1、胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已见告我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行
手术。
□胸腔积液是因为浑身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与汲取的动
态均衡，以致胸膜腔内液体形成过快或汲取过缓，临床出现胸膜腔内液体增加。
积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超出0.5L，
会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大批积液时纵膈脏器受压，心悸
及呼吸困难更加明显。
□气胸是因为任何原由惹起的胸膜破坏，空气进入胸膜腔。患者常有
持重物、屏气、激烈运动等惹因由素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感
一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸
闷、憋气等症状。张力性气胸因为胸腔内突然高升，肺被压缩，纵隔移位，
会出现严重呼吸循环阻拦，可出现情绪烦躁、紫绀、盗汗、脉快、虚脱、
甚至存心律失态、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是
□穿刺抽取胸腔积液，协助确立诊断；
□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；
□减少和预防胸膜粘连、增厚；
□减少肺不张；
术后症状缓解的状况取决于胸腔积液或气胸能否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。关于一些肿瘤原由惹起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺连续漏气而症状不可以缓解。
手术暗藏风险和对策：
医生见告我以下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生议论相关我手术的详尽内容，假如我有特其余问题可与我的医生议论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到
严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或浑身感染如发热、寒
战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其余麻醉不测；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺时期可发生高血压、脑血管不测、心律失态、心包填塞、
心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)伤害肺脏、局部神经或其余组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必需时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必需时需要置管引流；
4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病也许有吸烟史，以上这些风险可能会加大，也许在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
5.我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响手术见效。
特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。
患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发
生的并发症细风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我关于此次
操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未获取操作百分之百成功的许诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理
学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名署名日期年
日
假如患者没法签订知情同意书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系署名日期年__月
医生陈说
月日
我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症细风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生署名署名日期年月日
河源市德康医院 胸腔穿刺、胸腔闭式引流及留置管期间风险知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号： 一、病情、诊断和检查（治疗）方案 本人因等不适症状到该医院检查。经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊，经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑为：。为了明确诊断或治疗，医师告诉我需要实施：□胸腔穿刺术□胸腔闭式引流术及留置管 我经过考虑同意实施该手术操作及治疗。 二、胸腔穿刺、胸腔闭式引流及留置管期间的并发症 在我明确表示接受该检查（治疗）方案之前，医师已经将检查（治疗）的方法和检查（治疗）中、检查（治疗）后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告诉的内容已经清楚并理解，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。 2.局麻药过敏，药物毒性反应。 3.穿刺部位局部血肿，皮下气肿。 4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心脏呼吸骤停等。 5.穿刺及留置管失败。 6.留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。 7.渗液、渗血。 8.胸膜反应：心悸、胸部压迫、头晕、出汗、低血压休克。 9.气胸、血气胸、皮下气肿。 10.损伤肺脏或其他组织器官。 11.胸腔留置管处窦道形成、胸膜粘连。 12.除上述情况外，本列手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如： _____ ___________________________________________________________________________________ 。 