感觉统合测评表

感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。

（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。

2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。

6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。

8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。

9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。

12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。

13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

（二）15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。

16.顽固、偏执，不合群，孤僻。

17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。

19.懒惰，行动慢，做事没有效率。

20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。

21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。

22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。

24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球25.怕爬高，拒走平衡木26.到新的陌生环境很容易迷失方向。

（三）27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。

29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

儿童感觉统合发展检核表一、前庭觉方面。

1. 头部控制与平衡。

- 在婴儿时期（0 - 6个月），能够将头部保持在正中位置，且在被抱起或移动时头部不会过度晃动。

[是/否]- 6个月 - 1岁时，能较好地控制头部转动，坐立时头部稳定。

[是/否]- 1 - 2岁，走路时头部能保持平稳，不会频繁低头或仰头。

[是/否]2. 身体旋转与晃动适应。

- 3 - 4岁，能轻松地玩转圈游戏，旋转后不会立刻摔倒且能较快恢复平衡。

[是/否]- 4 - 5岁，乘坐旋转木马等游乐设施后，不会出现长时间的眩晕或恶心。

[是/否]- 5 - 6岁，在进行跳绳、翻滚等活动时，身体能协调地适应不同方向的晃动。

[是/否]3. 上下移动适应。

- 2 - 3岁，上下楼梯时动作较协调，不会频繁踩空或依赖扶手过度。

[是/否]- 3 - 4岁，能适应在小坡上行走、上下小型攀爬架。

[是/否]- 4 - 5岁，在乘坐电梯或上下较大幅度的楼梯时表现自然。

[是/否]二、本体觉方面。

1. 肌肉力量与控制。

- 1 - 2岁，能抓握住小物品，如小积木，且握力适中不会轻易掉落或过度用力捏碎。

[是/否]- 2 - 3岁，能自己用勺子吃饭，很少把食物弄得到处都是，手臂能较好地控制勺子的移动。

[是/否]- 3 - 4岁，在画画时能较好地控制画笔的力度，线条相对均匀。

[是/否]- 4 - 5岁，能够较轻松地进行单脚站立，持续一定时间（10 - 15秒左右）。

[是/否]- 5 - 6岁，能完成简单的俯卧撑动作（即使是不标准的，也能尝试用手臂撑起身体一部分重量）。

[是/否]2. 身体空间感知。

- 2 - 3岁，知道自己身体各部分的名称，能按照指令指出相应部位。

[是/否]- 3 - 4岁，在狭小空间内（如小帐篷里）能较好地调整身体姿势，不会频繁碰撞到周围。

[是/否]- 4 - 5岁，玩捉迷藏时，能较好地选择合适的隐藏位置，对自己身体能否容纳在某个空间有判断。

[是/否]- 5 - 6岁，在团队游戏（如接力赛）中，能准确地与他人保持合适的身体距离。

儿童感觉统合检核表一、前庭觉功能。

1. 好动不安。

- 经常跑来跑去，难以安静坐一段时间（如超过10分钟）。

[是/否]- 在座位上扭来扭去，不能保持端正坐姿。

[是/否]2. 平衡能力。

- 走直线时容易摇晃或偏离。

[是/否]- 单脚站立难以坚持10秒以上。

[是/否]3. 旋转后反应。

- 旋转几圈后，会有较长时间（超过1分钟）的头晕、站不稳。

[是/否] - 旋转后难以迅速调整身体姿态。

[是/否]二、触觉功能。

1. 触觉敏感。

- 不喜欢穿某些材质（如毛衣、牛仔布）的衣服，觉得不舒服。

[是/否] - 不喜欢被他人触碰，如牵手、拥抱等。

[是/否]- 对轻微的碰撞反应过度，容易哭闹。

[是/否]2. 触觉迟钝。

- 对于身上的脏污或小伤口常常没有及时察觉。

[是/否]- 对冷热的感知比较迟钝，比如不会及时增减衣物。

[是/否]三、本体觉功能。

1. 身体协调。

- 系扣子、系鞋带等精细动作比较困难。

[是/否]- 上下楼梯时动作不协调，容易摔倒。

[是/否]2. 力量控制。

- 在拿东西时，不是用力过猛就是力量太轻。

[是/否]- 写字时，用力不均匀，字迹深浅不一。

[是/否]四、视知觉功能。

1. 视觉追踪。

- 看移动的物体时，眼睛难以跟随物体平滑移动。

[是/否]- 在阅读时，容易跳行、漏字。

[是/否]2. 视觉辨别。

- 难以区分形状相似的图形（如正方形和长方形的细微差别）。

[是/否] - 对颜色相近的物体容易混淆。

[是/否]五、听知觉功能。

1. 听觉注意力。

- 在嘈杂环境中，很难专注于某一个声音。

[是/否]- 容易被周围的声音干扰，导致注意力分散。

[是/否]2. 听觉辨别。

- 难以分辨相似的语音，如“b”和“p”。

[是/否]- 对于不同的语调（如生气和高兴的语调）区分不敏感。

[是/否]。

儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。

（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。

2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。

（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。

3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。

例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。

（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。

4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。

包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。

可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。

5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。

（如在游乐设施上测试。

）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。

三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。

根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。

接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。

四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。

该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。

感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。

一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。

1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6.第51题至60题是重力不安症部分；7.第61题至62题是心绪自我形象不良部分；8.第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。

儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。

二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。

具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。

参考B/P值作填写填写时，要求不漏选项。

学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。

1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。

解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况。

三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1.常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。

