消化内镜检查知情同意书

消化内镜检查知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号
一、诊断：
二、执行检查名称：□电子胃镜检查□电子结肠镜检查□活检□其他：
三、麻醉方式：□静脉全麻□咽部局麻
四、检查中和检查后可能出现的医疗意外及并发症：
1．麻醉意外：麻醉药物反应、过敏，严重者可致休克，危及生命；
2．检查中有发生全身心脑血管意外之可能：如晕厥、心律失常（包括心动过速、心动过缓，甚至心脏骤停）、脑出血等，可危及生命；
3．喉头痉挛，导致呼吸困难；
4．颞下颌关节脱位；
5．检查中、检查后创面出血或消化道出血，食管静脉曲张破裂；
6．因肿瘤或炎症致食管、胃肠道穿孔，引起食管旁脓肿、纵隔炎症、纵隔气肿、胸腔积液、气腹、腹膜炎等；
7．感染：包括咽部感染或脓肿，肺部感染；纵隔炎；
8．肠系膜撕裂；
9．术中损伤神经、血管及邻近器官；
10．过度呕吐，发生食管贲门粘膜撕裂、误吸窒息的可能；
ll.所取活检组织未取到病理组织，不排除误诊、漏诊可能；
12.检查失败可能；
13．其他不可预料的并发症。

告知医师年月日
基于上述情况，我（填同意或不同意）实施该项检查。

忠者或家属签名：与患者关系：
年月日。

成都市锦江区人民医院上消化道内镜检查知情同意书姓名性别年龄病室床号病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为__________ ___，根据病情诊治的需要，有必要进行电子胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。

2、消化道出血患者而血压未平衡者。

3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。

4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。

（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如果严重心律紊乱、心肌梗塞急性期，重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平稳等患者。

2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者；3、严重精神失常不合作的精神病患者。

4、口腔溃疡急性炎症患者。

5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。

6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。

7、烈性传染病患者。

胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此突出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现以下并发症和风险，但不仅限于：（1）过敏反应、过敏性休克（2）咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎（3）食道贲门撕裂伤（4）食管胃肠穿孔（5）出血（6）原有食道胃静脉曲张，诱发大出血（7）各种严重心律失常（8）急性心肌梗死（9）脑血管病意外（10）下颌关节脱臼（11）潜在疾病诱发加重甚至死亡（12）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、心肺肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取及各种积极应对措施。

胃镜检查同意书本同意书由患者完整阅读并签署，目的是确保患者在接受胃镜检查前理解和同意相关的风险和程序。

1. 胃镜检查的目的和过程胃镜检查是一种常见的医疗检查方法，旨在检查患者的消化系统问题。

该检查通过插入一根柔软的管状器械（胃镜）进入口腔，然后沿食道、胃管道到达胃部，医生将通过胃镜观察患者的内脏器官，以诊断可能的病变。

此外，医生可能会采取组织样本进行进一步检查。

2. 风险与并发症胃镜检查通常是安全的，但仍存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于：- 出血：穿刺黏膜可能导致出血，可能需要进一步处理。

- 感染：由于插入管道，存在感染风险，但这种情况非常罕见。

- 穿孔：非常罕见，但在极少数情况下，可能发生内脏穿孔，需要进一步治疗。

3. 同意和授权我已经充分理解上述风险和并发症，愿意接受胃镜检查。

我同意医生和相关医护人员执行必要的操作，并按照他们的专业判断执行任何可能的治疗。

同时，我理解结果可能会用于医学研究或教育目的，但我的个人信息将得到保密。

4. 法律责任医生和医疗团队将尽最大努力保护我的安全和隐私，但对于由于胃镜检查引起的任何意外损伤或并发症，我不会追究医生或医疗机构的法律责任。

5. 拒绝和撤销同意我理解我有权选择拒绝接受胃镜检查，并随时撤销我的同意。

我将在撤销同意后，立即与医疗团队沟通，并遵守在撤销同意后提供的医疗建议。

6. 请求进一步解释我已经阅读并理解了上述内容，并有机会提出任何问题。

我同意胃镜检查，并愿意在接受前进一步解释和讨论。

患者签名: ___________________ 日期: ___________________。

消化内镜治疗/手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前诊断考虑为，医师还告知我除了经消化内镜治疗外，我还可以选择其他介入或开放性手术治疗，根据病情诊治的需要，医师建议我于年月日在麻醉下行以下消化内镜治疗/微创手术：□食管扩张术；□食管支架安置/取出术；□经内镜食管瘘封堵术；□经内镜胃肠置管术；□内镜下异物取出术；□内镜下息肉切除术；□内镜下经皮胃造瘘术（PEG）；□内镜下粘膜切除术（EMR）；□内镜粘膜下剥离术（ESD）；□内镜粘膜下肿瘤挖除术（ESE）；□经口内镜下肌切开术（POEM）；□内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）□其他：建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受治疗的决定。

