电子纤维支气管镜检查知情同意书

新疆生产建设兵团医院
纤维支气管镜检查及治疗知情同意书
姓名：性别：性年龄：岁科室：床号：床
住院号/门诊号：ID号：
诊断：
拟定检查、治疗：
纤维支气管镜检查及治疗
麻醉方式：局麻
纤维支气管镜是呼吸系统疾病诊断治疗及判断预后的重要手段之一，因患者治疗需要行纤维支气管镜检查吸痰，以做对症治疗，但此检查可能有以下并发症出现：
1．麻醉药物过敏所出现的意外。

2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。

3．呼吸道及肺部感染，发热、胸痛、咳嗽、咳痰、喉头痉挛水肿甚至可能窒息，支气管镜痉挛哮喘样改变。

4．纵膈气肿、气胸。

5．心律失常，心跳骤停，呼吸停止等。

6．其他目前医学无法解释的并发症。

您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询。

在您充分理解以后，你可自主决定是否接受检查、治疗。

请在本文上写明意见并签名。

患者选择意见：
患者（代理人）签名：医师签名：
与患者关系：
2013年4月13日2013年4月13日BYY-038 本文书经签名后生效，存病历。

(完整版)纤维支气管镜检查知情同意文件纤维支气管镜检查知情同意文件 (完整版)本文件是为了确保患者充分了解并同意接受纤维支气管镜检查所需的手续。

在接受纤维支气管镜检查之前，请仔细阅读以下内容，并在明确理解后签署同意文件。

1. 纤维支气管镜检查的说明纤维支气管镜检查是一种内窥镜检查技术，用于检测支气管和肺部的疾病。

在该检查中，医生将一根柔软而细长的纤维支气管镜插入您的喉咙和气管，以达到支气管的目的地。

通过镜头可以观察支气管的状况，并在需要的情况下进行组织样本的获取和其他必要的治疗。

2. 检查的风险和并发症纤维支气管镜检查是一种相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和并发症。

可能出现的风险和并发症包括但不限于以下情况：- 喉咙和气管不适，如恶心、呕吐、咳嗽和喉咙疼痛等；- 支气管痉挛和气道堵塞，导致呼吸困难；- 出血或感染；- 心血管事件，如心悸、心脏骤停等；- 高血压或低血压等；- 其他少见但严重的并发症。

请注意，以上风险和并发症是潜在的，但并不代表一定会发生。

医生将尽力减少这些风险，并对您的病情和健康进行全面评估。

3. 进行纤维支气管镜检查的必要性在决定进行纤维支气管镜检查之前，您的医生已经根据您的症状和现有的病史等综合因素进行了评估。

检查的目的是为了准确诊断您的病情或者排除其他可能的疾病，以便制定正确的治疗方案。

请注意，纤维支气管镜检查是一种非常便捷的方法，可以提供准确的结果，但它并不能解决所有问题。

在某些情况下，可能需要进一步的检查或其他治疗方式。

4. 知情同意我已经清楚阅读并理解了上述关于纤维支气管镜检查的说明、风险和并发症、检查的必要性等内容。

我已提出了我拥有的疑问，并且已经得到了满意的解答。

我在明确理解的前提下，愿意接受纤维支气管镜检查。

患者姓名：____________________签字：____________________日期：____________________。

纤维支气管镜检查术操作规范纤维支气管镜（简称纤支镜）检查是胸科重要的诊断和治疗技术，已经广泛运用. 【适应证】1．诊断方面(1）不明原因的痰中带血或咯血。

(2)不明原因的肺不张、阻塞性肺炎。

（3)反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎。

(4）不明原因的干咳或局限性哮鸣音。

(5）不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹。

(6）胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影，肺门及纵隔淋巴结肿大。

（7）原因不明的胸腔积液.(8)痰中查到癌细胞,胸部影像学阴性.（9）肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗(BAL）分离鉴定病原菌。

（10）诊断不清的肺部弥漫性病变。

（11)须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴结活检检查者。

（12)怀疑气管—食管瘘者。

(13）观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。

（14）选择性支气管、肺泡造影。

（15）肺癌必要的分期辅助检查。

（16)气管切开或气管插管置导管后怀疑气管狭窄(17）气道内肉芽组织增生、气管支气管软化.（18）胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂。

