除症状,顺利出院。 2 临床特点及治疗 2.1鞍区肿瘤术后由于抗利尿激素分泌不适当综合征(SIADH)引起的低钠血症[2],主要特征是细胞外液量正常或稍高,钠代谢为正平衡。由于SIADH引起的低钠血症是稀释低钠血症,不是真正的缺钠。这就决定了它的治疗是限制液体入量而不是补充钠盐。只有在体内钠总量缺乏及尿钠水平低于正常时才可补钠;但当血钠低于105mmol/L应静脉给予高渗盐,当症状改善和血钠达120mmol/L水平即停止补充高渗盐,给予常规的限水治疗。 2.2鞍区肿瘤特别是颅咽管瘤及垂体腺瘤经颅全切除术后较易发生脑性盐耗综合征(CSWS),引起低钠血症,主要特征是细胞外液减少,钠代谢为负平衡,所以治疗需补充容量和恢复钠的正平衡。根据低血钠的严重程度给予静脉补充正常生理盐水或高渗盐水。 2.3鞍区肿瘤术后的高钠血症对脑病理形态影响很大,死亡率高。尿崩症出量大于入量或过份的液体限制可引起低血容量性高钠血症,下
水电解质酸碱代谢失衡病人的护理 水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理 第一章水、电解质、酸碱失衡病人的护理 第一节详述 人体内环境是维系细胞和各器官生理功能的基本保证，内环境的稳定主要由体液、电 解质和渗透压所决定。体内水和电解质的动态平衡若因疾病、手术和创伤等因素而遭到破坏，将导致水和电解质代谢紊乱，表现为容量、浓度和成分的失调。容量失调系指体液量 呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多；浓度失调系指由于细 胞外液量的减少或增加，导致渗透压发生变化，如低钠或高钠血症；成分失调系指与细胞 外液中的离子成分改变并导致相关的病理变化，如低钾或高钾血症、酸中毒、碱中毒等。 若代谢失衡的程度超越人体的代偿能力，便可影响疾病的转归。因此，掌握水、电解质和 酸碱平衡的基本理论及失衡时的临床表现，对提高临床监护和诊治水平十分重要。 一、体液共同组成与原产 人体内液体总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液约占体重的60%；女性因脂 肪组织较多，体液约占50%；婴幼儿可高达70%～80%。随着年龄的增长和脂肪组织的增多，体液量逐渐下降，14岁以后少年的体液量占体重的比例和成年人基本相似。 体液由细胞内液和细胞外液两部分共同组成。细胞内液大部分坐落于骨骼肌内，成年 男性因肌肉量很大，细胞内液仅约体重40%；而女性细胞内液约占到体重的35%。细胞外 液主要由血浆和非政府间液两部分共同组成。非政府间液通过与血浆或细胞内液的物质互 换达至均衡；其基本成分与血浆相同，但不不含红细胞和仅不含少量蛋白质。男、女性细 胞外液均占到体重的20%，其中血浆量约占到体重的5%,非政府间液量占到体重的15%。 体液分布除以细胞内液和细胞外液区分外，还可以三个间隙的分布表示。第一间隙容 纳细胞内液，是细胞进行物质代谢的场所；第二间隙容纳细胞外液的主体成分，即组织间 液和血浆，该部分属于功能性细胞外液，具有快速平衡水、电解质的作用；第三间隙系指 存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜炎和前房水等，仅占体重的1%～2%,属非功能性细胞外液；虽有其各自功能，但 对体液平衡的调节作用极小且慢。 体液的主要成分就是水和电解质。细胞外液中的主要阳离子为+ na，主要阴离子为cl-、hco3-和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子为k+和mg2+,主要阴离子为hpo42-和蛋白质。细胞内、外液的渗透压相似，正常为290～310mmol/l。 二、体液均衡及调节
