胸腔穿刺抽气/抽液术知情同意书
姓名___________性别_____年龄____科室____床号_____住院号_____________
考虑诊断____________________________________________________________
根据病情拟行
该治疗手术可能发生以下情况：
一、麻药过敏或麻醉意外诱发心律失常，心跳、呼吸骤停或猝死。
二、手术后感染，胸腔感染、脓胸或感染播散。
三、损伤邻近血管、神经、器官；
四、穿刺致出血、气胸、血胸、血气胸或咯血，甚至需外科手术处理。
五、穿刺致胸膜反应甚至休克，复张后肺水肿。
六、肿瘤种植：沿穿刺途径发生。
七、致气胸或气胸加重需抽气或胸腔闭式引流术。
八、低氧血症。
九、穿刺或引流不成功。
十、穿刺致皮下气肿、纵隔气肿，必要时需切开引流。
十一、其他___________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 以上情况由经治医师已向家属及（或）病员作了详细说明，家属及（或）病员对上述情况已经清楚明白并充分理解，同意接受该检查治疗手术方案。
具同意书人签名_______________________ 与病人关系_____________________
__________科______病房，向家属交代病情医师签名_____________________
________年___月___日___时___分
××医院 胸腔穿刺术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策（若发生下述风险或意外，医师会采取积极应对措施）：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、 寒战等。 2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外。 3.穿刺部位局部血肿，皮下气肿。 4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、 心跳呼吸骤停等。 5.穿刺失败。 6.术中、术后出血、渗液、渗血。 7.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克。 8.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命。 9.肺水肿。 10.损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官。 11.穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流。 12.术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。 13.其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现。 医师陈述：我已告知患者及家属将要进行的手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者及家属关于此次手术的相关问题。 医师签名签名日期年月日患者知情选择：医师已告知我将要进行的手术方式、可能发生的并发症和风险，解答了我有关手术的相关问题。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。我同意将要进行的手术方式并同意医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置。我并未得到手术百分之百成功的许诺。 患者签名签名日期年月日若患者无法签名，请其授权人或法定监护人签名： 授权人或监护人签名与患者关系签名日期年月日 第 1 页共1 页
胸腔穿刺抽气/抽液术知情同意书 姓名___________性别_____年龄____科室____床号_____住院号_____________ 考虑诊断____________________________________________________________ 根据病情拟行 该治疗手术可能发生以下情况： 一、麻药过敏或麻醉意外诱发心律失常，心跳、呼吸骤停或猝死。 二、手术后感染，胸腔感染、脓胸或感染播散。 三、损伤邻近血管、神经、器官； 四、穿刺致出血、气胸、血胸、血气胸或咯血，甚至需外科手术处理。 五、穿刺致胸膜反应甚至休克，复张后肺水肿。 六、肿瘤种植：沿穿刺途径发生。 七、致气胸或气胸加重需抽气或胸腔闭式引流术。 八、低氧血症。 九、穿刺或引流不成功。 十、穿刺致皮下气肿、纵隔气肿，必要时需切开引流。 十一、其他___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 以上情况由经治医师已向家属及（或）病员作了详细说明，家属及（或）病员对上述情况已经清楚明白并充分理解，同意接受该检查治疗手术方案。 具同意书人签名_______________________ 与病人关系_____________________ __________科______病房，向家属交代病情医师签名_____________________ ________年___月___日___时___分
胸腔穿刺术知情同意书 本文档为胸腔穿刺术的知情同意书，目的是确保患者对进行胸 腔穿刺术的过程、风险和可能的后果有充分的了解，并在理解后自 愿同意接受该手术。 胸腔穿刺术的定义和目的 胸腔穿刺术是一种医疗过程，通过在患者的胸腔区域插入一根 细长的针管，以获得胸腔内的液体或气体样本或进行治疗。该手术 主要用于确诊或治疗相关疾病，包括但不限于胸腔积液、胸腔感染 和肺部疾病。 手术过程 胸腔穿刺术将在医疗专业人员的监护下进行。手术前，您将被 要求提供详细的医疗历史并进行身体检查。在手术过程中，您将被 要求坐或躺下，并保持尽量不动。医生将在胸腔区域进行局部麻醉，并通过一根细长的针管插入您的胸腔。医生可能会使用X射线等成像技术来引导针管的进入位置。
风险和并发症 胸腔穿刺术是一种常规的医疗过程，但仍然存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于以下内容： 1. 出血：可能发生在穿刺点或在胸腔内的血管中。 2. 感染：虽然操作过程中将采取一定的消毒措施，但仍有可能导致感染发生。 3. 气胸：在穿刺过程中，气体可能会进入胸腔，导致肺部疼痛或部分肺萎缩。 4. 损伤：穿刺操作可能会导致其他器官或组织受到损伤，如肺组织、心脏、血管或神经。 5. 过敏反应：使用的麻醉药物、消毒剂或药物样本可能引发过敏反应。 后果和效果
