最新感统测评表全-家长填写

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新修订感觉统合能力测量表

儿童感觉统合能力发展评估量表儿童姓名：性别：出生日期：测查日期：家庭住址：邮编：联系电话： E-mail：各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。

请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。

5从不这样；4很少这样；3有时候；2常常如此；1总是如此（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。

5 4 3 2 12、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。

5 4 3 2 13、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

5 4 3 2 14、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5 4 3 2 15、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

5 4 3 2 16、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。

5 4 3 2 17、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

5 4 3 2 18、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

5 4 3 2 19、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

5 4 3 2 110、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

5 4 3 2 111、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。

5 4 3 2 112、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。

5 4 3 2 113、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

5 4 3 2 114、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

5 4 3 2 1 （二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

5 4 3 2 116、害怕到新场合，常常不及就要求离开。

5 4 3 2 117、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。

5 4 3 2 118、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

5 4 3 2 119、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。

新版感觉统合评定量表

觉活动进行的情况） 61 在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件 62 用脚尖行路 63 感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也
不理会） E 区总分数：
补充说明：
G.情绪或社交反应
64. 好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低）
总常有很从是常时少不 543 2 1
65. 好像“长不大”（例如：面对处境时做出不成熟的反应）
.
感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异；常触觉防御异常；本体感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。
感觉统合评定量表
姓名:
性别:
年龄：岁月
学校/幼儿园:
填表日期:
电话：
联系地址:
e-mail:
家长主诉(孩子情况)：（空间不够请附页说明）
填写方法： 1．请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”。 2．请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当
处跳下） 53 游戏时会不顾安全的移动或攀爬
54 喜欢扭转整个身体来望别人
55 寻找机会摔下来，不顾安全
56 喜欢摔倒的感觉
E 区总分数：
补充说明：
F.多种感觉处理 57 容易迷路（即使是熟悉的地方）
总常有很从是常时少不 54 3 2 1
Word 资料
.
58 专注有困难
59 活动时常转移视线，注视房内其他人的活动 60 在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察
总常有很从是常时少不
543 2 1
1 对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、 . 风筒声时会哭泣或躲藏起来） 2 用手掩耳逃避声音 . 3 在收音机播放的情况下完成工作有困难 . 4 在杂声影响下，会分心或不容易集中工作 . 5 在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声） .

儿童感觉统合测评记录表

是否是否是否是否是否是否是否是否是否
1.匍匐爬是否同手同脚 2.匍匐爬是否上动下不动 3.匍匐爬是否碰到栏杆 4.匍匐爬脚趾用力 1.1/4 圆是否需人扶 2.1/4 圆是否摇晃 3.1/4 圆是否低头看地面 4.1/4 圆是否摔跤 5.1/4 圆是否爬过去
是否是否是否是否是否是否是否是否是否
是否是否是否是否是否
6.跳跃时是否低头
是否 6.跳跃时是否量是否落双足内侧或外侧 2. 左右是否分的清楚 3. 移动身体时动作是否笨拙 4. 指尖是否能够碰触 5. 手指是否反转灵活
是否是否是否是否是否
1.重量是否落双足内侧或外侧 2.左右是否分的清楚 3.移动身体时动作是否笨拙 4.指尖是否能够碰触 5.手指是否反转灵活
6.左右张力不同，是否斜向一侧是否
1.旋转（）圈
敏感迟钝
2.是否觉得快跌倒了
是否
3.是否出现头晕的反应，恶心是否
4.是否讨厌转圈
是否
5.是否没有晕的反应，兴奋
是否
1.1/2 圆是否害怕缓慢发抖是否
2.1/2 圆是否到高处四肢无措是否
3.1/2 圆是否踩空
是否
4.1/2 圆是否转换姿势困难是否
2. 重量是否落双足内侧或外侧是否
3. 保持姿势，身体是否很僵硬是否
4. 移动身体是否多次修正
是否
1.双臂是否攀高以维持平衡是否
2.重量是否落在内侧或外侧是否
3.保持姿势，身体是否很僵硬是否
4.身体是否稳定
是否
1. 转动头部时颈肌较强的阻力 2.转动头部时躯干手臂跟着转 3.手指是否出现不自主的动作 4.手臂从平衡位置是否下沉 5.掌心是否向身体中线内翻转 6.双腿是否分开 7.是否 X 型腿 8.是否 O 型腿 9.扁平足 10.高弓足