第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理 第一节水和钠代谢紊乱 一、等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是水和钠成比例丧失，血清钠浓度和细胞外液渗透压维持在正常范围，但细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，是外科病人最常见的缺水类型。 【病因】 常因急性体液丧失引起，丧失的体液成分与细胞外液基本相同。常见的病因有：①消化液的急性丧失，如大量呕吐、腹泻、肠痿等；②体液丧失于第三腔隙，如肠梗阻、烧伤、腹腔内或腹膜后感染等。 【病理生理】 等渗性缺水时细胞外液量减少，刺激肾入球小动脉壁压力感受器及远曲小管致密斑的钠感受器，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加，促进肾远曲小管对Na+和水的重吸收，使细胞外液量得以恢复。由于丧失的液体为等渗性，细胞内、外液的渗透压并无明显变化，故细胞内液量一般不发生改变。但若体液失衡持续时间长且未及时补充适当液体，细胞内液也将逐渐外移而出现细胞内缺水。 【临床表现】 病人出现恶心、呕吐、厌食、少尿等症状，口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低，但不口渴。若短时间内体液丧失达到体重的5%，可出现心率加快、脉搏细速、血压不稳或降低、肢端湿冷等血容量不足的表现。当体液继续丧失达体重的6%～7%时，休克表现明显，常伴有代谢性酸中毒。大量胃液丧失所致的等渗性缺水，因有H+的大量丧失，可并发代谢性碱中毒。 【辅助检查】 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高；血清Na+、Cl-，一般无明显改变；尿比重增高。 【处理原则】 1.积极治疗原发疾病。 2.静脉补液可选用等渗盐水或平衡盐溶液(如乳酸钠溶液或复方氯化钠溶液)，平衡盐溶液内电解质的含量与血浆相似，而等渗盐水的Cl-含量高于血清Cl-含量，大量补充有导致高氯性酸中毒的危险，因此大量输液时选用平衡盐溶液更为合理和安全。补充水分的同时注意补钠和补钾，以免发生低钠和低钾血症。 【护理措施】 维持充足的体液量 （1）去除病因：采取有效预防或治疗措施，积极处理原发疾病。 （2）补充液体：对已出现体液不足的病人，应根据其生理状况和各项实验室检查结果，遵医嘱及时补充液体。补液时应严格遵循定量、定性、定时的原则。 1）定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分。①生理需要量：每日生理需要量的简易计算方法为：体重的第1个l0kg×100ml/（kg·d）+体重的第2个l0kg×50ml/（kg•d）+其余体重×20ml/（kg·d）。65岁以上的老年人或心脏病病人，实际补液量应少于计算所得量。小儿每日生理需要量平均为100ml/（kg·d），可根据年龄、体重进行适当增加或减少。②已经损失量：又称累积失衡量，指在制定补液计划前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，每丧失体重的1%补液400～500ml计算。由于机体自身具有一定的调节能力，故通常第1个24小时只需补充1/2量，第2日再根据病情及辅助检查结果补充其余的1/2。③继续损失量：又称额外损失量，包括外在性和内在性失液。外在性失液按所丢失液体的不同特点，尽可能等量、等质地补充。内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等需根据病情变化来估计补液量。此外，体温每升高1摄氏度，应按3～5ml/kg体重增补；中度出汗者，丢失的体液量可估算为500～1000ml（含钠1.25～2.5g）；大量出汗，估计丢失体液1000～1500ml；湿透1套衬衣裤，按丢失1000ml体液计算；气管切开者从呼吸道蒸发的水分24小时可达800～1200ml。 