感统训练评测结果表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名：性别：年龄：出生日期：填表人：与患儿关系：指导语：请根据您小孩最近一个月的实际情况，请在每一个问题的相对应的浮现情况打钩√。

“从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“往往如此[2]”、“总是如此[1]”。

(一)1、特殊爱玩旋转的凳椅或者游乐设施，而不会晕。

2、喜欢旋转或者绕圈子跑，而不晕不累3、虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重6、俯卧在地板和床上，头、颈、胸无法抬高7、爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧10、时常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言11、表面左撇子，其实摆布手都用，而且无固定使用哪只手12、分不清摆布方向，鞋子衣服往往穿反13、对目生地方的电梯或者楼梯，不敢坐或者动作缓慢14、组织力不佳，时常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境(二)15、对亲人特殊暴躁，强词夺理，到目生环境则胆怯16、胆怯到新场合，往往没多久便要求离开17、偏食、挑食，不吃青菜或者软皮18、害羞、不安、喜欢孤傲，不爱和别人玩19、容易粘妈妈或者固定某人，不喜欢目生环境，喜欢被搂抱20、看电视或者听故事，易受感动，大叫或者大笑，胆怯恐怖镜头21、严重怕黑，不喜欢在空屋子里呆着，处处要人陪22、早上赖床晚上睡不着。

上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家23、容易生小病，生病后便不想上学，往往没有原因就拒绝上学24、常吸吮手指或者咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲25 、换床睡不着，不能换被或者睡衣，出外常耽心睡眠问题26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦28、过分保护自己的东西，特别讨厌别人由后面接近他29、怕玩沙土，有洁癖倾向30、不喜欢直接视觉接触，必须用手来表达其需要从不这样555555555555555555555555555555很少这样444444444444444444444444444444偶有时候333333333333333333333333333333往往如此222222222222222222222222222222总是如此11111111111111111111111111111131、对危（wei）险和疼痛反应迟钝或者反应过于激烈32、听而不见，过分肃静，表情冷漠又无故嬉笑33、过度肃静或者坚持奇怪玩法34、喜欢咬人，并且时常咬固定的友伴，并无故碰坏东西35、内向、软弱、爱哭，又常会触摸繁殖器官(三)36、穿脱衣裤、扣扣子、拉拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙37、顽强、偏执、不合群、孤僻38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住39、语言不清，发音不佳，口水控制不住40、懒惰，行动慢，做事没有效率41、喜欢翻跟斗、打滚、爬高42、上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自已擦屁股43、上幼儿园 (中班) 仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或者荡秋千44、对小伤特殊敏感，依赖他人过度照料45、不善于玩积木、组合东西、排队、投球46、怕爬高，拒走平衡木47、到新的目生环境很容易迷失方向(四)48、看来有正常的智慧，但学习阅读或者做算术特殊艰难49、阅读常跳字，誊写常漏字、漏行、笔划常颠倒50、不专心、坐不住，上课常摆布看51、用蜡笔着色或者用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子52、看书容易眼酸，特殊胆怯数学53、认字能力虽好，殊不知其意义，而且无法组成较长的语句54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或者认出55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折(五)56、使用工具能力差，对劳作或者家事均做不好57、自己的桌子或者周围无法保持干净，收拾上很艰难58、对事情反应过强，无法操纵情绪，容易消极小计分数总分55555555555555555555555555554444444444444444444444444444333333333333333333333333333322222222222222222222222222221111111111111111111111111111感觉统合的基本能力是生来具有的。

感统训练评测结果表姓名：性别：年龄：编号：测评老师：总部专家年月日感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P + B从小至今继续出现所述情况●请与指导教师作客观勾选●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。

B□P□□□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。

B□P□□□□□□3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。

B□P□□□□□□4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。

B□P□□□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。

B□P□□□□□□6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。

B□P□□□□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。

B□P□□□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。

B□P□□□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。

B□P□□□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。

B□P□□□□□□11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。

B□P□□□□□□（二）脑神经生理抑制困难:12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。

B□P□□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。

儿童感觉统合能力发展评定量表结果分析与建议儿童感觉统合能力发展评定量表适用范围：适用于6～11岁的学龄儿童。

指导语：亲爱的家长同志：儿童的研究能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高研究成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，请您根据儿童最近一个月的表现认真填写。

