阳谷县人民医院
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河源市德康医院 胸腔穿刺、胸腔闭式引流及留置管期间风险知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号： 一、病情、诊断和检查（治疗）方案 本人因等不适症状到该医院检查。经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊，经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑为：。为了明确诊断或治疗，医师告诉我需要实施：□胸腔穿刺术□胸腔闭式引流术及留置管 我经过考虑同意实施该手术操作及治疗。 二、胸腔穿刺、胸腔闭式引流及留置管期间的并发症 在我明确表示接受该检查（治疗）方案之前，医师已经将检查（治疗）的方法和检查（治疗）中、检查（治疗）后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告诉的内容已经清楚并理解，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。 2.局麻药过敏，药物毒性反应。 3.穿刺部位局部血肿，皮下气肿。 4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心脏呼吸骤停等。 5.穿刺及留置管失败。 6.留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。 7.渗液、渗血。 8.胸膜反应：心悸、胸部压迫、头晕、出汗、低血压休克。 9.气胸、血气胸、皮下气肿。 10.损伤肺脏或其他组织器官。 11.胸腔留置管处窦道形成、胸膜粘连。 12.除上述情况外，本列手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如： _____ ___________________________________________________________________________________ 。 医师已向我详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险。这些并发症发生后有可能需要重新穿刺，也可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 三、穿刺中紧急情况处置授权 本人明白除了医师告知的危险以外，检查（治疗）操作中有可能出现的其他危险，并且在该过程中可能发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。 四、免责同意 上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该检查（治疗）引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。 最后本人明确表示□同意，□不同意做此检查（治疗）。 患者签名： 患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/其他直系亲属）签名： 告知医师签名： 年月日 1
胸腔穿刺术知情同意书 我已经详细阅读并理解了以下内容，包括胸腔穿刺术的目的、过程、风险及可能的并发症。我通过签署本同意书，确认我已经自愿选择接受胸腔穿刺术。 胸腔穿刺术的目的 胸腔穿刺术是一种医疗程序，用于排除或确诊胸腔内液体或气体的异常积聚。通过穿刺胸腔，并将医疗器械或药物引入胸腔，医生可以获取必要的信息或治疗相关疾病。 胸腔穿刺术的过程 胸腔穿刺术通常在手术室或医疗诊所进行。在穿刺过程中，医生将会使用局部麻醉药物麻醉穿刺点，然后通过皮肤上的小切口，插入一根细长的针或导管。医生会引导针或导管到胸腔内，并收集液体样本或排除胸腔内过多的液体或气体。整个过程通常需要几分钟至数十分钟。
胸腔穿刺术的风险和可能的并发症 胸腔穿刺术是一种常规的医疗程序，但仍然存在一些风险和可 能的并发症。这些风险和并发症包括但不限于： 1. 出血：穿刺过程中可能会发生出血，可能需要进一步处理或 治疗。 2. 感染：由于穿刺过程会打破皮肤的完整性，存在感染的风险。医生会采取必要的防护措施来减少感染风险。 3. 损伤：在穿刺过程中，可能会意外损伤到附近的器官或组织，例如肺部、心脏或血管。这种情况虽然很少发生，但仍然存在风险。 4. 疼痛或不适：在穿刺点周围可能会出现短暂的疼痛、不适或 肿胀。 此外，还可能存在其他在特定情况下出现的风险和并发症。在 进行手术之前，我已经与医生进行了详细的讨论，并得到了解释。 同意和放弃权利
我已经充分理解并知晓上述的胸腔穿刺术的目的、过程、风险和可能的并发症。我已经提出了我所有的问题，并得到了满意的解答。我是自愿接受这项医疗程序的，我理解我有权利拒绝接受这一过程。 我同意胸腔穿刺术，并将遵守医生的建议和指示。我明白胸腔穿刺术可能无法彻底解决或治愈我的问题，但我仍然愿意接受。 请在下面签名确认接受以上内容： _________________ （患者签名） 日期：________________ __________________ （医生签名） 日期：________________
胸腔穿刺术知情同意书 胸腔穿刺术知情同意书 尊敬的患者: 您好！在执行胸腔穿刺术前，我们需要告知您相关的知情事项，请您认真阅读并在明确了解后签字确认，表示您同意接受本次胸腔穿刺术。 1. 胸腔穿刺术是一种常见的医疗操作，是为了确诊或治疗各种疾病而进行的。 2. 本次操作将会穿刺您的胸膜，取出其中的胸腔积液或胸腔气体，为确诊或治疗提供必要的材料或通道。 3. 胸腔穿刺术需要在清醒状态下进行，并特别注意呼吸的节奏和深度，以避免对您的健康造成不良影响。 4. 胸腔穿刺术当中可能会有不适或疼痛的感觉，我们会在操作过程中尽量控制疼痛的程度，以使您的感受到最小化的痛苦。 5. 胸腔穿刺术是一个有一定危险性的操作，可能存在以下风险： a. 穿刺部位感染 b. 引起出血或血气胸 c. 胸部器官损伤