医师告诉我本次检查潜在风险和对策有：医师告知我如下消化内镜治疗/微创手术中可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解该治疗技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)心、肺、脑血管意外导致呼吸、心跳骤停；2)出血、穿孔、感染及休克；3)扩张后再狭窄、扩张后出血、穿孔、感染及纵隔炎；4)支架移位，支架安置中及取出后大出血、穿孔，支架安置后阻塞，持续性胸痛；5)造瘘管漏、造瘘管滑脱、造瘘口周围感染及脓肿形成、造瘘中胃肠出血；6)异物取出中消化道粘膜损伤、继发感染；7)麻醉意外；8)因意外情况或病人特殊情况或其他原因不能完成治疗或不能一次性完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；9)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；10)部分患者治疗前因诊断需要而加做超声内镜检查；11)少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无需电切治疗或病变已自行脱落而无需治疗；12)部分病例病变切除后，由于之前病理诊断明确无需再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查；13)胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水/电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；14)如患者有心脏起搏器需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能造成影响；15)其他尚未预计到的风险。

胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并签署同意书。

1. 胃肠镜检查是一种借助胃肠镜来观察和诊断胃肠道病变的医疗检查方法。

通过该检查可以发现胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤等问题。

在检查过程中，医生会将一根柔软的胃肠镜插入您的口腔并进入胃肠道，使用镜头观察病变，并可能进行取样以进行进一步检查。

2. 胃肠镜检查可能会引起不适和轻微疼痛。

在检查过程中，您可能会感觉到喉咙紧缩、呕吐感、腹部胀气或痉挛等不适症状。

这些反应通常在检查结束后会逐渐消失。

对于过于敏感或光反应度高的患者，还可能出现心动过缓或过速、低血压和呼吸困难等症状。

3. 胃肠镜检查具有一定风险，尽管非常罕见。

可能的并发症包括但不限于：胃肠道穿孔、出血、感染、呼吸困难、心律失常等。

严重并发症可能需要住院治疗或手术干预。

4. 检查前的准备非常重要。

您需要在检查前进行一系列准备，包括禁食、清洁肠道等。

请按照医生的指示正确配合，以确保检查结果的准确性。

5. 您有权知情，并有权要求医生解答您对检查内容、目的、方法、风险和可能的并发症等方面的疑问。

如果您对检查的任何方面有疑虑或担忧，请随时向医生提问，并在完全理解和同意的情况下签署本知情同意书。

6. 您有权选择是否接受胃肠镜检查。

如果您不同意或存在疑虑，请及时向医生告知，医生会为您提供其他适合的检查方法或治疗方案。

我已经阅读并理解上述内容，并同意接受胃肠镜检查。

我已经向医生提出了我所关心的问题，并已得到满意的回答。

我知晓胃肠镜检查的风险和可能的并发症，并愿意承担由此带来的风险。

患者签名：____________________日期：____________________。

胃镜检查知情同意书模板我可以为您提供一个简单的胃镜检查知情同意书模板作为参考：尊敬的患者：您好！在您接受胃镜检查之前，为了保障您的知情权和健康权益，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解和同意后签署。

一、胃镜检查的目的和意义胃镜检查是一种重要的诊断手段，通过该检查可以观察胃部内部情况，发现和诊断胃部病变，如溃疡、肿瘤等。

检查过程中，医生会在患者口腔中放置一根细长的镜头，通过导管将其引入食道、胃等消化道，观察有无异常情况。

二、检查的风险和并发症胃镜检查是一项安全的检查方法，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于：咽喉疼痛、恶心呕吐、胃肠道穿孔、感染等。

这些并发症的发生率非常低，但存在一定的风险。

三、检查的注意事项和准备工作在接受胃镜检查前，您需要遵循医生的指导进行准备工作，包括空腹、禁食、禁水等。

如果有特殊情况或者对某些药物过敏，请及时告知医生。

四、检查结果解读和随访事宜检查结果将由专业医生进行解读，并会及时告知您。

根据检查结果，医生可能会推荐进一步的检查或治疗方案，您需按照医生的要求进行后续管理和随访。

五、自愿参与和知情同意您参与胃镜检查是完全自愿的，并且已经充分了解检查的目的、风险、注意事项等内容。

您对检查结果的解读和随访事宜也已经有所了解。

如果您在签署本知情同意书之后，发现任何不适或是对检查有任何疑虑，请及时与医生沟通，您有权选择继续或中断检查。

请您在仔细阅读并理解以上内容后，在下方签署，以表示您已同意接受胃镜检查，并保证您是提供真实、有效的信息。

患者姓名：身份证号码：签字日期：请注意，这是一份简单的知情同意书模板，实际使用时还需要根据实际情况进行修改和完善。

在签署之前，请确保您已充分了解并同意所有内容。

如有任何疑问，请随时向医生提问。

消化系统超声内镜诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前诊断考虑为，医师还告知我除了内镜超声介入诊断和治疗，我还可以选择其他影像学检查或开放性手术治疗，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行内镜超声介入（□诊断□治疗）。