根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。

题中若包括多项，只要有一项符合就算。

一、前庭功能1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

从很有常总不少这这样样候时常是如如此此行动、吃饭、敲鼓、画画时双手和谐不良，常忘了另外一边。

四肢举动笨拙，简单跌倒，拉他时仍显得笨重。

6俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。

7爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵告白语言。

表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定利用哪支手。

分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

对生疏地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。

组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

二、触觉防御15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

16害怕到新场合，常常不久便要求离开。

偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

518害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

519容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

5看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜520头。

21严峻怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

5早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又522不想回家。

23简单生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

524常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

525换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

526独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。

【感觉统合】感统失调评估表感觉统合失调简称为 SPD， SI dysfunction, 或者DSI.感统失调是用来定义和描述紊乱和功能障碍的症状。

我们通过视觉、声音、触觉、味道、气味、运动和平衡、身体位置和肌肉控制来接收和感知各种信号的输入。

信号的输入或者对这些信号的解释有困难就会对以下方面带来极坏的影响：与他人的互动日常生活能力社会和家庭关系行为情绪自尊学习这个自测表不可用作儿童感统障碍的绝对诊断标准。

而是作为你自己的一个工具和清单。

能够诊断的专业人员除了测试感觉统合失调的检查表外，还有自己的工具。

当你做完这个表格你可以能会说：啊，我地娃娃有这么多符合的性格特点和行为，他肯定是感统失调了。

这个只能说有可能，我们更希望你严肃对待，并且找专业人员进行评估。

将这个表格作为一种参考提供给专业人员，这样你可以更清楚地解释为什么你觉得你的孩子需要帮助。

也有可能你会说：没啥子呢，我娃娃只是有一些性格和行为符合，但是每个娃娃不都这样吗？这个也有可能，因为娃娃的行为习惯每天都在变化。

而我们需要关注的是孩子表现出的症状，他们对某个事情的困难程度，对他们有多大的影响，对他们的功能性有什么样的影响。

他们有可能在一种失调类型中有很多满足的地方，也有可能在在某一个失调类型中一个也没有，还可能每种都有一点。

这个表格将有助于目标的诊断和干预。

5个注意事项Carol StockKranowitz 在他的书中指出了关于使用该类自测表的5个注意事项：1.感觉障碍的儿童并不一定表现出每一个特征。

因此，前庭功能障碍的儿童可能有不平衡，但有良好的肌肉张力。

2.“有时孩子会出现功能障碍一天，但不是下一个。

例如，星期五，，有本体感觉问题的孩子可能会被人行道上的每一个障碍物绊倒，但在星期六的球赛中却能进球。

不一致是每个神经功能障碍的特征。

”3.孩子可能表现出特殊的功能障碍，但实际上这种基本功能没有障碍。

比如通常不能被触摸的孩子似乎看起来对触觉刺激很敏感，但其实有可能是情感上的问题导致的。

儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。

请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。

2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。

3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。

7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。

12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。

13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。

17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。

18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。

20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。

21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。

22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。

23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。

24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。

25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。

30、不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调儿童感觉统合的评定量表来源及简介在过去的30多年里，Ayres设计了一系列临床评定测验。

为了对儿童感觉统合进行研究，Ayres 对儿童感觉统合失调的每一亚型编制了检查表，由父母填写，再由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。

台湾的郑信雄教授（1985）根据中国文化背景，将在中国台湾地区一运动六年级学生进行了儿童感觉统合测试。

儿童感觉统合测试表明有较好的信度，北京医科厌学的王玉凤教授将此检查表在大陆地区进行了调查和修订。

儿童感觉统合发展检查表是Ayres儿童感觉统合失调综合症状检核表的综合。

量表由58个问题组成。

按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1—5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

儿童感觉统合量表又分成五项，每一项内容如下：1.大肌肉及平衡主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。

包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。

2.触觉过分防御及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。

包括“害羞，不安、喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易兴奋，大叫或大笑”等21题。

3.本体感不佳，身体协调不良主要涉及身体的本体及平衡协调能力。

包括“穿脱衣服、系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟斗，打滚及爬高”等12题。

4.学习发展能力不足或协调不良主要涉及由于儿童感觉统合不良所造成的学习能力不足。

儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。

（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。

2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。

（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。

3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。

例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。

（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。

4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。

包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。

可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。

5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。

（如在游乐设施上测试。

）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。

三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。

根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。

接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。

四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。

该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。