d. 穿刺不准确、效果不佳或无效 6. 在胸腔穿刺术过程中，我们一定会对您的身体健康状 况进行细致的观察和监测，避免并发症的发生和躲避风险。 7. 胸腔穿刺术之前您需要保持空腹，但需要谨慎告知您 的医生是否服用了药物、是否有药物过敏史等信息。 8. 您签字确认本知情同意书即表明您已经了解并理解了 我们所告知的手术风险、注意事项及可能存在的不良反应等信息。 9. 若您在签字之前仍有任何疑问，请随时就诊咨询，我 们会在充分讲解之后再进行操作。 10. 签字代表着您的理解与同意，如有意外发生时，医院 将不承担任何责任。 以上内容十分重要，请您细心阅读并独立谨慎考虑是否接受这种手术。如果您有任何问题或疑虑，请随时联系我们的专业医生，我们会尽最大努力为您服务，确保您的身体健康状况。谢谢！
医院胸腔穿刺置管术知情同意书 姓名性别出生日期病历号 1.这是一份有关胸腔穿刺/置管术的告知书。目的是告诉您，医生建议您/家属进行胸腔穿刺/置管的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次胸腔穿刺/置管术有关的任何疑问，决定是否同意进行胸腔置管。 2.由于已知或未知的原因，任何穿刺/置管都有可能出现但不限于以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，您有权知道胸腔穿刺/置管的性质和目的，存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行胸腔穿刺/置管。在胸腔穿刺/置管术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次操作。 3.您/家属的主诊医生：经管医生; 目前诊断： 4.拟施行的手术/操作方案：□胸腔穿刺□胸腔穿刺+置管□其他： 5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 5.1 胸腔穿刺/置管的性质、目的、预期的效果：胸腔穿刺/置管是一种有创检查/治疗。胸腔穿刺的目的是：通过胸腔穿刺/置管，引流胸腔积液，减压积气，缓解症状;穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断;减轻和预防胸膜粘连、增厚;减轻肺不张;给予药物治疗等。预期
的效果：术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现。对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40%～70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液，术后很可能再次出现。 5.2 可能伴随的不适、并发症或风险。由于已知或无法预见的原因，置管过程及以后可能出现下列情况，包括但不限于： （1）局部感染或败血症;穿刺点发生红、肿、热、痛，或发生全身感染（如发热、寒战等）。 （2）出现麻醉药过敏、药物毒性反应及其他麻醉意外。 （3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿;气胸、血气胸，严重时危及生命。 （4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞及呼吸、心搏骤停等。 （5）胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗及低血压休克。 （6）损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官。 （7）术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。 （8）穿刺失败;置管失败。 （9）当复张性肺水肿、穿刺出血或渗血严重时，需行开胸止血手术治疗。 （10）其他： 5.3 基于置管操作过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗顺利完成。具体措施如下。
医院胸腔穿刺置管术知情同意书 姓名____ 性别_____ 出生日期 ____ 病历号____ 1. 这是一份有关胸腔穿刺/置管术的告知书。目的是告诉您，医生建议您/家属进行胸腔穿刺/置管的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次胸腔穿刺/置管术有关的任何疑问，决定是否同意进行胸腔置管。 2. 由于已知或未知的原因，任何穿刺/置管都有可能出现但不限于以下情况：不能达到预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，您有权知道胸腔穿刺/置管的性质和目的，存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前, 医生不能对您/家属施行胸腔穿刺/置管。在胸腔穿刺/置管术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次操作。 3. _______________________ 您/家属的主诊医生：经管医生; 目前诊断：_______________ 4. 拟施行的手术/操作方案：□胸腔穿刺□胸腔穿刺+置管□其他: 5. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 5.1胸腔穿刺/置管的性质、目的、预期的效果：胸腔穿刺/置管是一种有创检查/治疗。胸腔穿刺的目的是：通过胸腔穿刺/置管，引流胸腔积液，减压积气，缓解症状；穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；减轻和预防胸膜粘连、增厚；减轻肺不张；给予药物治疗等。预期的效果：术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现。对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40%〜70%。对于