胸腔穿刺术的预期效果是确诊疾病或治疗相关问题。然而，手术的结果可能因个人情况而异，无法保证完全治愈或达到所期望的效果。 同意声明 我明白并同意： 1. 我已经收到并阅读了胸腔穿刺术的相关信息，对手术过程、风险和可能的后果有了充分的了解。 2. 我已经向医生提供了准确的医疗历史，并接受了身体检查。 3. 我已经被告知胸腔穿刺术存在一定的风险和可能的并发症，并理解这些风险与并发症可能对我的健康造成的影响。 4. 我理解胸腔穿刺术的效果可能因个人情况而异，无法保证完全治愈或达到所期望的效果。 5. 我是自愿接受胸腔穿刺术，并在理解手术过程和风险的情况下作出了这个决定。 请您签署下面的同意声明以表示您自愿接受胸腔穿刺术。
胸腔穿刺知情同意书 第页病案号 姓名：性别□男□女年龄岁月天病区-病室 临床目前诊断：过敏史： 一、检查/治疗目的：协助诊断，改善症状。 二、检查/治疗的适应症： □诊断性穿刺，以确定积液性质； □穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽取脓液治疗脓胸。 □胸腔内注射药物。 □其它： 三、本项操作经多年的临床实践及广泛应用，已证实有较高的安全性，只要和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1、过敏反应； 2、穿刺伤口渗血、出血； 3、血胸、气胸； 4、感染（皮肤蜂窝组织炎、脓胸等）； 5、空气栓塞； 6、穿刺失败，需多次穿刺； 7、其它 严重者可危及生命安全。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急实行输血、深静脉置管、心肺复苏、气管插管、开胸探查、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。 医师签字：__________ 签字日期年月日时 五、家长/监护人/委托人意见： 我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的________________条可能发生的并发症及风险性，对于我的问题，医师已给予我充分的解释，我已获得了胸腔穿刺的相关信息。 我________为________________实施胸腔穿刺，若在操作期间发生意外紧急情况，(同意) （患儿姓名）同意接受贵院的必要处置。 我________为________________实施胸腔穿刺，并自愿承担相应后果。 (不同意) （患儿姓名） 签名__________________，与患儿的关系______________。 签字日期年月日时
XXXX医院 胸腔穿刺术知情赞同书 姓名：性别：年纪：ID 号： 疾病介绍和治疗建议： 医师已见告我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。 胸腔积液是因为浑身或局部病变损坏了胸膜腔内液体滤过与汲取的动向均衡，以致胸膜腔内液体 形成过快或汲取过缓，临床出现胸膜腔内液体增加。积液量少于时症状多不显然，部分患者可出现胸痛、 发热；若超出，会渐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大批积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难 更为显然。 □气胸是因为任何原由惹起的胸膜损坏，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、强烈运动等引 发要素、但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽，但痰少，少许闭合性气 胸可无显然胸闷、憋气等症状。张力性气胸因为胸腔内压忽然高升，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重 呼吸循环阻碍，可出现情绪浮躁、发绀、盗汗、脉快、虚脱，甚至居心律失态、意识不清。 胸腔穿透术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，辅助确立诊疗；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症 状；□减少和预防胸膜粘连、增厚；□减少肺不张 术后症状缓解的状况取决于胸腔积液或气胸能否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学 查验，诊疗率只有 40%～ 70%。对于一些肿瘤原由惹起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿 刺后可能会因为肺连续漏气而症状不可以缓解。 操作潜伏风险和对策： 医师见告我以下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，医师告诉 我可与医师议论有关操作的详细内容及其余特别问题。 1、我理解任何操作麻醉都存在风险。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。 3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：⑴局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或浑身感染如发热、寒战等；⑵麻醉药过敏，药物毒性反响及其余麻醉不测；⑶穿刺部位局部血肿， 皮下气肿；⑷心血管症状：穿刺时期可发生高血压、脑血管不测、心律失态、心包填塞、心跳呼吸骤停 等；⑸穿刺失败；⑹术中与术后出血、渗液、渗血；⑺胸膜反响：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低 血压休克；⑻气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑼肺水肿；⑽损害肺脏、局部神经或其余组 织、器官；⑾穿刺处局部或胸膜腔感染，必需时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，必需 时需要置管引流。 4、我理解假如患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有抽烟史，以上 这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。 5、我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响手术成效。 6、其余： 一旦发生上述风险和不测，医师会采纳踊跃应付举措。 医师陈说： 我已经见告患者将要进行的操作方法、操作存在的潜伏风险、可能存在的其余方法而且解答了患者 对于此次操作的有关问题。 医师署名：时间：年月日时分 患者知情选择： 医师已经见告我将要进行的操作方法、操作存在的潜伏风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了 我对于此次操作的有关问题。愿意接受胸腔穿刺术。 患者署名：时间：年月日时分 假如患者没法签订，请其受权拜托人或法定监护人署名 时间： 与患者的关系 年月日时分