最新感统测试表

感统测评表编号：儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3.4.5.6.16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。BP□□□□□

儿童感觉统合能力测评每个感统失调的儿童情况不尽相同。因此，首先要判断失调的严重程度。该感统测评系统从国外引进，程序科学、全面、系统、易掌握操作。测评方法：（结合测评表格、T 分转换表）（一）感统测评流程图对应测评表格目录测评流程图家长填写基础资料表↓教师指导家长填写测评表↓测评结果↓教师制定训练计划测评表格目录①感觉统合基础资料表②感统测评表③测评核对结果表

儿童感觉统合评定量表的测试报告

儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。4、行动、

儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ（儿童感觉统合能力发展评定量表）姓名性别年龄出生日期年月日测试日期年月日1. 爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。………… 5 4 3 2 12. 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。………………… 5 4 3 2 13. 虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。……………… 5 4 3 2 14.

编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母

编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母

感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P

儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。4、行动、

感统训练评测结果表姓名：性别：年龄：编号：测评老师：总部专家年月日

v1.0 可编辑可修改感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★ P目

感统失调评分表感觉统合失调是指外部的感觉刺激信号无法在儿童的大脑神经系统进行有效的组合，而使身体不能和谐的运作，久而久之形成各种障碍最终影响身心健康。“儿童感觉统合失调”意味着儿童的大脑对身体各器官失去了控制和组合的能力，现代化都市家庭中，感统失调的孩子高达85%以上，其中约有30%的孩子为重度感统失调。（来自“百度百科”）附注：本表适用于2-5岁学龄前儿童

感统测评表■家长表格编号:儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.•P目前情况★ B以往曾有过★ P+B从小至今继续出现所述情况•

感统测评表编号：儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况●请与指导老师作

感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P

感统发展核对表编号：儿童姓名：性别：年龄：学校：电话：老师或家长姓名：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P＋B从小至今继续出现所述

儿童感觉统合能力测试量表作者:dingtianbao来源:日照孤独症康复中心姓名：性别：出生日期：测试日期：编号：亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。填写方法：根据儿童的情况在“从不【5】”、“很少【4】”、

感统测评表感统训练会员基础资料表姓名：填表日期：年月日编号：性别：男女出生日期：年月日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：1、2、3、4、5、一．孕期情况：孕期：服用药物被动吸烟营养状况早产足月过产期自然产产钳胎吸窒息剖腹头位臀部横位出生体重：千克父母生产年龄：父岁母岁二．生长发育史：母乳人工混合断乳时间：几个月会抬头几个月会翻身几个

儿童感觉统合能力测评每个感统失调的儿童情况不尽相同。因此，首先要判断失调的严重程度。该感统测评系统从国外引进，程序科学、全面、系统、易掌握操作。测评方法：（结合测评表格、T分转换表）（一）感统测评流程图对应测评表格目录测评流程图测评表格目录①感觉统合基础资料表②感统测评表③测评核对结果表④训练计划表↓⑤训练登记表（二）感统测评表的使用说明感觉统合量表用来判断