一些肿瘤原因引起的胸腔积液，术后很可能再次出现。 5.2可能伴随的不适、并发症或风险。由于已知或无法预见的原因，置管过程及以后可能出现下列情况，包括但不限于： （1）局部感染或败血症；穿刺点发生红、肿、热、痛，或发生全身感染（如发热、寒战等）。 （2）出现麻醉药过敏、药物毒性反应及其他麻醉意外。 （3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿；气胸、血气胸，严重时危及生命。 （4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞及呼吸、心搏骤停等。 （5）胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗及低血压休 克。 （6）损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官。 （7）术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。 （8）穿刺失败；置管失败。 （9）当复张性肺水肿、穿刺出血或渗血严重时，需行开胸止血手术治疗。 （10）___________________ 其他： 5.3基于置管操作过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，釆取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗顺利完成。具体措施如下。
XXXX医院 胸腔穿刺术知情赞同书 姓名：性别：年纪：ID 号： 疾病介绍和治疗建议： 医师已见告我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。 胸腔积液是因为浑身或局部病变损坏了胸膜腔内液体滤过与汲取的动向均衡，以致胸膜腔内液体 形成过快或汲取过缓，临床出现胸膜腔内液体增加。积液量少于时症状多不显然，部分患者可出现胸痛、 发热；若超出，会渐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大批积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难 更为显然。 □气胸是因为任何原由惹起的胸膜损坏，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、强烈运动等引 发要素、但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽，但痰少，少许闭合性气 胸可无显然胸闷、憋气等症状。张力性气胸因为胸腔内压忽然高升，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重 呼吸循环阻碍，可出现情绪浮躁、发绀、盗汗、脉快、虚脱，甚至居心律失态、意识不清。 胸腔穿透术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，辅助确立诊疗；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症 状；□减少和预防胸膜粘连、增厚；□减少肺不张 术后症状缓解的状况取决于胸腔积液或气胸能否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学 查验，诊疗率只有 40%～ 70%。对于一些肿瘤原由惹起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿 刺后可能会因为肺连续漏气而症状不可以缓解。 操作潜伏风险和对策： 医师见告我以下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，医师告诉 我可与医师议论有关操作的详细内容及其余特别问题。 1、我理解任何操作麻醉都存在风险。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。 3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：⑴局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或浑身感染如发热、寒战等；⑵麻醉药过敏，药物毒性反响及其余麻醉不测；⑶穿刺部位局部血肿， 皮下气肿；⑷心血管症状：穿刺时期可发生高血压、脑血管不测、心律失态、心包填塞、心跳呼吸骤停 等；⑸穿刺失败；⑹术中与术后出血、渗液、渗血；⑺胸膜反响：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低 血压休克；⑻气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑼肺水肿；⑽损害肺脏、局部神经或其余组 织、器官；⑾穿刺处局部或胸膜腔感染，必需时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，必需 时需要置管引流。 4、我理解假如患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有抽烟史，以上 这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。 5、我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响手术成效。 6、其余： 一旦发生上述风险和不测，医师会采纳踊跃应付举措。 医师陈说： 我已经见告患者将要进行的操作方法、操作存在的潜伏风险、可能存在的其余方法而且解答了患者 对于此次操作的有关问题。 医师署名：时间：年月日时分 患者知情选择： 医师已经见告我将要进行的操作方法、操作存在的潜伏风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了 我对于此次操作的有关问题。愿意接受胸腔穿刺术。 患者署名：时间：年月日时分 假如患者没法签订，请其受权拜托人或法定监护人署名 时间： 与患者的关系 年月日时分