医师告诉我本次检查潜在风险和对策有：医师告知我如下超声内镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此检查或治疗可能发生的风险和医师的对策：该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。

在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)过敏反应、过敏性休克（造影剂或麻醉药等）；2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎；3)食管贲门撕裂；4)消化道穿孔；5)上消化道出血（特别是合并食管胃静脉曲张、凝血功能异常的情况下）；6)各种严重心律失常、急性心肌梗死；7)迷走神经兴奋综合征；8)急性脑血管病；9)猝死；10)胆系感染；11)内镜超声介入诊疗术后胰腺炎；12)食管、胃、十二指肠及胆胰管损伤；13)十二指肠穿孔，特别是伴发腹膜炎时需要中转开腹手术；14)由于消化道其他邻近器官的解剖变异或疾病程度本身而导致操作不成功；15)在进行穿刺时，可能发生气胸、出血、窒息或死亡；穿刺后可能出现出血，但大多数能自行止血；严重时，需要手术止血或行脏器部分切除、全部切除。

如果出现呕血、黑便，必须立即到医院复诊检查；16)上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用，在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡；17)目前尚未预计到的风险。

XXXXXXXX中医医院消化内科内镜检查(治疗)知情同意书（讨论稿）姓名性别年龄床号住院号/门诊号根据患者目前病情，需进行检查（治疗），本医师已针对患者病情，向患者说明检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。

因系本人愿意目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝应承担的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。

系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分内镜检查（治疗）不良后果及医疗风险告知内容内镜下检查（治疗）是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。

在实施上述医疗措施的过程中或治疗后可能出现下列并发症和风险：1、麻醉意外（麻醉药物过敏、呼吸心跳骤停、误吸等）；2、局部损伤：胃镜检查时发生下颌关节脱位，咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂；3、心脑血管意外发生:极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4、出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要手术止血等治疗手段；5、穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗；6、因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7、术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；8、胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；10、。

胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。

2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。

3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。

且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。

4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。

5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。

6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。

出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。

我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。

患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。

患者：家属/监护人：。

消化内镜诊疗前知情告知与签字制度消化内镜诊疗属“微创”检查，术者应充分尊重患者对病情的知情权，诊疗前应对检查或治疗的目的、手术方法、可能达到的效果及风险等向患者及家属充分说明，以取得他们的理解与配合，并签署同意书。

1．诊断内镜（1）告知内容①告知患者内镜检查的目的。

②询问患者有否麻醉药物过敏史，结合体检情况，告知患者内镜检查可能产生的并发症，如：麻醉意外、心脑血管意外、出血、消化道穿孔、并发感染等。

③一旦发生并发症，医师将采取的措施。

（2）知情同意书举例2．内镜治疗知情同意书基本内容（1）经治医师已向我和（或）家属告知了病情。

（2）我和（或）家属已清楚知道内镜治疗的必要性、治疗的方案；可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等，我和（或）家属同意诊断及治疗方案。

经皮内镜下胃、空肠造口术1经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是无须外科手术及全身麻醉的胃造口术。

在患者难以承受剖腹手术的情况下，采用PEG重建消化道营养通道，具有重要的临床意义。

该方法操作简便易行、安全快捷，并发症少，已成为胃造口管饲营养的首选方法。

胃肠功能正常，但由于各种原因造成经口进食困难，需要长期营养支持者。

1．各种神经系统疾病导致长期丧失吞咽功能（如脑干炎症、变性、肿瘤所致的咽肌麻痹，脑血管意外，外伤，肿瘤或颅脑手术后意识不清）不能经口或鼻饲营养者，各种肌病所致的吞咽困难（如重症肌无力、系统性硬化病）以及完全不能进食的神经性厌食者。

2．全身性疾病致严重营养不良，需要营养支持，但不能耐受手术造口者。

3．口腔、颜面、咽、喉大手术，需要较长时间营养支持者。

4．外伤或肿瘤造成进食困难者。

5．食管穿孔、食管气管瘘或各种良、恶性肿瘤所致食管梗阻者。

6．严重的胆外瘘，须将胆汁引回胃肠道以助消化者。

1．内镜通过困难的咽部、食管及贲门狭窄。

2．严重而无法纠正的出、凝血机制障碍者。

南京中医药大学附属徐州中医院消化内科内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除, □粘膜下层膜剥离术治疗。

消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。

为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。

消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。

手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。

在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。

2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。

3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。