2．治疗方面(1）取除气管支气管内异物。

（2）对少量出血患者可试行局部止血。

（3)帮助建立人工气道。

（4）治疗支气管内肿瘤。

(5）治疗支气管内良性狭窄。

（6）放置气道内支架。

(7）去除气管支气管内异常分泌物（痰栓、脓栓、血块等）.（8）对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物.(9）对支气管扩张重度感染或肺化脓症脓腔的灌洗治疗。

【禁忌证】1．大量咯血，通常应在咯血停止后2周后进行。

2．严重心、肺功能障碍。

3．严重心律失常.4．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍.5．严重的上腔静脉阻塞综合征.6、新近发生心肌梗死，或有不稳定型心绞痛或心电图有明显心肌缺血7．已诊断主动脉瘤,有破裂危险者。

【操作方法】1、纤支镜消毒用2％的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。

2．术前检查(1）详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。

诊疗操作知情同意书
（纤支镜下吸痰）
这是一份关于纤支镜下吸痰的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。

1 目前诊断(Current Diagnosis）：[ ]
2 诊疗操作目的(Purposes）：
[ ] 明确病因，完善诊断；[ ] 确定治疗方案，判定预后；[ ] 对症治疗，缓解病情；[ ] 其他
3 主要意外、风险及并发症(Major Accidents, Risk and Complications)：
(1)心跳呼吸骤停甚至死亡；
(2)局部损伤出血、引起返流、误吸、喉头水肿、气管壁塌陷、窒息；
(3)喉头、声带损伤，出现喉痉挛、窒息；
(4)痰堵，窒息；
(5)气胸；
(6)病情反复，再发脑出血，需再次气管插管或切开；
(7)其它未能预见的意外及并发症；
4 防范措施(Precautions)：
1）严格按照诊疗操作规范执行；
2）加强监测，仔细操作，及时处理。

3）其他：
5 可替代的方案(Alternatives)[ ] 有[ ] [ ] 不确定 [ ] 无
操作人员：谈话医师签名：[ ] 年月日时分我的医师已经告知我将要进行的治疗方式必要性、步骤、成功率、治疗及治疗后可能发生的风险和并发症、不实施该医疗措施的风险，操作中或操作后可能发生疼痛，及产生疼痛后的治疗措施，我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外和并发症，并选择本治疗(而非替代方案中的治疗方案)。

患者签名： [ ] 年月日时
分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。

被授权人/代理人签名：[ ] 与患者的关系：年月日时分。

纤维支气管镜检查的注意事项（推荐5篇）第一篇：纤维支气管镜检查的注意事项1：术前注意事项（1）患者应了解检查目的、操作过程及其有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。

（2）详细了解病史和体格检查，评估胸片，肝功能及出凝血时间，血小板等检查结果，对心、肺功能不佳者必要时做心电图和学起分析。

（3）术前4小时禁食禁饮，术前半小时皮下注射阿托品1mg；年老体弱、病重者或肺功能不全者，给予吸氧。

（4）用物准备：纤维支气管镜，活检钳、细胞刷、冷光源等附件，吸引器，注射器，药物（1%麻黄碱、2%利多卡因、阿托品、肾上腺素、生理盐水），氧气，必要时准备简易呼吸皮囊、心电监护仪等抢救设备。

2：术后注意事项（1）术后禁食2小时，以防误吸。

2小时后，进温凉流质或半流质饮食。

（2）鼓励病人轻咳出痰液及血液；术后半小时内减少说话，使声带得以充分休息，如有声嘶或咽喉部疼痛，可给雾化吸入。

（3）密切观察病人有无发热、胸痛；有无呼吸道出血，若为痰中带血丝，一般不需特殊处理，如出血较多，应及时通知医生，并配合处理。

注意有无胸闷、气急等情况，少数病人可并发气胸（对钳检的病人应特别注意）。

（4）及时留取痰液标本送检；必要时按医嘱应用抗生素，防治呼吸道感染。

第二篇：纤维支气管镜检查术纤维支气管镜检查术主讲人时间参加人员纤维支气管镜检查是利用光学纤维内镜对支气管管腔进行的检查。

纤维支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管或气管切开套管插入段、亚段支气管，甚至更细的支气管，可在直视下行活检或刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞物，并可作支气管肺泡灌洗，行细胞学或液体成分的分析。