2）定性：原则是缺什么，补什么。①生理需要量：成人对盐、糖的日需要量为：氯化钠4～6g，相当于生理盐水500ml；氯化钾3～4g，相当于10%氯化钾30～40ml；5%～10%葡萄糖溶液1500～2000ml。②已经损失量：等渗性缺水以补充平衡盐溶液为主。③继续损失量：根据实际丧失体液的成分进行补充。 3）定时：根据体液丧失的量、速度及重要脏器的功能状态合理安排补液的速度。若各重要脏器功能良好，应遵循“先快后慢”的原则进行分配，即第1个8小时补充总量的1/2，剩余1/2在后16个小时内均匀输入。 （3）准确记录24小时出入水量：入水量包括经胃肠道和非胃肠道摄入的液体，如饮食、饮水、管饲和静脉输液量等；出水量包括大小便量、呕吐物、汗液、引流液以及从呼吸道、创面蒸发的液体量等。其中尿量是反映微循环灌注的重要指标。 （4）疗效观察：补液过程中严密观察补液效果，注意不良反应。①生命体征：如血压、脉搏、体温的
水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理 一、AI 1、低血钾常发生于 A、钾离子摄入减少 B、醛固酮分泌减少 C、钾离子进入细胞内减少 D、肾脏排钾减少 E、代谢性酸中毒 2、机体对钾平衡的调节主要依靠 A、肠的调节和钾的跨细胞转移 B、肾的调节和钾的跨细胞转移 C、肾的调节和肠的调节 D、肾的调节和皮肤的调节 E、皮肤的调节和钾的跨细胞转移 3、下列哪项不是呼吸性酸中毒的病因 A、呼吸中枢及呼吸肌麻痹 B、气逍阻塞 C、肺部疾患通气障碍 D、肺不张 E、使用呼吸机过度 4、高镁血症的病因为 A、肾功能不全 B、烧伤 C、广泛性损伤 D、应激反应 E、以上说法均正确 5、输入大量葡萄糖和胰岛素可能导致的电解质紊乱是 A、高磷血症 B、高钠血症 C、低镁血症 D、高镁血症 E、低磷血症 6、导致低钙血症的病因中不包括 A-.急性重症胰腺炎 B、消化道痿
C、骨转移癌 D、高磷酸血症 E、甲状旁腺功能受损 7、正常机体维持酸碱平衡的主要途径是 A、血液缓冲系统
B、肾的调节 C、肺的调节 D、神经内分泌调节 E、中枢神经系统调节 8、临床最常见的等渗性脱水的原因是 A、水分摄入不足 B、水分丢失过多 C、补充等渗溶液过多 D、消化液的急性丧失 E、消化液长期慢性丢失 9、高渗性脱水的常见原因 A、急性肠梗阻 B、感染性休克 C、慢性十二指肠痿 D、肺炎高热 E、挤压综合征 10、血液缓冲系统中最匝要的缓冲对是 A、细胞内磷酸盐缓冲系 B、血红蛋白缓冲系 C、血浆中蛋白缓冲系 D、氧合血红蛋白缓冲系 E、碳酸氢盐缓冲系 IK维持细胞内液渗透压的重要离子是 A、K* B、H* C、Mg2^ D、Na* E、CaA 12、高血钾时心电图的变化有 A、S-T段下降 B、T波髙而尖，PR间期延长 C、出现U波 D、QRS间期缩短，QT时间延长 E、T波宽而低平，重者T波倒置 13、代谢性酸中毒常见的原因是 A、肺气肿、哮喘 B、肠痿、肠梗阻 C、低钾血症
专业知识-第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理 一、A1 1、③呼吸性酸中毒最先应解决的问题 A、肺部感染，使用大量抗生素 B、进行人工呼吸 C、应用呼吸中枢兴奋剂 D、解除呼吸道梗阻，改善肺通气 E、给予碱性液体 2、③轻度高渗性脱水最主要的表现是 A、烦躁 B、口渴 C、尿量减少 D、血压下降 E、神志不清 3、③急性消化道失液的病人，医嘱静脉给予下列液体输注，作为其责任护士，你考虑首先给其输入 A、右旋糖酐 B、5％葡萄糖溶液 C、5％碳酸氢钠溶液 D、10％葡萄糖溶液 E、5％葡萄糖盐水 4、③给予水中毒病人3％～5％的氯化钠溶液的目的是 A、增加容量 B、补充钠的不足 C、增加脱水效果 D、提高渗透压 E、降低颅内压 5、③低钾血症病人最早出现的临床表现是 A、肠麻痹 B、四肢无力 C、心动过缓 D、恶心、呕吐 E、血压下降 6、③代谢性酸中毒病人特征性的临床表现是 A、呼吸困难 B、呼吸深而快 C、软弱无力 D、血压下降 E、意识改变 二、A2 1、③女性，30岁，诊断为小肠瘘，主诉口渴、尿少，厌食、恶心、软弱无力、脉细速。血红蛋白16g/L、血钠136mmol/ L、CO2CP为27mmol/ L。应考虑病人出现 A、高渗性脱水 B、等渗性脱水 C、低渗性脱水 D、代谢性酸中毒