2.记分时按八个部分分别计1—5分。

3.每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。

将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。

（1）T分小于30分为重度失常；（2）T分30—40分为中度失常；（3）T分40—50分为轻度失常；（4）T分50+5分正常值。

感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。

该表适用年龄3-12岁儿童，2—3岁幼儿可以参考应用。

以下三页不打印。

4、感统测评核对结果表（教师用）分值统计：每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”计4分；“总是”计5分：1）T分小于30分为重度失常；2）30-40分中度失常；3）40-45分轻度失常；4）50±5为正常值；感觉统合能力测评一、幼儿基础资料表（家长填写）建档日期：年月日儿童姓名：儿童性别：男□女□出生日期：年月日监护人姓名：关系：职业：联系电话：地址：（1）孕产期情况：孕期间，服用药物：是□否□被动吸烟：是□否□营养状况：正常□不良□分娩：□早产□足月□过产期□自然产□剖腹产□产钳□胎吸□窒息胎位：□头位□臀部□横位出生体重：_________斤父母生产时年龄：父亲______岁母亲______岁（2）生长发育史：□母乳□人工□混合□断乳时间个月会抬头个月会翻身个月会笑个月会喊妈妈个月会坐个月会爬个月会走个月会说话（3）健康史：健康状态□心脏病史□脑外伤史□其他疾病史（癫痫等）（4）生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他人养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他人养育方法：父亲：□宽□严□放任□普通□不定母亲：□宽□严□放任□普通□不定（5）养育者与儿童之间的情况：沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小（6）儿童在学习，情绪方面遇到的问题，以及家长需求：1.2.3.二、感统测评表（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没有很少偶尔常常总是1．幼儿特别爱玩旋转游戏，不觉晕。

□□□□□2．2．幼儿健康，有正常智商，但好动、注意力不集中。

□□□□□3．在看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。

□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、游戏时双手或双脚配合不良，常忘另一边。

□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调儿童感觉统合的评定量表来源及简介在过去的30多年里，Ayres设计了一系列临床评定测验。

为了对儿童感觉统合进行研究，Ayres 对儿童感觉统合失调的每一亚型编制了检查表，由父母填写，再由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。

台湾的郑信雄教授（1985）根据中国文化背景，将在中国台湾地区一运动六年级学生进行了儿童感觉统合测试。

儿童感觉统合测试表明有较好的信度，北京医科厌学的王玉凤教授将此检查表在大陆地区进行了调查和修订。

儿童感觉统合发展检查表是Ayres儿童感觉统合失调综合症状检核表的综合。

量表由58个问题组成。

按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1—5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

儿童感觉统合量表又分成五项，每一项内容如下：1.大肌肉及平衡主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。

包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。

2.触觉过分防御及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。

包括“害羞，不安、喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易兴奋，大叫或大笑”等21题。

3.本体感不佳，身体协调不良主要涉及身体的本体及平衡协调能力。

包括“穿脱衣服、系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟斗，打滚及爬高”等12题。

4.学习发展能力不足或协调不良主要涉及由于儿童感觉统合不良所造成的学习能力不足。

儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。

请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。

2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。

3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。

7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。

12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。

13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。

17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。

18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。

20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。

21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。

22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。

23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。

24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。

25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。

30、不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。

儿童感觉统合检核表(3-6岁学龄期)本量表适用于3--6岁的儿童，包含64个项目，每个项目分从不；很少；有时候；常常；总是5级评分；量表包含九个因子：Ⅰ、前庭平衡和大脑双侧分化情况Ⅱ、脑神经生理抑制困难Ⅲ、触觉防御Ⅳ、发育运用障碍Ⅴ、视觉空间和形态感觉情形Ⅵ、重力（地心引力、姿势）不安全症Ⅶ、学习和情绪状态Ⅷ、对压力挫折敏感、自我形象不良Ⅸ、感觉统合整体评估1 讨厌被触碰或抚摸，讨厌洗脸，洗头，理发，天热也穿长袖衣服2 讨厌穿毛料、麻料衣服和套头衣服，讨厌在草皮垫、沙滩、草地散步3 对他人不经意的碰撞情绪很大或攻击对方。

4 在排队或拥挤场合显得焦躁不安，刻意与他人保持较大距离。

5 洁癖，手或身体避免接触自认为脏乱的东西如：泥土、颜料等。

6 对疼痛反应很大。

7 意外碰伤甚至流血，自己不觉察。

8 偏食挑食，不吃青菜。

9 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

10 手喜欢东摸西摸，停不下来。

11 喜欢吃手、咬指甲。

12 喜欢主动做幅度很大的肢体碰撞，如撞墙、撞人、打架。

13 爱玩弄自己的生殖器。

1 不喜欢被举高，怕爬高、搭乘电梯。

2 不喜欢跷跷板、荡秋千、旋转木马、过山车，容易晕车。

3 喜欢攀爬、跳跃、从高处跃下，劝阻无效。

4 喜欢玩摇晃的运动，如：坐椅子爱摇晃、翘起脚凳等5 平衡感欠缺，跌倒时容易撞到头。

6 反复玩旋转的活动如自己绕圈跑、玩转椅、坐旋转木马、过山车等不觉得头晕。

7 怀孕期，母亲觉得胎动少。

8 婴儿期，很晚翻身，很晚才会走路。

9 流质食物要吃很久，不喜欢咀嚼。

10 玩接球，踢球等有困难。

1 腿无力，容易跌倒，碰撞到他人或桌椅、杯碟等。

2 动作缓慢，容易被绊倒。

3 学习脚踏车、爬梯子等活动不利落，动作拖沓缓慢。

4 双脚踏、单脚跳、跳远、跳高等做不好，身体沉重下坠。

5 有扁平足、脚内八字或外八字。

6 玩踢球、接球、跳绳等操作技巧活动时有困难。

7 坐姿不良，手支着头，头趴在桌上；站姿不良，垂头、驼背、凸肚。