感统失调评分表

感统失调评分表
感觉统合失调是指外部的感觉刺激信号无法在儿童的大脑神经系统进行有效的组合，而使身体不能和谐的运作，久而久之形成各种障碍最终影响身心健康。

“儿童感觉统合失调”意味着儿童的大脑对身体各器官失去了控制和组合的能力，现代化都市家庭中，感统失调的孩子高达85%以上，其中约有30%的孩子为重度感统失调。

（来自“百度百科”）
附注：本表适用于2-5岁学龄前儿童，父母或专业人员可根据孩子近半年的行为出现频率进行计分测评。

(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
一、触觉(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
二、前庭觉(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
三、粗动作(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
四、精细动作(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
五、听觉与语言(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
六、视觉(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
七、注意力与活动(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
八、学习表现(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
九、情绪心理(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
十、社会交往(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
本文系东方启音言语治疗中心独家撰写，
未经授权，禁止以任何形式转载，否则将追究法律责任。

儿童感觉统合功能评量表

儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。

（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。

2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。

（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。

3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。

例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。

（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。

4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。

包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。

可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。

5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。

（如在游乐设施上测试。

）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。

三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。

根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。

接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。

四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。

该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。

感觉统合能力量表

感觉统合能力量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母或教师填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。

凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。

一般来说，标准分在30～40之间为轻度;20～30为中度，20分以下为重度。

儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量容如下：1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

儿童感觉统合能力发展评量表

儿童感觉统合能力发展评量表幼儿园：家长姓名：联系电话：QQ：儿童姓名：性别：年龄：岁年级：出生日期：填表日期：亲爱家长同志们：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理发展，为此我们设计了以下问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

填写方法：根据儿童的在“从不（5）”、“很少（4）”、“有时候（3）”、“常常（2）”、“总是如此（1）”的五个选项中较符合实际情况的一项上画圈，题例举的情况只要是一项符合就算。

从不很少有时常常总是（一）这样这样这样这样这样1、玩旋转的凳椅或游乐设施时，会晕。

5 4 3 2 12、旋转或绕圈子跑，会晕会累。

5 4 3 2 13、看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

5 4 3 2 14、行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5 4 3 2 15、手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。

5 4 3 2 16、俯卧地板和床上时，头、劲、胸无法抬高。

5 4 3 2 17、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

5 4 3 2 18、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

5 4 3 2 19、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

5 4 3 2 110、经常自言自语，重复说别人的话，并喜欢背诵广告语。

5 4 3 2 111、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪知手。

5 4 3 2 112、分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反。

5 4 3 2 113、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

5 4 3 2 114、组织力不佳，经常乱弄东西，不喜欢整理自己的东西 5 4 3 2 1 （二）15、穿衣服、扭纽扣、拉拉链、鞋带等动作慢、笨拙。

5 4 3 2 116、顽固、偏执、不合群、孤僻。

5 4 3 2 117、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

5 4 3 2 118、语言不清楚，发音不佳，语言能力发展缓慢。

感统测评表

感统训练会员基础资料表姓名：填表日期：年月日编号：性别：男女出生日期：年月日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：1、2、3、4、5、一．孕期情况：孕期：服用药物被动吸烟营养状况早产足月过产期自然产产钳胎吸窒息剖腹头位臀部横位出生体重：千克父母生产年龄：父岁母岁二．生长发育史：母乳人工混合断乳时间：几个月会抬头几个月会翻身几个月会爬几个月会坐几个月会走几个月会笑几个月会喊妈妈几个月会说话三．生长健康史：、健康状况抽风史脑外伤其他疾病史四．生活环境：养育者：父母祖（外祖）父母外人其他养育者文化程度：博士硕士学士中专其他养育方法：父：宽严放任普通不定母：宽严放任普通不定五．养育者与儿童之间的情况：沟通时间：长短没有密切程度：很密切密切一般不密切生活空间：大中小被动吸烟：有无感统测评表感统发展核对表编号：儿童姓名：性别：年龄学校：电话：老师或家长姓名：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题：1. 2.2. 4.5. 6.选项：没有很少偶尔常常总是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。