胸腔穿刺术 1.交待：（洗手）您好，请问您叫什么名字，让我看下您的腕带及床头卡，我是您的主治 医生，我姓Z,现在要为您做胸腔穿刺术，知情同意书已经签署了，您没有这项操作的禁忌症，麻药利多卡因您不过敏。 2.体位：请配合我摆下体位，取直立坐位，上身前倾，面向椅背，双手臂放在椅背上，前 额枕于前臂上。 3.核对患者胸片（术者及助手） 4.室内温度适宜，帮您整理衣物，暴露背部。（搓手，这个温度可以吗？） 5.评估生命体征 6.叩诊听诊：先健侧后患侧 7.穿刺点：常选择肩胛下角线第7，8肋间，沿下一肋骨上缘。此处皮肤无感染，无红肿， 无破溃，可以进行此项操作。（标记穿刺点） 8.物品准备：胸腔穿刺包，0.5%碘伏，棉签，2%利多卡因，两副无菌手套 9.核对：检查物品有效期，注射器与穿刺针通畅性。抽取麻药(助手戴手套) 10.消毒：现在为您消毒，可能有点凉，请忍耐下。以穿刺点为中心，消毒范围直径15厘米，下一次消毒范围小于上一次。共消毒三遍。 11.铺单 12.麻醉：在穿刺点局部皮下注射一皮丘，垂直进针，逐层麻醉，间断负压回抽。按压片刻，待麻药充分起效。 13.比针，判断麻醉效果 14.沿下一肋骨上缘，垂直进针，缓缓刺入穿刺针，突然有落空感，停止穿刺 15.连接50ML注射器（诊断性穿刺抽取液体50ml,留取标本，贴患者信息条形码，稍后送检） 16.再次消毒按压，无活动性出血。 17.贴贴 18.测量患者生命体征，整理用品 19.交待：您的胸腔穿刺术已经做完了，先帮您把衣物整理好，穿刺点三天内不要沾水，标本已经送检，我们会第一时间告诉您结果。谢谢您的配合！ 20.洗手 21.报告：操作完毕
ICU气管插管知情同意书 姓名：___ 性别：__ 年龄：__岁住院号：____ 临床诊断：拟行操作： 目的:保证气道通畅、防止缺氧窒息 本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况： 1、牙齿松动或脱落； 2、口、咽、喉部损伤,出血、窒息； 3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等； 4、气管穿孔、气管食管瘘； 5、恶性心律失常,呼吸、心跳骤停； 6、气管插管失败,必要时需紧急气管切开置管； 7、拔管困难，需气管切开； 8、气道开放后的肺部感染; 9、其它： . 我们根据国家有关法律法规规定,充分尊重患者或其家属知情权,特此告知。对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心,积极地尽力给予预防和治疗。 签名： 与患者的关系：年月日 告知医生：年月日
ICU住院诊治知情书 姓名：____________性别:_____年龄：_____住院号:____________ 临床诊断：_______________________________________________ 目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心（ICU）抢救治疗。由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项： 1、依据重症加强病房管理的要求,并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外,避免非医疗性的探视。 2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器,医疗所需费用大,为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗; 3、因抢救病情需要,在ICU内可能需进行下列操作。 ①中心静脉穿刺置管; ②动脉穿刺置管； ③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗; ④机械通气治疗; ⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。 4、其他：在紧急情况下，为抢救病人生命，上述操作、治疗或检查可能来不及征求家属意见。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权,特此告知。患者及亲属充分理解并同意接受重症医学科的治疗. 家属(代理人)意见: 与患者的关系: 家属（代理人)签名: 联系电话: 医生签名: 年月日 （如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字;如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
《关于签署医疗活动知情同意书的规定及 知情同意程序4.6.3.1》 1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整型科等各科室各种住院患者手术，医学美容、大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。 2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。 4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 5、各种麻醉技术。 6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。 7、输血及使用血液制品。 8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间
的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。 9、拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。 10、其他，器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。 ㈡、签署知情同意书的方法 1、统一格式的“特殊检查（治疗）知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。 2、外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印刷（骨外科、神经外科除外）。 3、各科室有的特殊手术或操作知情同意书，比如心导管检查、冠脉支架手术、心电生理等介入治疗、生殖医学、化学治疗等，由各科室按照统一格式并根据本专业技术特点设计，各科应统一谈话内容及其要求。 4、麻醉知情同意书，由麻醉科设计使用。 5、花费较大的医疗活动和实验性诊断治疗，各科特有的小型检查治疗，以及上述内容不能涵盖的医疗护理等工作中有必要签署知情同意书的情况，可以不签署专门的知情同意书，而在病程记录中加以注明，由患者及其家属签字同意。 6、其他。 ㈢、签署知情同意书的注意事项 1、除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。