医师已向我详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险。这些并发症发生后有可能需要重新穿刺，也可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 三、穿刺中紧急情况处置授权 本人明白除了医师告知的危险以外，检查（治疗）操作中有可能出现的其他危险，并且在该过程中可能发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。 四、免责同意 上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该检查（治疗）引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。 最后本人明确表示□同意，□不同意做此检查（治疗）。 患者签名： 患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/其他直系亲属）签名： 告知医师签名： 年月日 1
胸腔穿刺抽气/抽液术知情同意书 姓名___________性别_____年龄____科室____床号_____住院号_____________ 考虑诊断____________________________________________________________ 根据病情拟行 该治疗手术可能发生以下情况： 一、麻药过敏或麻醉意外诱发心律失常，心跳、呼吸骤停或猝死。 二、手术后感染，胸腔感染、脓胸或感染播散。 三、损伤邻近血管、神经、器官； 四、穿刺致出血、气胸、血胸、血气胸或咯血，甚至需外科手术处理。 五、穿刺致胸膜反应甚至休克，复张后肺水肿。 六、肿瘤种植：沿穿刺途径发生。 七、致气胸或气胸加重需抽气或胸腔闭式引流术。 八、低氧血症。 九、穿刺或引流不成功。 十、穿刺致皮下气肿、纵隔气肿，必要时需切开引流。 十一、其他___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 以上情况由经治医师已向家属及（或）病员作了详细说明，家属及（或）病员对上述情况已经清楚明白并充分理解，同意接受该检查治疗手术方案。 具同意书人签名_______________________ 与病人关系_____________________ __________科______病房，向家属交代病情医师签名_____________________ ________年___月___日___时___分
1、胸腔穿刺术知情同意书 胸腔穿刺术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行 手术。 □胸腔积液是因为浑身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与汲取的动 态均衡，以致胸膜腔内液体形成过快或汲取过缓，临床出现胸膜腔内液体增加。 积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超出0.5L， 会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大批积液时纵膈脏器受压，心悸 及呼吸困难更加明显。 □气胸是因为任何原由惹起的胸膜破坏，空气进入胸膜腔。患者常有 持重物、屏气、激烈运动等惹因由素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感 一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸 闷、憋气等症状。张力性气胸因为胸腔内突然高升，肺被压缩，纵隔移位， 会出现严重呼吸循环阻拦，可出现情绪烦躁、紫绀、盗汗、脉快、虚脱、 甚至存心律失态、意识不清。 胸腔穿刺术的目的是 □穿刺抽取胸腔积液，协助确立诊断； □引流胸腔积液、积气减压，缓解症状； □减少和预防胸膜粘连、增厚； □减少肺不张； 术后症状缓解的状况取决于胸腔积液或气胸能否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。关于一些肿瘤原由惹起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺连续漏气而症状不可以缓解。 手术暗藏风险和对策： 医生见告我以下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生议论相关我手术的详尽内容，假如我有特其余问题可与我的医生议论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或浑身感染如发热、寒 战等； 2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其余麻醉不测； 3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 4)心血管症状：穿刺时期可发生高血压、脑血管不测、心律失态、心包填塞、
胸腔穿刺术知情同意书 我已经详细阅读并理解了以下内容，包括胸腔穿刺术的目的、过程、风险及可能的并发症。我通过签署本同意书，确认我已经自愿选择接受胸腔穿刺术。 胸腔穿刺术的目的 胸腔穿刺术是一种医疗程序，用于排除或确诊胸腔内液体或气体的异常积聚。通过穿刺胸腔，并将医疗器械或药物引入胸腔，医生可以获取必要的信息或治疗相关疾病。 胸腔穿刺术的过程 胸腔穿刺术通常在手术室或医疗诊所进行。在穿刺过程中，医生将会使用局部麻醉药物麻醉穿刺点，然后通过皮肤上的小切口，插入一根细长的针或导管。医生会引导针或导管到胸腔内，并收集液体样本或排除胸腔内过多的液体或气体。整个过程通常需要几分钟至数十分钟。
胸腔穿刺术的风险和可能的并发症 胸腔穿刺术是一种常规的医疗程序，但仍然存在一些风险和可 能的并发症。这些风险和并发症包括但不限于： 1. 出血：穿刺过程中可能会发生出血，可能需要进一步处理或 治疗。 2. 感染：由于穿刺过程会打破皮肤的完整性，存在感染的风险。医生会采取必要的防护措施来减少感染风险。 3. 损伤：在穿刺过程中，可能会意外损伤到附近的器官或组织，例如肺部、心脏或血管。这种情况虽然很少发生，但仍然存在风险。 4. 疼痛或不适：在穿刺点周围可能会出现短暂的疼痛、不适或 肿胀。 此外，还可能存在其他在特定情况下出现的风险和并发症。在 进行手术之前，我已经与医生进行了详细的讨论，并得到了解释。 同意和放弃权利
我已经充分理解并知晓上述的胸腔穿刺术的目的、过程、风险和可能的并发症。我已经提出了我所有的问题，并得到了满意的解答。我是自愿接受这项医疗程序的，我理解我有权利拒绝接受这一过程。 我同意胸腔穿刺术，并将遵守医生的建议和指示。我明白胸腔穿刺术可能无法彻底解决或治愈我的问题，但我仍然愿意接受。 请在下面签名确认接受以上内容： _________________ （患者签名） 日期：________________ __________________ （医生签名） 日期：________________