2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。

3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。

4.手舞足蹈，吃饭，写字，打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。

5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。

6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。

7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。

8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。

9.俯卧地板床上时，无法把头、劲、胸、手脚举高离地（如飞机状）。

10.喜欢听故事，不喜欢看书，听得容易记住，看的却容易忘记。

儿童感觉统合能力评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调在过去的30多年里，Ayres设计了一系列临床评定测验。

为了对儿童感觉统合进行研究，Ayres对儿童感觉统合失调的每一亚型编制了检查表，由父母填写，再由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。

台湾的郑信雄教授（1985）根据中国文化背景，将在中国台湾地区一运动六年级学生进行了儿童感觉统合测试。

儿童感觉统合测试表明有较好的信度，北京医科厌学的王玉凤教授将此检查表在大陆地区进行了调查和修订。

儿童感觉统合发展检查表是Ayres儿童感觉统合失调综合症状检核表的综合。

量表由58个问题组成。

按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1—5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

儿童感觉统合量表又分成五项，每一项内容如下：1.大肌肉及平衡主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。

包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。

2.触觉过分防御及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。

包括“害羞，不安、喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易兴奋，大叫或大笑”等21题。

3.本体感不佳，身体协调不良主要涉及身体的本体及平衡协调能力。

包括“穿脱衣服、系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟斗，打滚及爬高”等12题。

4.学习发展能力不足或协调不良主要涉及由于儿童感觉统合不良所造成的学习能力不足。

感觉统合能力量表

凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。

一般来说，标准分在30～40之间为轻度;20～30为中度，20分以下为重度。

儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下：1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄年级生日年月日测查日期家庭住址邮政编码联系电话各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。

请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。

从不这样很少这样有时候常常如此总是如此（一）1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕；2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累；3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙；4、行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边；5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重；6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高；7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻；8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效；9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧；10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背育广告语言；11、表面左撇子，其实左右手都用，无法固定使用哪只手；12、分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反；13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢；14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

5555555555555544444444444444333333333333332222222222222211111111111111（二）15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕；16、害怕到新场合，常常不久就要求离开；17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮；18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩；19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱；20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头；21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪；22、早上赖床，晚上不睡，上学前常拒绝学校，放学后不想回家；23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学；24、常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲；25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出处常担心睡眠问题；26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气；27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦；28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他；29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向；30、不喜欢直接视觉接触，常必需用手来表达其需要；31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈；32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑；33、过分安静或坚持奇怪玩法。

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄 .出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写; 填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]",“很少[4」”、“有时候巨3〕”、“常常[2]”、“总是如此[1l"画圈。

题中所说的情况只要有一项符合就算。

(一)从很常总不少有常是这这时如如样样候此此5 4 3 2 1特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

虽看到了仍常碰撞桌椅.旁人，柱子，门墙。

4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。

7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

l o.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

二)15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。

17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。

23.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学:24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表各位儿童感觉统合能力测评的孩子家长:儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调,为了了解儿童学习能力存在哪些障碍,首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。

下面我们来对儿童感觉统合能力的发展做一个评定。

儿童姓名性别年龄年级生日年月日测查日期家庭住址邮政编码联系电话请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷,题中所述情况只要有一项符合就算从很有常总不少时常是这这候如如样样此此一、儿童感觉统合能力发展——大肌肉及平衡能力1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。

5 4 3 2 12.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。

5 4 3 2 13.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

5 4 3 2 14.行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良,常忘了另一边。

5 4 3 2 15.手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重。

5 4 3 2 16.俯卧地板和床上,头、颈、胸抬高。

5 4 3 2 17.爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。

5 4 3 2 18.不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效。

5 4 3 2 19.喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。

5 4 3 2 110.经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。

5 4 3 2 111.表面左撇子,其实左右手都用,无固定使用哪只手。

5 4 3 2 112.分不清左右方向,鞋子、衣服常穿反。

5 4 3 2 113.对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。

5 4 3 2 114.组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。

5 4 3 2 1二、儿童感觉统合能力发展——触觉敏感及情绪稳定15.对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕。