E、代谢性碱中毒 2、③男性，25岁，因高热2日未能进食，自述口渴、口干、尿少色黄。查体：口唇、舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。实验室检查：尿比重1.028，血清钠浓度为155mmol/L。考虑病人出现 A、等渗性脱水 B、低渗性脱水 C、轻度高渗性脱水 D、中度高渗性脱水 E、重度高渗性脱水 三、B 1、③A.低渗性脱水 B.等渗性脱水 C.高渗性脱水 D.继发性脱水 E.水过多 <1> 、经尿道前列腺切除术后数小时，出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷 A、 B、 C、 D、 E、 <2> 、粘连性肠梗阻病人，呕吐频繁，脉搏细弱，血压下降 A、 B、 C、 D、 E、 <3> 、高热2天未进食病人出现口渴、黏膜干燥、皮肤弹性下降 A、 B、 C、 D、 E、 答案部分 一、A1 1、 【正确答案】D 【答案解析】呼吸性酸中毒的病因为呼吸功能障碍使二氧化碳在体内积聚过多所致，因此处理措施应首先解除呼吸道梗阻的原因，改善通气功能，必要时行气管插管控制呼吸或作气管切开，以使积聚的二氧化碳自肺内排出。 【该题针对“专业知识-第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100405342】 2、
外科护理—水电解质失调病人护理考核试题与答案 1.关于钠盐在机体的生理作用以下哪项是错误的（） A.体内钠盐过多可发生水肿 B.细胞内液的渗透压主要由钠维持(正确答案) C.钠盐过少可致血容量不足 D.一般细胞的动作电位由钠离子大量内流引起 E.摄入多时排出多，禁食时不能完全不排 2.体液平衡是指（） A.机体水的摄入和排出平衡 B．细胞内外渗透压平衡 C. 血浆和组织间液平衡 D.体液在含量、分布、组成方面相对平衡(正确答案) E.每日尿量超过500ml 3.引起高渗性脱水的因素应除外（） A.高热多汗 B.鼻饲高浓度的肠内营养液 C.食管癌晚期 D.频繁呕吐(正确答案) E.昏迷、禁食 4.有关高渗性脱水，下列说法错误的是（） A.水分摄入不足 B.多以失盐为主(正确答案) C.水分排出过多 D.口渴为最早症状 E.血清钠>150mmol／L 5.成年男性细胞内液约占体重的（）
A.20％ B.30％ C.40％(正确答案) D.50％ E.60％ 6.低渗性缺水的症状中哪项不正确（） A.尿量正常或略增 B.皮肤弹性减退 C.表情淡漠 D.血压降低 E.口渴(正确答案) 7.高渗性脱水病人应首先输注的液体是（） A.5％葡萄糖或O．45％低渗盐水(正确答案) B.5％葡萄糖等渗盐水 C.林格溶液 D.平衡盐溶液 E.低分子右旋糖酐 8.婴儿体液总量占体重的（） A.50％ B.55％ C.60％ D.70％(正确答案) E.90％ 9.病人体液流失以失水为主，钠丢失较少的称为（） A.低渗性脱水 B.高渗性脱水(正确答案) C.等渗性脱水 D.继发性脱水