胸腔穿刺术知情同意书 本文档为胸腔穿刺术的知情同意书，目的是确保患者对进行胸 腔穿刺术的过程、风险和可能的后果有充分的了解，并在理解后自 愿同意接受该手术。 胸腔穿刺术的定义和目的 胸腔穿刺术是一种医疗过程，通过在患者的胸腔区域插入一根 细长的针管，以获得胸腔内的液体或气体样本或进行治疗。该手术 主要用于确诊或治疗相关疾病，包括但不限于胸腔积液、胸腔感染 和肺部疾病。 手术过程 胸腔穿刺术将在医疗专业人员的监护下进行。手术前，您将被 要求提供详细的医疗历史并进行身体检查。在手术过程中，您将被 要求坐或躺下，并保持尽量不动。医生将在胸腔区域进行局部麻醉，并通过一根细长的针管插入您的胸腔。医生可能会使用X射线等成像技术来引导针管的进入位置。
风险和并发症 胸腔穿刺术是一种常规的医疗过程，但仍然存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于以下内容： 1. 出血：可能发生在穿刺点或在胸腔内的血管中。 2. 感染：虽然操作过程中将采取一定的消毒措施，但仍有可能导致感染发生。 3. 气胸：在穿刺过程中，气体可能会进入胸腔，导致肺部疼痛或部分肺萎缩。 4. 损伤：穿刺操作可能会导致其他器官或组织受到损伤，如肺组织、心脏、血管或神经。 5. 过敏反应：使用的麻醉药物、消毒剂或药物样本可能引发过敏反应。 后果和效果
胸腔穿刺术的预期效果是确诊疾病或治疗相关问题。然而，手术的结果可能因个人情况而异，无法保证完全治愈或达到所期望的效果。 同意声明 我明白并同意： 1. 我已经收到并阅读了胸腔穿刺术的相关信息，对手术过程、风险和可能的后果有了充分的了解。 2. 我已经向医生提供了准确的医疗历史，并接受了身体检查。 3. 我已经被告知胸腔穿刺术存在一定的风险和可能的并发症，并理解这些风险与并发症可能对我的健康造成的影响。 4. 我理解胸腔穿刺术的效果可能因个人情况而异，无法保证完全治愈或达到所期望的效果。 5. 我是自愿接受胸腔穿刺术，并在理解手术过程和风险的情况下作出了这个决定。 请您签署下面的同意声明以表示您自愿接受胸腔穿刺术。
胸腔穿刺术知情同意书 胸腔穿刺术知情同意书 尊敬的患者: 您好！在执行胸腔穿刺术前，我们需要告知您相关的知情事项，请您认真阅读并在明确了解后签字确认，表示您同意接受本次胸腔穿刺术。 1. 胸腔穿刺术是一种常见的医疗操作，是为了确诊或治疗各种疾病而进行的。 2. 本次操作将会穿刺您的胸膜，取出其中的胸腔积液或胸腔气体，为确诊或治疗提供必要的材料或通道。 3. 胸腔穿刺术需要在清醒状态下进行，并特别注意呼吸的节奏和深度，以避免对您的健康造成不良影响。 4. 胸腔穿刺术当中可能会有不适或疼痛的感觉，我们会在操作过程中尽量控制疼痛的程度，以使您的感受到最小化的痛苦。 5. 胸腔穿刺术是一个有一定危险性的操作，可能存在以下风险： a. 穿刺部位感染 b. 引起出血或血气胸 c. 胸部器官损伤
d. 穿刺不准确、效果不佳或无效 6. 在胸腔穿刺术过程中，我们一定会对您的身体健康状 况进行细致的观察和监测，避免并发症的发生和躲避风险。 7. 胸腔穿刺术之前您需要保持空腹，但需要谨慎告知您 的医生是否服用了药物、是否有药物过敏史等信息。 8. 您签字确认本知情同意书即表明您已经了解并理解了 我们所告知的手术风险、注意事项及可能存在的不良反应等信息。 9. 若您在签字之前仍有任何疑问，请随时就诊咨询，我 们会在充分讲解之后再进行操作。 10. 签字代表着您的理解与同意，如有意外发生时，医院 将不承担任何责任。 以上内容十分重要，请您细心阅读并独立谨慎考虑是否接受这种手术。如果您有任何问题或疑虑，请随时联系我们的专业医生，我们会尽最大努力为您服务，确保您的身体健康状况。谢谢！
医院胸腔穿刺置管术知情同意书 姓名性别出生日期病历号 1.这是一份有关胸腔穿刺/置管术的告知书。目的是告诉您，医生建议您/家属进行胸腔穿刺/置管的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次胸腔穿刺/置管术有关的任何疑问，决定是否同意进行胸腔置管。 2.由于已知或未知的原因，任何穿刺/置管都有可能出现但不限于以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，您有权知道胸腔穿刺/置管的性质和目的，存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行胸腔穿刺/置管。在胸腔穿刺/置管术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次操作。 3.您/家属的主诊医生：经管医生; 目前诊断： 4.拟施行的手术/操作方案：□胸腔穿刺□胸腔穿刺+置管□其他： 5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 5.1 胸腔穿刺/置管的性质、目的、预期的效果：胸腔穿刺/置管是一种有创检查/治疗。胸腔穿刺的目的是：通过胸腔穿刺/置管，引流胸腔积液，减压积气，缓解症状;穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断;减轻和预防胸膜粘连、增厚;减轻肺不张;给予药物治疗等。预期
的效果：术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现。对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40%～70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液，术后很可能再次出现。 5.2 可能伴随的不适、并发症或风险。由于已知或无法预见的原因，置管过程及以后可能出现下列情况，包括但不限于： （1）局部感染或败血症;穿刺点发生红、肿、热、痛，或发生全身感染（如发热、寒战等）。 （2）出现麻醉药过敏、药物毒性反应及其他麻醉意外。 （3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿;气胸、血气胸，严重时危及生命。 （4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞及呼吸、心搏骤停等。 （5）胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗及低血压休克。 （6）损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官。 （7）术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。 （8）穿刺失败;置管失败。 （9）当复张性肺水肿、穿刺出血或渗血严重时，需行开胸止血手术治疗。 （10）其他： 5.3 基于置管操作过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗顺利完成。具体措施如下。