5 4 3 2 116.害怕到新场合,常常不久就要求离开。

5 4 3 2 117.偏食、挑食、不吃青菜或软皮。

5 4 3 2 118.害羞不安,喜欢孤独,不爱和别人玩。

5 4 3 2 119.容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,喜欢恐怖镜头。

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感统测评表■家长表格编号:儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.•P目前情况★ B以往曾有过★ P+B从小至今继续出现所述情况•请与指导老师作客观勾选•儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题•题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化:1. 儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。

2. 儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。

3. 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。

4. 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。

5. 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。

6. 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。

7. 语音不清晰，组合句子或编组故事困难。

8. 看书眼睛会累，却可以长时间看电视。

9. 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）10. 喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。

11. 走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。

（二）脑神经生理抑制困难：BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP □□□□□BP□□口□口12. 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。

13. 偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。

14. 害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。

15. 看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。

16. 严重怕黑，至叩音处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。

17. 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。

18. 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。

19•喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。

BF□□口□口BF□□口□口BF□□口□口BF□□口□口BF□□口□口BP□□口□口BP□□口□口BP□□口□口20. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。

三）触觉防御过多及反应不足：21. 脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。

BP □□口□口22. 到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。

BP □□口□口23. 轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。

BP □□口□口24. 常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。

BP □□口□口25. 不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。

洗头或理发为最痛苦的事。

26. 成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。

27. 游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。

28. 到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。

29. 常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克。

30. 爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。

31. 对某些布料很敏感，不喜欢那类不料所做的衣服。

32. 对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。

33. 对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。

34. 顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。

四）发育期运用障碍：35. 三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。

36. 三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。

BP □□口□口37. 四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。

BP □□口□口38. 五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。

BP □□口□口39. 穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。

BP □□口□口40. 入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。

BP □□口□口41. 入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。

BP □□口□口42. 饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。

BP □□口□口43. 做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。

BP □□口□口44. 动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。

45. 常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。

五）视觉空间、形态： 46. 在年幼时，玩积木总比别人差。

BP □□口□口47. 外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。

BP □□口□口48. 蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外。

BP □□口□口49. 拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难。

BP □□口□口BP □□口□口BP □□口□口 BP □□口□口 BP □□口□口 BP □□口□口 BP □□口□口 BP □□口□BP □□口□口BP □□口□口 BP □□口□50. 混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。

BP□□口□口六）本体觉（重力不安症）51. 内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。

BP□□口□口52. 上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。

BP□□口□口53. 被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。

BP□□口□口54. 避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。

BP□□口□口55. 不喜欢把头脚倒置：如避免翻筋斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动。

BP□□口□口56. 对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。

BP□□口□口57. 对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。

BP□□口□口58. 上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免。

BP□□口□口59. 旋转时，很容易感到失去平衡。

车行进中，转弯太快也会吓坏自己。

BP□□口□口60. 不喜欢在凸起的地面上走，总会抱怨或心中感到太高。

七）工作压力情绪反应：61. 成绩暴落，神态恍惚，读书很容易分心，常有情绪行为问题。

62. 脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。

63. 对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫折感。

64. 对自己的形象感觉不良，认为自己很差劲，产生情绪和行为问题。

感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。

一、儿童发展核对表共 64 题，分有八个方面。

1. 第 1 题至 11 题是前庭平衡和大脑双侧分化部分； 2. 第 12 题至 20 题是脑神经生理抑制部分； 3. 第 21 题至 34 题是触觉防御部分；（脾气敏感） 4. 第 35 题至 45题是发育期运用障碍部分；（3岁以上） 5. 第 46 题至 50题是视觉空间和形态感觉失常部分； 6. 第 51 题至 60 题是重力不安症部分；7. 第 61 题至 62 题是心绪自我形象不良部分；（5岁以上）8. 第 63 题至 64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。

（5岁以上）儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。

二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。

具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。

参考 B/P 值作填写填写时，要求不漏选项。

学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（ 61-64 不填）。

1-8 项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。

解释B/P 含义：B:以往曾发生过；P :是目前的情况；B+P 时从小至今继续出现的情况。

BP □□口□口BP □□口□口 BP □□口□口 BP □□口□三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1. 常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。

2. 记分时按八个部分分别计1 —5分。

3. 每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。

将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。

（1）T分小于30分为重度失常；（2）T分30—40分为中度失常；（3）T分40—50分为轻度失常；（4）T分50+5分正常值。

感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。

儿童感觉统合测评结果表编号:。

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