水电解质代谢及酸碱平衡失调病人的护理 水、电解质代谢及酸碱平衡失调病人的护理 第一章水、电解质代谢及酸碱失衡患者的护理 1、细胞外液最主要阳离子为 a、 Ca2+B、K+C、Na+D、Mg2+e、Fe2+2，以下哪项在体液平衡中是错误的 a、细胞内液约为体重的40％ b、细胞外液约为体重的20％ c、组织间液约为体重的10％ d、血浆约为体重的5％ e、组织间液约为体重的15％3、高渗性脱水早期的主要表现是 a、尿量减少B、血压降低C、口渴D、冷漠e、易怒4、不符合静脉补钾原则的患者 a、尿量须在40ml／h以上 b、输液中氯化钾浓度<0.3％ c、滴速<60滴／min d、每日 补充钾总量<6～8ge、可先静脉推注少量10％氯化钾5、低钾与高钾血症相同的症状是 a、心动过速B、疲劳、软性麻痹C、舒张停止D、腹胀、呕吐e、心电图T波低平6、深呼吸和快速呼吸是以下酸碱失衡的特征 a、代谢性酸中毒 b、代谢性碱中毒 c、呼吸性酸中毒 d、呼吸性碱中毒 e、混合性碱 中毒 7.代谢性碱中毒怎么了 a、由于体内h2co3增高所致 b、由于呕吐大量胃内容物所致 c、由于大量利尿所致 d、由于体内h2co3减少所致 e、由于体内钾缺失所致 8.制备1000ml 0.2%过氧乙酸溶液。5%过氧乙酸溶液应服用多少毫升、10毫升、20毫升、30毫升、40毫升和50毫升 9、张女士，因高热大量出汗出现口渴、尿少、血压偏低，应首先输入的液体是 a、 5%葡萄糖溶液B、10%葡萄糖溶液C、5%葡萄糖生理盐水D、低分子右旋糖酐e、5%碳酸氢钠溶液 10、下列属于高渗溶液的是 a、 5%葡萄糖溶液B、10%葡萄糖溶液C、5%葡萄糖等渗溶液D、1.4%碳酸氢钠溶液e、 1.84%乳酸钠溶液 11、对等渗性脱水的病人首先输入
外科病人的体液失衡(1) 外科手术是一种创伤性较强的治疗方式，手术过程中需要大量输注液 体和使用药物，很容易引起体液失衡。体液失衡是指人体内液体、电 解质或酸碱平衡的某种或某些紊乱的状态。它可能引发一系列的并发 症影响手术病人的康复和健康。 1. 失水 手术时因手术台倾斜、过多地蒸发汗液以及术前禁食导致病人失水。 失水后病人体液中的氯离子、盐分等电解质出现失衡，血容量减少， 往往表现为头晕、恶心、口渴、口干、尿量减少等。在此情况下，应 尽量避免过度输液，根据术前体检情况和病人个体情况科学、合理地 调整输液速度和输液量，及早补充生理盐水或葡萄糖盐水等。 2. 过多输液引起水肿 在术中，若过度输液或输注高渗盐水，会导致体内细胞外液增加，血 管周围液过多，引起水肿，严重者可引起心肺系统的负担和心力衰竭。如遇到此情况，应减少输入水分和食盐，并及时进行利尿，如采用脱 水剂或过筛子等方法使体内余水难以清除。 3. 电解质失衡 术后病人可能会出现电解质失衡，如低钙血症、低钾血症等。这是由 于在手术过程中，液体代谢不良、出血、休克等原因导致的，也可能 与使用某些药物有关。在病人出现上述情况时，应根据电解质指数及 病人病情作出相应治疗。
4. 酸碱平衡失衡 手术过程中可能会引起酸碱平衡紊乱，如代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒等。这是由于麻醉、术中出血等因素导致病人体内酸碱平衡失衡，严重者甚至可危及生命。因此，对于酸碱平衡紊乱的病人应尽早采取洛质散、碳酸氢钠、呼吸机等措施进行纠正。 总之，对于外科病人来说，体液失衡是较为常见的并发症之一，医护人员应具备充分的知识和技能，能够快速识别和处理此类问题，从而避免产生不必要的并发症，为患者的康复打下良好的基础。
重型颅脑损伤患者水电解质紊乱的护理 杨桂兰，付桂珍，郭冬梅 【摘要】探讨重型颅脑损伤患者水电解质紊乱的护理要点。紧密检测尿量及血电解质水平并给相应处置医治和护理才能取得中意的医治。 【关键词】重型颅脑损伤;水电解质紊乱;护理 水电解质紊乱是神经外科常见病，多见于鞍区肿瘤及颅咽管围手术期，也见于颅脑损伤，且以重型颅脑损伤多见，有多尿，低钾、低钠等表现[1]。其病因多样，严峻的低钠血症会致使脑水肿及神经功能紊乱，假设不及时处置可能发生致命的昏迷及死亡。因此，需要依临床表现及护理所见情形相结合，依照病因的不同及早以相应的医治和护理。笔者通过10例病例救治作业总结如下。 1 临床资料 本组10例患者，男6例，女4例;年龄9～53岁，CT示患者内有颅骨骨折及不同程度的脑损伤，硬膜外血肿或硬膜下血肿。7例开颅行血肿清除术，其余3例保守医治。10例患者均原发昏迷并显现多尿病症。24h总尿量>500ml，最多达到10000ml，尿比重～之间。