另外，利用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔的良性肿瘤等。

纤维支气管镜检查成为支气管、肺和胸腔疾病诊断及治疗不可缺少的手段。

适应症1）原因不明的咯血，需明确病因及出血部位，或需局部止血治疗者；2）胸部X线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞，刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人 3）用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或异物；4）原因不明的声音嘶哑、喉返神经麻痹或隔神经麻痹、上腔静脉阻塞 5）行支气管肺泡灌洗及用药等治疗 6）引导气管导管，进行经鼻气管插管； 7）痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性；8）肺部感染需经防污染毛刷或BAL分离鉴定病原菌；9）诊断不清的肺部弥漫性病变；10）需做BAL和TBLB检查者；11）怀疑气管食管瘘者；12）观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤；13）选择性支气管造影；14）肺癌的分期；15）气管切开或气管插管留置导管后怀疑气管狭窄；16）气道内肉芽组织增生、气管支气管软骨软化禁忌症1）麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者；2）肺功能严重损害，重度低氧血症，不能耐受检查者；3）严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭者；4）严重心功能不全、高血压和心律失常者；5）颅内压升高者；6）有主动脉瘤破裂危险者；7）出凝血机制障碍，血小板〈 75,000/mm3；8）哮喘发作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高热者；操作前准备1）病人准备向病人及家属说明检查目的、操作过程及目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。

上海中大肿瘤医院电子气管镜/纤维支气管镜诊断及治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：1、拟行支气管镜操作内容2、操作适应症3、患者是否存在气管镜操作禁忌症4、气管镜操作可能发生的并发症及意外向家属说明：（1）术中可能发生的意外：1）麻醉意外；2）喉部器官痉挛、窒息；3）大咯血、出血；4）气胸；5）低氧血症；6）呼吸、心搏骤停；7）纵隔气肿；8）高血压危象及脑血管意外；9）过敏性休克；10）食管、气道损伤；11）难以预料的意外。

（2）术后并发症：1）咯血；2）发热、感染；3）气胸；4）咽痛；5）操作未成功；6）纵隔气肿；7）其他难以预料的并发症。

我们将以高难度的责任心，认真执行气管镜操作规程，做好抢救物品的准备及气管镜操作过程中的检测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生检查意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

5、拒绝支气管镜操作可能发生的后果我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

医师签字：时间：年月日患者及受托代理人意见：医师向我解释过我的病情及所将要接受的气管镜操作，并已就气管镜操作的医疗风险（详见上文所有气管镜操作的风险及并发症）向我进行了详细说明。

我了解气管镜操作可能出现的风险。

效果及预后等情况，并知道由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，进行期间可能发生医疗意外及存在医师不可预见的危险情况：医师向我解释气管镜操作的适应症以及禁忌症，我知道我有权拒绝或放弃气管镜操作，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、气管镜操作内容及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细地咨询，并得到了满意的答复。

患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证患者/受托人签字：时间：年月日备注：如果患者或受托人拒绝签字，请医师在此栏中说明。

(完整版)纤维支气管镜检查告知同意书纤维支气管镜检查告知同意书
我已被告知我需要进行纤维支气管镜检查，并我理解并同意以下内容：
目的
纤维支气管镜检查是一种医学诊断工具，用于检查和评估呼吸道疾病的病情。

过程
纤维支气管镜检查是通过将一根细长的器械插入喉咙和气管，进而到达支气管和肺部。

医生会使用纤维支气管镜来观察和拍摄病变区域的图像，并采集病变组织（如果需要）进行进一步的分析。

麻醉
纤维支气管镜检查过程中，通常使用局部麻醉剂来减轻不适。

鼻腔或喉咙部位会被麻醉喷雾或者局部注射麻醉剂，以提供舒适的检查体验。

风险和并发症
纤维支气管镜检查通常是安全的，但仍存在以下风险和并发症：- 喉咙或食管刺激或伤害
- 短暂性喉咙痛或咳嗽
- 少量鼻出血或咽后出血
独立决策
我理解并同意上述内容，并确认此决定是基于我的个人独立决策，没有受到他人或医生的强制干预。

请在下方签署以确认您的同意：
签名：__________________
日期：__________________
请在签署之前咨询您的医生，以了解更多关于纤维支气管镜检
查的信息，包括与您个人情况相关的风险和并发症。