心理健康基本情况登记表

学生心理健康状况登记表学生心理健康状况登记表班级：________ 班主任：________ 班长：________本班学生心理动向在填写《学生心理健康状况登记表》时，班主任老师应注意保密原则。同时，需要关注以下几个方面：1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件

心理健康档案登记表填表说明：1．本表将要了解有关个人的兴趣、生活态度等问题，每个人都会有不同的看法，并没有好坏，对错之分，请你不要有任何顾虑。2．心理健康档案，心理老师承诺绝对保密，未经本人同意，不会公开透露有关信息。请你一定如实填写。表一：基本情况姓名性别出生日期班级是否单亲表二：了解你自己

X X学院心理健康状况登记表院、系：年月日

心理健康状况排查问题学生登记表5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；8. 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；10. 危机：由于身边同学出现个体危机状

东陈小学学生心理健康状况登记表照片姓名性别出生年月民族班级家庭地址家庭成员状况父亲：母亲：兄妹：父母的管教方式父亲：责罚训斥说教放任民主引导其他________ 母亲：责罚训斥说教放任民主引导其他________家庭经济状况很差较差中等较好很好（）家族精神病史近亲当中，有无精神方面的疾病吗？（）学习情况A、很差B、较差C、一般D、较好E、很好（）行为习惯A、

学生心理健康状况登记表备注:1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况,并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系.3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学.《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。二、“本班学生心理动向

心理健康状况问题登记表格个人信息- 姓名：_________________- 年龄：_________________- 性别：_________________- 联系方式：_________________- 住址：_________________心理健康状况问题登记请回答以下问题，选择适用的选项或提供相关信息。1. 你是否感觉经常处于紧张、焦虑或压

患者心理健康状况调查登记表调查目的本调查旨在了解患者的心理健康状况，以便提供有针对性的医疗和支持。请您真实填写以下信息，帮助我们更好地了解您的心理健康需求。个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身高：- 体重：心理健康状况调查1. 您最近是否感到焦虑或紧张？- 是/否2. 您是否经历过长期的压力或心理负担？- 是/否3. 您是否有睡眠问题（如失眠、噩梦等

心理健康状况排查问题学生登记表附: 学生心理问题参照类型1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；5. 适应：严重

心理健康状况排查问题学生登记表样表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII心理健康状况排查问题学生登记表注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。填表人：主管领导签字：填表日期：年月日附: 学生心理问题参照类型1.

学生心理健康状况登记表备注：1．各学院主管心理健康工作的辅导员于每单月15日前填写本学院同学前一阶段的心理健康状况，并上交心理咨询中心章玉祉老师处。2．若同学中出现心理上的紧急情况，辅导员需直接跟心理咨询中心老师联系。联系电话：.3．填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。

学生心理健康登记表学号：照片姓名性别出生年月家庭出身系别班级初中毕业时间地点应届往届本校宿舍血型家庭住址电话家庭状况A 父亲：年龄（）健在（）职业：学历：B 母亲：年龄（）健在（）职业：学历：C 继父母有（）养父母有（）D 兄（）人弟（）人姐（）人妹（）人E 是（）否（）双胞胎既往病史难产儿，早产儿，中毒，高烧，肺炎，肝炎，结核，脑膜炎，头部外伤，其他身体现

心理健康个案记录表

心理健康个案记录表

心理健康状况排查问题学生登记表12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

心理健康状况排查问题学生登记表7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；8. 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾

太原工业学院学生心理健康状况登记表系（部）______ 班级_______ 填表时间_______ 近期学生心理状况概述姓名性别班级联系电话关注原因排查出的主要问题目前状况采取的措施辅导员咨询人紧急联系人及联系方式心理健康发展委员签字：心理辅导员签字：系（部）分管学生工作副书记签字：注： 1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开

.整理范本

X X学院心理健康状况登记表院、系：年月日