血钾<L 5例，血钠<135mmol/L 8例，血钠>145mmol/L者1例，血尿素氮正常。 2 护理 (1)本组中10例患者均为重型颅脑损伤，入院时昏迷，行头颅CT扫描。紧密监测生命体征及神志、瞳孔转变，留置尿管，记24h 出入量及每小时尿量。踊跃给以脱水降颅压、止血、抗感染、抗癫痫及对症处置。增强皮肤护理：①常常维持床单和衣服的清洁干燥;②卧气垫床。每2h翻身、拍背1次，按时按摩受压处皮肤，注意动作轻柔，避免褥疮发生。(2)依患者尿量情形每日监测血电解质水平，给以糖皮质激素及去氨加压素，限制摄入水量。(3)水电解质紊乱不能在短时间内纠正者需要向患者家眷充分交代病情，说明护理要点及每日采血了解电解质水平的必要性，安抚家眷情绪以配合医治。 3 医治及结果 (1)重型颅脑损伤患者，为了减轻脑水肿，常规给以脱水剂及利尿剂，使出量大于入量，使机体处于水的负平稳。因此，都会有不同程度的多尿。伤后24h尿量一样不超过4000ml。当甘露醇与呋塞米合历时，尿量明显增多。由于患者昏迷，鼻饲饮食或静脉高营养，易显现水电解质紊乱。尿量操纵在3500ml之内者。(2)中枢性尿崩5例，
外科水、电解质紊乱患者的护理要点 一、等渗性缺水 等渗性缺水是指水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围。 1.评估要点（1）监测血电解质、肾功能和动脉血气分析（ABG）。 （2）了解等渗性缺水的原因有无消化液的急性丧失, 如大量呕吐、肠外掇等；有无体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等。 （3）症状和体征有无皮肤弹性下降；口腔内颊黏膜或齿龈线区出现干燥；有无心血管系统症状和体征，如心率加快、脉搏细速、血压不稳或降低；有无神经系统症状和体征，如意识改变、乏力、神志淡漠；出入量的变化；中心静脉压是否低于正常值等。 2.护理措施（1）维持充足的体液量 ①去除病因积极处理原发疾病，以减少体液的丢失。 ②实施体液疗法遵医嘱及时补液，补液时严格遵循定量、定性和定时的原则。 ③遵医嘱准确记录24小时出入量。 ④疗效观察精神状态；缺水征象；生命体征；血、尿常 规、血清电解质、肝肾功能、中心静脉压的改变。 (2)减少受伤的危险①监测血压以免在改变体位时发生眩 晕而跌倒。
②定时翻身，经常变换体位，保持皮肤完整。 ③加强安全防护措施如使用防护栏、约束带等。 二、低渗性缺水 低渗性缺水是指水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于135mmol/L,细胞外液呈低渗状态。 1.评估要点 (1)监测血电解质、肾功能和动脉血气分析(ABG)。 (2) 了解低血钠的原因有无胃肠道消化液持续性丧失的情况，如反复呕吐、慢性肠梗阻等；有无大创面慢性渗液的情况；有无肾脏排水、排钠过多而补钠不足的情况。 (3)有无体液过多潴留的征兆，如肺部湿啰音、中心静脉压升高、肺毛细血管/动脉楔压升高、组织水肿、颈静脉怒张、腹水等。 (4)症状和体征有无消化系统症状和体征，如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛等；有无心血管系统症状和体征，如皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小等；有无神经/肌肉系统症状和体征，如颅内压升高、头痛、倦怠、意识不清、昏迷、痉 挛、肌肉无力或反射过度等。 2.护理措施(1)监测生命体征，必要时监测中心静脉压 (CVP)、 平均动脉压(MAP)、肺动脉压(PAP)及肺毛细血管楔压(PCWP)。 (2)监测体重变化。